《2023 AHAACCACCPASPCNLAPCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》解讀

《2023AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》解讀慢性冠狀動(dòng)脈疾病是指因心臟流入或流出血流不足所引起的慢性心臟或血管疾病，發(fā)病率與死亡率居高不下，導(dǎo)致巨大的個(gè)人、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān)。2023年7月美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國心臟病學(xué)AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者管理指南》,該指南提供了一種以循證為基礎(chǔ)和以患者為中心的方法綜合管理慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者，內(nèi)容涉及慢性冠狀動(dòng)脈疾病的流行病學(xué)，以及對(duì)患者的評(píng)估、診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層、治療、特殊人群管理，患者隨訪和相關(guān)注意事項(xiàng)等建議，強(qiáng)調(diào)了健康飲食、規(guī)律體育鍛煉和遠(yuǎn)離煙草對(duì)心血管健康的重要性，并且更新了鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑等藥物的相關(guān)治療推薦，為臨床工作提供了最新的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。本文對(duì)該指南的管理策略進(jìn)行要點(diǎn)解讀，旨在為國內(nèi)相關(guān)指南的制訂與更新提供依據(jù)，不斷規(guī)范與完善慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者的?？圃\療照護(hù)，以期為臨床實(shí)踐提供循證指導(dǎo)，改善慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者01概述2023CCD指南將CCD定義為可能有或無典型冠狀動(dòng)脈疾病體征和癥狀的呈現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)CCD患者的人群是異質(zhì)性的，包括因急性冠脈綜合征或冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)后等所有急性心血管事件病情穩(wěn)定后出院的患者、有左心室收縮功能障礙和已知/疑似冠心病或被認(rèn)為是缺血性心肌病的患者、無論影像學(xué)檢查是否為陽性的有穩(wěn)定型心絞痛癥狀的患者(或缺血性疾病等癥狀，如呼吸困難、上肢用力后疼痛)、有心絞痛癥狀和冠狀動(dòng)脈痙攣或微血管心絞痛證據(jù)的患者，以及經(jīng)負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)結(jié)果診斷為CCD的患者和臨床醫(yī)生診斷為冠狀動(dòng)脈疾2023CCD指南對(duì)該定義的闡述主要突出體現(xiàn)穩(wěn)定和CCD的特點(diǎn)，反映了冠狀動(dòng)脈疾病患者從急性到慢性的連續(xù)過程，適用于門診環(huán)境中。同時(shí)有益于指導(dǎo)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的整體性認(rèn)知，以及制訂綜合化診治思路和臨床實(shí)踐，提供更優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療服務(wù)。02管理原則2023CCD指南聲明當(dāng)前CCD患者的管理應(yīng)遵循三方面原則：第一：基于CCD患者群體是異質(zhì)性的，未來心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在該患者群體中并不統(tǒng)一，臨床醫(yī)生在制訂治療決策時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮患者未來心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；第二：應(yīng)將緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量視為治療重要目標(biāo)；即在多種情境下并經(jīng)共同決策后，臨床醫(yī)生可能會(huì)優(yōu)先推薦能夠改善癥狀但不一定改善心血管臨床結(jié)局的治療方案；第三：通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)CCD患者進(jìn)行管理，初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與心臟多學(xué)科專家之間建立有效合作，即CCD患者管理(如生活方式、藥物治療、癥狀管理和初步檢查)可以由初級(jí)保健臨床醫(yī)生有效執(zhí)行，建議中國分級(jí)診療制度下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生對(duì)我國CCD患者進(jìn)行有效管理，旨在實(shí)現(xiàn)我國分級(jí)診療"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治"的目標(biāo)。03治療建議2023CCD指南強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、以患者為中心的管理模式，考慮健康的社會(huì)決定因素(SDOH)以及相關(guān)成本，同時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、檢測(cè)和治療納入共同決策。目前CCD治療的最終目標(biāo)是延長生存期和改善生活質(zhì)量，因此臨床治療應(yīng)聚焦于減少心源性死亡、非致死性缺血事件、動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，以及在考慮CCD的癥狀和功能限制時(shí)，同時(shí)考慮到患者的偏好，潛在的手術(shù)/藥物并發(fā)癥及醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本。因此為了優(yōu)化每位患者的治療，需要考慮多重因素(圖1)。營養(yǎng)專業(yè)知識(shí)營養(yǎng)專業(yè)知識(shí)共享決策租獲患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的健康教育專業(yè)知識(shí)運(yùn)動(dòng)生理專業(yè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì).學(xué)因素治療家庭及社區(qū)環(huán)境癥狀和生臨床照護(hù)團(tuán)隊(duì)健康素養(yǎng)患者圖1CCD患者就診時(shí)，臨床醫(yī)生需要考慮的領(lǐng)域第一，需對(duì)CCD患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，包括缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和潛在治療方案的并發(fā)癥。CCD不僅是一種異質(zhì)性疾病，更是一種連續(xù)的疾病譜，建議我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生提升對(duì)CCD患者的重視與評(píng)估。第二，仔細(xì)評(píng)估CCD的癥狀、功能限制和生活質(zhì)量至關(guān)重要。建議我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生評(píng)估CCD患者臨床癥狀的同時(shí)更應(yīng)重視CCD患者的臨床預(yù)后與生活質(zhì)量。第三，必須考慮健康的SDOH。SDOH,即獲得保健、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和社會(huì)背景是持續(xù)的健康差距和衛(wèi)生不平等的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。SDOH影響CCD管理的所有階段，包括二級(jí)預(yù)防、治療、獲得照護(hù)、患者隨訪和自我管理。臨床醫(yī)生應(yīng)確保心血管照護(hù)中的健康公平性，通過SDOH視角觀察每個(gè)患者，對(duì)CCD患者進(jìn)行SDOH常規(guī)評(píng)估，即心理健康評(píng)估、心理社會(huì)壓力、健康素養(yǎng)、社會(huì)文化影響(語言、宗教信仰、身體形象)、經(jīng)濟(jì)壓力、交通、保險(xiǎn)狀況、食品安全、社區(qū)或環(huán)境暴露以及定期體育活動(dòng)的可行選擇和社會(huì)支持?；谝汛_定的障礙或需求制訂綜合照護(hù)計(jì)劃，告知患者或家屬以患者為中心的治療決策和生活方式改變建議。建議我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生應(yīng)該考慮患者的個(gè)體情況，包括他們所處的環(huán)境和社會(huì)支持，方能實(shí)現(xiàn)合理的診療和等風(fēng)險(xiǎn)因素以及藥物依從性的持續(xù)個(gè)體化教育，以提高患者認(rèn)知，促進(jìn)行為改變。建議我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通與交流，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)積極參與到CCD管理中，并要求CCD患者知曉疾病及相關(guān)治療方式，從而提升治療依從性。最后，一種基于團(tuán)隊(duì)的方法可以幫助患者和臨床醫(yī)生更好地駕馭以上全過程。即一種以患者為中心、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的方法，側(cè)重于共享決策，這對(duì)于監(jiān)測(cè)和管理患者在整個(gè)病程中的CCD癥狀至關(guān)重要。該方法可以有效地應(yīng)用于CCD管理和照護(hù)的所有方面。照護(hù)團(tuán)隊(duì)、患者和任何照護(hù)人員之間的持續(xù)溝通對(duì)于優(yōu)化結(jié)果和滿足患者的需求是必不可少的，即患者和照護(hù)者與照護(hù)團(tuán)隊(duì)以及照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員之間相互聯(lián)系(圖2)。此外，共享決策是一種協(xié)作決策過程，包括對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、益處、治療和檢測(cè)選擇以及臨床醫(yī)生確定患者的價(jià)值觀和目標(biāo)的教育；尤其是當(dāng)最佳診斷或治療策略證據(jù)不明確或進(jìn)行重大風(fēng)險(xiǎn)或獲益權(quán)衡時(shí)共享決策有助于最大化地使患者參與醫(yī)療決策，增加患者對(duì)其醫(yī)療照護(hù)的知識(shí)，并使治療決策與患者的偏好保持一致。在我國提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，不能忽視患者的社會(huì)屬性，而應(yīng)更多地考慮患者的期望和偏好，以患者需求為重心，提高患者在醫(yī)療決策中的地位，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)患之間良好的配合，優(yōu)化臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生藥劑師護(hù)理人員社會(huì)工作者治療師患者(和照護(hù)者)心臟康復(fù)心理學(xué)家營養(yǎng)師圖2基于相互關(guān)聯(lián)和溝通的團(tuán)隊(duì)合作方法04生活方式建議4.1健康的飲食習(xí)慣在CCD患者中，健康的飲食選擇改善了對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素的管理，并且可以針對(duì)導(dǎo)致急性心血管疾病事件的病理生理機(jī)制。面向各種人群的研究均支持?jǐn)z入更多的全谷物和纖維，減少飽和脂肪、鈉、精制碳水化合物和含糖飲料的攝入(圖3)。相比之下，非處方營養(yǎng)或膳食補(bǔ)充劑并沒有足夠的證據(jù)支持其用于減少CCD患者發(fā)生急性心血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此鑒于對(duì)減少心血管事件缺乏益處，不建議CCD患者使用非處方藥或膳食熱址的20%,如橄殘法) 熱量的10%,如三文魚)·飽和斷防(<6%每日熱量)·聒食的(1500-2300米飯)4.2戒煙吸煙是導(dǎo)致心血管疾病和心血管事件的主要原因，香煙煙霧損害血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，并且促進(jìn)血栓形成。在每次就診時(shí)均應(yīng)評(píng)估CCD患者的煙草使用情況，建議吸煙的CCD患者戒煙，同時(shí)指南推薦采用行為干預(yù)療法聯(lián)合尼古丁替代療法，幫助經(jīng)常吸煙的CCD患者戒煙。對(duì)于經(jīng)常吸煙的CCD患者，可在咨詢醫(yī)療專業(yè)人員后考慮短期使用電子煙進(jìn)行戒煙。然而使用電子煙戒煙可能會(huì)帶來對(duì)電子煙產(chǎn)生長期依賴的風(fēng)險(xiǎn)。因此盡管與尼古丁替代療法相比，電子煙增加了成功戒煙的可能性，但由于缺乏長期安全性數(shù)據(jù)和持續(xù)使用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，臨床實(shí)踐中并不建議將電子煙作為戒煙的一線療法。4.3運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)無禁忌證的CCD患者養(yǎng)成規(guī)律性體育活動(dòng)的習(xí)慣，包括減少靜坐時(shí)間、增加有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。將個(gè)人從靜止型生活方式的習(xí)慣轉(zhuǎn)變?yōu)橹辽佥^低強(qiáng)度的體育活動(dòng)，可以改善新陳代謝和心血管健康。對(duì)于沒有禁忌證的CCD患者，2023CCD指南建議采用運(yùn)動(dòng)方案，包括≥150min/周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或≥75min/周的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，以提高功能能力和生活質(zhì)量，降低住院率和死亡率；建議進(jìn)行≥2d/周的阻力(力量)訓(xùn)練，以改善肌肉力量、功能能力和心血管危險(xiǎn)因素控制；建議進(jìn)行低強(qiáng)度身體活動(dòng)(如散步等)來減少久坐時(shí)間，以改善功能能力和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。然而嚴(yán)重危及生命和不穩(wěn)定的患者應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)，禁忌證包括不穩(wěn)定型心絞痛、其他高危心血管疾病(如重度心律失常、失代償性心力衰竭、活動(dòng)性血栓栓塞性疾病)、其他不穩(wěn)定或危及生命的非心血管疾病，如活動(dòng)性感染、不可控制的糖尿病、終末期癌癥或不穩(wěn)定的心理問題。此外，心臟康復(fù)是一種全面的、基于團(tuán)隊(duì)和證據(jù)的方法，為心血管疾病患者提供已知有益的生活方式、行為和醫(yī)學(xué)治療。2023CCD指南建議符合條件的CCD患者均應(yīng)進(jìn)行心臟康復(fù)，可顯著改善心血管預(yù)后。目前，我國在基層轉(zhuǎn)診機(jī)制和臨床路徑方面均面臨著缺乏CCD患者心臟康復(fù)連續(xù)性服務(wù)的問題，未來仍需進(jìn)一步完善。05藥物建議指南更新強(qiáng)調(diào)，既往臨床治療2型糖尿病的SGLT2i和GLP-1RA藥物通過不同的途徑均有助于CCD患者(無論是否伴有2型糖尿病)減輕體質(zhì)量、改善血糖控制、減緩腎臟疾病進(jìn)展、降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)特定的CCD患者(包括非糖尿病患者)使用SGLT2i和GLP-1RA來改善預(yù)后。然而，臨床實(shí)踐中對(duì)該建議的應(yīng)用推廣緩慢，強(qiáng)調(diào)心血管專家在CCD和2型糖尿病患者的管理中應(yīng)發(fā)揮更大的跨學(xué)科合作作用。β受體阻滯劑是一類具有心血管保護(hù)效應(yīng)的藥物，能夠降低心率和心肌收縮力。2023CCD指南提出CCD患者使用β受體阻滯劑的最新建議，即過去1年未發(fā)生心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%或其他β受體阻滯劑治療適應(yīng)證(心絞痛、未控制的高血壓或心律失常)的CCD患者，不建議長期使用β受體阻滯劑來改善預(yù)后；推薦鈣通道阻滯劑(CCB)或β受體阻滯劑作為抗心絞痛的一線藥物治療。CCD患者包括既往有或無心肌梗死、左室收劑治療的適應(yīng)證時(shí)，無論是心血管專家或是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生均應(yīng)考慮到區(qū)別所在，綜合考慮患者病情。β受體阻滯劑治療仍可因其抗心絞痛特性、抗高血壓特性及其對(duì)節(jié)律紊亂疾病患者的負(fù)性變時(shí)效應(yīng)(即使心率和興奮經(jīng)房室交界傳導(dǎo)的速度減慢)等影響，從而忽視與其他疾病之間具有重疊效應(yīng)和密切相關(guān)性，建議對(duì)患者的癥狀和共病情況進(jìn)行全面篩選和評(píng)估。5.3降脂新藥他汀類藥物依然是CCD患者降脂的一線療法。2023CCD指南建議考慮使用新藥治療膽固醇水平居高不降或不耐受他汀類藥物的CCD患者，并提出幾種輔助療法如依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑、英克司蘭鈉注射液是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的主要原因，也是脂質(zhì)管理的靶點(diǎn)，無論臨床實(shí)踐中如何應(yīng)用降脂方案，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生應(yīng)明確脂質(zhì)監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估個(gè)體對(duì)降脂治療的反應(yīng)以及監(jiān)測(cè)長期治療的依從性和持久性均是必不可少的。5.4抗血小板藥物抗血小板藥物有助于預(yù)防心臟病發(fā)作、卒中、胸痛或其他心血管疾病患者發(fā)生凝血，部分患者的治療方案中可能包含兩種抗血小板藥物，被稱之為雙聯(lián)抗血小板治療。2023CCD指南建議，在出血風(fēng)險(xiǎn)較高且缺血風(fēng)險(xiǎn)低的患者中，短期進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療安全、有效。此外CCD作為一種具有動(dòng)態(tài)演變特點(diǎn)的疾病，其抗栓治療策略應(yīng)根據(jù)不同階段和不同風(fēng)險(xiǎn)人群的具體情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，而非一成不變，我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)對(duì)CCD患者開展動(dòng)態(tài)化管理。06隨訪建議生活質(zhì)量是CCD患者管理中的重要考慮因素，2023CCD指南建議，臨床醫(yī)生應(yīng)在每年的隨訪中對(duì)CCD患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并助力其改善生活質(zhì)量。第一，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括與CCD患者心臟健康相關(guān)的所有醫(yī)療和社會(huì)因素，即評(píng)估新發(fā)或惡化的癥狀、功能狀態(tài)的改變或生活質(zhì)量的下降，同時(shí)評(píng)估建議的生活方式和醫(yī)療干預(yù)措施是否依從和適宜，包括體力活動(dòng)、營養(yǎng)、體質(zhì)量管理、減壓、戒煙、免疫接種狀況、血壓和血糖控制，以及抗心絞痛、抗血栓和降脂治療；第二，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者一起對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)分析，通過對(duì)患者進(jìn)行癥狀管理和治療選擇方面的教育，促進(jìn)患者積極參與治療決策；第三，確?；颊咦裱钚碌娘嬍?、身體活動(dòng)以及其他生活方式建議，并確?；颊呓邮苓m當(dāng)?shù)闹委?，持續(xù)監(jiān)測(cè)與治療有關(guān)的疾病并發(fā)癥或不良反應(yīng)。此外，對(duì)于接受指南指導(dǎo)治療、癥狀或功能狀態(tài)未發(fā)生任何變化的患者而言，目前并不建議常規(guī)使用冠狀動(dòng)脈CTA或負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合或不聯(lián)合影像學(xué)檢查對(duì)其進(jìn)行常規(guī)隨訪