生命體征的評估及護理

2018.5.14第八章生命體征的評估與護理第二節(jié)脈搏的評估、測量及護理第四節(jié)血壓的評估及護理第一節(jié)體溫的評估及護理第三節(jié)呼吸的評估及護理復(fù)習題第八節(jié)生命體征的評估及護理第五節(jié)體溫單的使用一、正常體溫及生理變化1.體溫的概念體溫T：是機體新陳代謝和骨骼肌運動過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。

第一節(jié)體溫的評估及護理2.正常體溫不同部位體溫的正常值部位正常范圍平均溫度腋溫36.0～37.0℃36.5℃口溫36.3～37.2℃37.0℃肛溫36.5～37.7℃37.5℃3.體溫的生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運動、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動，但其變化范圍很小，一般不超過0.5~l.0℃。

1.

晝夜變化2.

年齡差異3.

性別差異4.

其他因素新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響，兒童略高于成人，老年人略低于成人清晨2—6時體溫最低，下午2—8時體溫最高女性月經(jīng)期和妊娠早期，由孕酮影響，體溫可升高；排卵時最低，與孕激素有關(guān)環(huán)境因素、運動因素、情緒因素、睡眠因素6

二、異常體溫的評估及護埋（一）體溫過高（發(fā)熱）個體的體溫升高至其正常體溫范圍以上。（2）發(fā)熱程度的判斷(以口腔溫度為例)

低熱：37.3～38℃中度熱：38.1～39℃高熱：39.0～41℃超高熱：41℃以上

72、發(fā)熱過程體溫上升期特點：產(chǎn)熱大于散熱臨床表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼白、無汗、寒戰(zhàn)方式：驟升、漸升見于：驟升~肺炎、瘧疾漸升~傷寒

82、發(fā)熱過程高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時間：病情和治療效果臨床表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量減少、頭痛頭暈甚至驚厥昏迷92、發(fā)熱過程退熱期

特點：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度下降退熱方式：驟降和漸降

10（3）常見熱型

臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。常見熱型如下:

11稽留熱特點：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃常見病急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎12弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍超過1℃以上最低T仍高于正常常見?。簲⊙Y風濕熱化膿性感染13間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)間歇期不穩(wěn)定常見病：瘧疾14不規(guī)則熱特點：發(fā)熱無一定規(guī)律持續(xù)時間不定常見?。毫鞲心[瘤15

4.高熱病人的護理措施

（1）病情觀察

(2）保暖（3）降低體溫（4）補充營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡（5）口腔護理（6）皮膚護理（7）臥床休息（8）心理護理（9）健康教育應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食。162.體溫過低若體溫低于35℃以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等17

3.體溫過低的護理措施（1）觀察病情：生命體征，加強體溫監(jiān)測（2）保暖措施：提高室溫24~26。C、局部保暖（3）隨時做好搶救準備工作（4）心理護理

三、體溫的測量方法1、體溫計的種類

1.玻璃體溫計

2.電子體溫計

3.感應(yīng)膠片4.紅外線測溫儀

2、體溫計的清潔與消毒1．常用的消毒液

1%過氧乙酸、70%酒精、1%消毒靈、20%碘伏2.清潔與消毒

為了防止交叉感染，用后的體溫計應(yīng)進行消毒處理。

（1）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，30min后清水沖凈，放入另一消毒液浸泡30min后取出，用冷開水沖洗，拭干后用手或離心機將汞柱甩至35℃以下，放清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂。

（2）肛表消毒法：使用后先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨進行消毒。

3、體溫計的檢測法

a.為保證測量準確，使用中的體溫計(包括新使用的體溫計)應(yīng)定期進行準確性檢測。

b.檢測時，先將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再同時放入已測好的40℃以下的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2℃以上或玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用?！緶蕚洹?/p>

1.護士準備

2.病人準備了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前20～30min無劇烈運動、進食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。

3.環(huán)境準備必要時拉上窗簾或用屏風遮擋。

4．用物準備（二）、體溫測量方法

表5-2體溫測量技術(shù)

操作步驟操作說明準備用物·

測量前準備用物，清點體溫計，水銀柱甩至35℃以下核對解釋·核對病人床號、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項，取得病人合作，根據(jù)病情選擇合適的測量方法選擇體位

·口溫、腋溫取舒適體位；肛溫取側(cè)臥位、俯臥位或屈膝仰臥位口溫測量法放置口表

·將口表水銀端斜放于舌下熱窩處（舌系帶兩側(cè)的舌下熱窩）,此處靠近舌動脈，是口腔中溫度最高的部位正確測量

·囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計，用鼻呼吸

·測量3min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·擦凈體溫計，正確讀數(shù)

·告知測量結(jié)果，感謝病人合作·將測量結(jié)果繪制在體溫單上

·為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位

·將體溫計浸泡于盛有消毒液的容器中

操作步驟操作說明腋溫測量法放置腋表

·擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測量

·指導(dǎo)病人夾緊體溫計，緊貼皮膚，屈臂過胸

·測量l0min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·同口溫測量法整理消毒

·同口溫測量法肛溫測量法放置肛表

·病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部正確測量

·用20%肥皂液或油劑潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，護士注意固定肛表

·測量3min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·為病人擦凈肛門，其余同口溫測量法整理消毒

·先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測量法表5-2體溫測量技術(shù)法（續(xù)）【注意事項】

1.

測量體溫前，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。甩體溫計時要用腕力，還要遠離其他物品；消毒時不可用超過40℃的熱水。2.

精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫;

進食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測量。3.

腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。

【注意事項】4.

腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。

5.

如病人不慎咬破體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進汞的排出。6.

傳染病人應(yīng)用專用體溫計，并單獨進行清潔、消毒，以防交叉感染。

一、正常脈搏及生理變化

1.

概念脈搏P就是指隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，在淺表動脈上可觸到的搏動。

2.范圍正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min。脈搏節(jié)律均勻，間隔時間相等，搏動力量均勻，富有彈性。

第二節(jié)脈搏的評估及護理脈率脈律強弱3.生理性變化

1．年齡

2．性別

3．活動、情緒

4.藥物、飲食

二、異常脈搏的評估及護理

1．脈率異常（1）速脈：安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。（發(fā)熱、甲亢、大出血、心衰）（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。（顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退）

2．節(jié)律異常

（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，又稱期前收縮，過早搏動。（多見心臟病和洋地黃中毒病人）

（2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或兩個正常博動后出現(xiàn)一次過早搏動。

（3）絀脈：在單位時間內(nèi)脈率少于心率，聽診心率快慢不一，強弱不等、完全不規(guī)則，又稱脈搏短絀。（常見于心房纖顫）

3．強弱異常

（1）洪脈：當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強大有力。（多見高熱、甲亢、主動脈關(guān)閉不全）

（2）絲脈：當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏搏動細弱無力，捫之如細絲。（常見大出血、休克、全身衰竭、主動脈狹窄）

三、脈搏測量技術(shù)

【準備】

1．護士準備

2．病人準備病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前20～30min無劇烈運動、情緒激動等影響脈搏的因素。

3．用物準備

4．環(huán)境準備表5-4脈搏測量技術(shù)

核對解釋·核對病人床號、姓名。向病人解釋測量目的、配合方法及注意事項，取得病人合作選擇部位·根據(jù)病人情況選擇合適的測量部位

·病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于護士測量正確測量·護士以示指、中指、無名指的指端放在橈動脈搏動處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動為宜

·測量30s，將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測lmin。如觸摸不清可用聽診器測心率絀脈測量·應(yīng)由2名護士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計數(shù)lmin*****脈搏短絀的測量記錄數(shù)值·方式：次/min，如70次/min；絀脈：心率/脈率如100/70次/min·將脈搏測得的數(shù)值繪制在體溫單上操作步驟操作說明【注意事項】

1.

診脈前病人處于安靜狀態(tài)，如有劇烈運動或情緒激動等，應(yīng)休息20min再測。

2.

不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人的脈搏相混淆。

3.

為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準確性。

第三節(jié)呼吸的評估及護理（一）正常呼吸

1.概念呼吸R指機體在新陳代謝過程中，不斷的從外界攝取氧氣，排除二氧化碳的過程，即機體與環(huán)境之間的氣體交換過程。

2.正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律均勻，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1:4～1:5。3.生理性變化年齡、性別、運動、情緒

二、異常呼吸的觀察及護理(一)異常呼吸的評估

1．頻率異常

（1）呼吸增快：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/min，又稱為呼吸過速。（高熱、缺氧、貧血、心功能不全）

（2）呼吸減慢：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/min，又稱為呼吸過緩。（顱腦疾病、安眠藥中毒）

3．節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫停(約5～30s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，見于呼吸中樞衰竭的病人（腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒）。

39（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，較潮式呼吸嚴重，多在臨終前出現(xiàn)，見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

2．深淺度異常

（1）（深度呼吸）酸中毒深大呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒病人。（2）（表淺性呼吸）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。多見瀕死病人。

4．呼吸聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多因聲帶附近有異物，使空氣進入發(fā)生困難所致，多見喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等情況。

（2）鼾聲呼吸：由氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積，使呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲。多見深昏迷、腦出血等。

425．呼吸困難

呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常，病人自感空氣不足、呼吸費力、胸悶煩躁，不能平臥、口唇指甲發(fā)紺、鼻翼扇動。43呼吸困難分類種類特點原因常見病吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難、吸氣時間延長、三凹征上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進入氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難呼氣費力、吸氣時間延長下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難吸氣和呼吸均感費力，呼吸淺快廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能肺部感染、大量胸腔積液、氣胸胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙（腹上角）

（二）異常呼吸的護理措施

1.心理護理

2.改善環(huán)境3.調(diào)整體位

4.保持呼吸道通暢

5.健康教育有效咳嗽扣背體位引流吸痰吸氧

三、呼吸測量技術(shù)【準備】

1.護士準備

2.病人準備測量前20～30min無劇烈運動、情緒激動等影響呼吸的因素。

3.用物準備必要時備棉花。

4．環(huán)境準備【注意事項】

1．測呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準確性。2．幼兒宜先測量呼吸后測量體溫，再測其他生命體征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。3.

呼吸不規(guī)則者及嬰兒應(yīng)測1分鐘。4．測量呼吸的同時應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音、味道等，以準確評估病人的整體呼吸狀況。第四節(jié)血壓的評估及護理一、正常血壓及生理變化（一）血壓的概念血壓BP：血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力，一般指動脈壓。收縮壓：心臟收縮時血液射入主動脈，動脈管壁所受的最大的壓力。舒張壓：心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈管壁所受的最低的壓力。脈壓=收縮壓-舒張壓（二）正常血壓以肱動脈血壓為標準，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～139mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～89mmHg（8.0～12.0kPa）脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa）（二）生理性變化正常人的血壓經(jīng)常在小范圍內(nèi)波動，保持著相對的恒定。但可因各種因素的影響而有所改變，并且以收縮壓的改變?yōu)橹鳌?/p>

1.年齡與性別2.晝夜和睡眠3.環(huán)境溫度4.部位5.其他

血壓隨年齡增加而增加，兒童血壓較成人低，新生兒血壓最低。一般傍晚的血壓高于清晨的血壓。右上肢血壓高于左上肢10~20mmHg，下肢高于上肢20~40mmHg。51二、異常血壓的觀察（一）異常血壓

1.高血壓

指正常狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。常見于動脈硬化、腎病、顱內(nèi)壓增高等等。

2.低血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg。常見于休克、心肌梗死。

3.脈壓異常

（1）脈壓增大：主動脈關(guān)閉不全、動脈硬化、甲亢。

（2）脈壓減?。盒陌e液、主動脈瓣狹窄。52異常血壓的護理措施1、心理護理2、解釋安慰3、臥床休息4、健康教育

三、血壓的測量方法（一）血壓計的種類常用的血壓計主要有汞柱式血壓計、表式血壓計（彈簧式）和電子血壓計三種。（二）血壓計的構(gòu)造血壓計主要由三個部分組成。

l．輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門。2．袖帶3．測壓計【準備】1．護士準備

2．病人準備測量前15～30min無運動、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。3．用物準備血壓計、聽診器、記錄本及筆。如為汞柱式應(yīng)檢查血壓計玻璃管有無裂損，水銀有無漏出，輸氣球與橡膠管有無漏氣。4．環(huán)境準備血壓的測量方法血壓測量技術(shù)操作步驟操作說明核對解釋·核對病人床號、姓名。解釋目的、配合方法及注意事項，取得病人合作◆上肢肱動脈測量法選擇體位·病人取坐位或仰臥位，被測肢體應(yīng)和心臟處于同一水平(坐位平第四肋、臥位平腋中線)·卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必要時脫袖以免袖口過緊，影響血壓準確性

·放妥血壓計，開啟水銀槽纏繞袖帶·驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，將袖帶橡膠管向下正對肘窩，平整地纏于上臂中部，使袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜加壓注氣·先觸摸肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，關(guān)閉氣門，均勻充氣至肱動脈搏動音消失再升高20～30mmHg·充氣不可過快過猛，以免水銀溢出

緩慢放氣·緩慢放氣(每秒4mmHg的速度)，注意肱動脈搏動聲音和水銀柱刻度變化，視線應(yīng)與汞柱所指刻度保持同一高度判斷測值·當聽到第一聲搏動音時水銀柱所指刻度為

收縮壓；當搏動聲突然減弱或消失，此時水銀柱所指刻度為舒張壓血壓測量技術(shù)整理歸位·測量后排盡袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計盒蓋右傾45o，使水銀全部回流槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，平穩(wěn)放置

·協(xié)助病人取舒適體位，正確解釋測量結(jié)果，感謝病人配合記錄測值·以分數(shù)式表示，收縮壓/舒張壓mmHg；如變音與消失音之間有差異時，兩個讀數(shù)都應(yīng)記錄，記錄方法為：收縮壓/變音/消失音mmHg表5-6血壓測量技術(shù)【注意事項】1.測量前，檢查血壓計的汞柱玻璃管有無裂隙，汞柱是否在