醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)書合集

醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)書(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號(hào)*表示空白。敬重的領(lǐng)導(dǎo)：我是（）的一名退休職工，名叫，于*年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。退休后，我常感到身體不適，于*年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是由于油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍舊沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅****年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，由于廠里的狀況也特別困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特別狀況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢肯定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。昂揚(yáng)的費(fèi)用的確讓我難以承受。我信任，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人懇求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮！********機(jī)械廠退休職工：**********年**月**日醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)書(第二篇)合同標(biāo)題：醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)書正文：甲方：（申請(qǐng)人姓名）乙方：（報(bào)銷單位/保險(xiǎn)公司名稱）鑒于甲方在工作/生活中因疾病所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)與乙方協(xié)商一致，甲方特此向乙方提出醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)。雙方本著公平、公正、互相尊重的原則，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方基本信息甲方姓名：___________________性別：_______________________年齡：_______________________身份證號(hào)碼：_________________聯(lián)系電話：___________________郵寄地址：___________________二、疾病診斷及醫(yī)療情況甲方所患疾病：_________________就診醫(yī)院：___________________就診科室：___________________住院時(shí)間（如適用）：_________診斷時(shí)間：___________________主治醫(yī)師/科室：______________病歷及相關(guān)醫(yī)療資料：________________________三、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)1.藥品費(fèi)用：藥品名稱：___________________藥品用量：___________________藥品單價(jià)：___________________藥品總費(fèi)用：_________________（附上藥品發(fā)票或處方復(fù)印件）2.檢查費(fèi)用：檢查項(xiàng)目名稱：________________檢查費(fèi)用：___________________（附上檢查費(fèi)用發(fā)票或相關(guān)費(fèi)用憑證復(fù)印件）3.治療費(fèi)用：治療項(xiàng)目名稱：________________治療費(fèi)用：___________________（附上治療費(fèi)用發(fā)票或相關(guān)費(fèi)用憑證復(fù)印件）4.其他費(fèi)用：其他費(fèi)用項(xiàng)目名稱：____________其他費(fèi)用金額：________________（附上其他費(fèi)用相關(guān)發(fā)票或費(fèi)用憑證復(fù)印件）四、報(bào)銷金額及方式根據(jù)甲方的醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)，乙方同意按照約定的方式進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷金額為：_________________（具體報(bào)銷金額數(shù)字及大寫）。五、申請(qǐng)備注甲方對(duì)以上費(fèi)用及報(bào)銷方式無異議，并保證所提供的信息真實(shí)有效。六、簽字甲方簽字：____________________日期：__________________乙方簽字：____________________日期：__________________摘要：甲方與乙方協(xié)商一致，甲方向乙方提交醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)。甲方提供相關(guān)疾病診斷、治療信息以及醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)，并請(qǐng)求乙方