成人機械通氣患者俯臥位通氣護理

2023年護理團體標準解讀成人機械通氣患者俯臥位通氣護理某某某醫(yī)院待用名參考文獻護理質(zhì)量管理（NursingQualityManagement）1.成守珍，成人重癥患者俯臥位機械通氣護理專家共識［J］中華護理雜志2020年11月第5卷2.陳秋婷,鐘美容，黎景徽等.俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理的研究進展［J］.護士進修雜志,2022,37(23):2124-2127.001:10.16821/ki.hsjx,2022.23.0033.彭操，陳秀文,任華等.俯臥位通氣患者壓力性損傷預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.中華護理教育,2021,18(10):935-9414.劉玲，急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程中華內(nèi)科雜志2020年10月第59卷第10期567實施要點評估俯臥位期間護理8并發(fā)癥預(yù)防123規(guī)范性引用文件范圍術(shù)語和定義縮略語4基本要求范圍1.規(guī)定了成人機械通氣患者俯臥位的基本要求、評估、實施要點、俯臥位期間護理及并發(fā)癥預(yù)防措施。2.適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。

引用文件1.下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。2.WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。

術(shù)語和定義-俯臥位俯臥位：一種俯臥于床上的體位姿勢俯臥位通氣(pronepositionventilation,PPV)作為一種特殊的通氣方式，是肺復(fù)張技術(shù)之一。俯臥位通氣是一種重要的肺保護通氣策略，它通過俯臥體位改變膈肌的運動方式和位置，從而促進氣體交換，改善氧合，是目前臨床上治療頑固性低氧血癥最常用的方法俯臥位通氣可降低急性呼吸窘迫綜合征患者近40%的死亡率術(shù)語和定義-機械通氣機械通氣：自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法縮略語ECMO體外膜氧合BPS行為疼痛量表SAS鎮(zhèn)靜-躁動評分CRRT持續(xù)腎替代治療CPOT重癥監(jiān)護疼痛觀察量表RASS鎮(zhèn)靜-躁動評分基本要求基本

要求123每次實施俯臥位操作時，均應(yīng)有醫(yī)生在場應(yīng)遵醫(yī)囑對機械通氣患者實施俯臥位技術(shù)應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品4護理有呼吸道傳染性疾病的患者時，隔離要求和操作者的自我防護應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定評估應(yīng)評估患者的生命體征、血氧飽和度等。應(yīng)評估機械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報警限設(shè)置等參數(shù)。應(yīng)使用風(fēng)險評估量表評估壓力性損傷的風(fēng)險，高風(fēng)險部位應(yīng)使用減壓工具或器械進行保護。應(yīng)評估患者的管路種類及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。應(yīng)使用RASS或SAS表評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評分-3—-4分或SAS評分2分。應(yīng)使用CPOT或BPS評估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評分0分或BPS評分3分。應(yīng)保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25?30cmH2O。應(yīng)充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機純氧通氣2min。操作前-物品準備操作前-患者準備操作前-患者準備實施應(yīng)由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責(zé)參見附錄A，操作流程參見附錄B。若患者正在接受CRRT、ECMO等治療，宜增加操作者1?2名。宜選擇最重要管路的對側(cè)作為翻身方向。應(yīng)去除患者前胸位置的電極片，宜保留有創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測。翻身過程中，應(yīng)實時監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓。翻身過程中，應(yīng)由1號位操作者發(fā)號施令，指揮整個翻身過程。將患者置于平臥位，左右雙側(cè)同時夾心式卷曲翻身單并固定患者。將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。在背部對應(yīng)位置貼電極片進行持續(xù)心電監(jiān)護。應(yīng)確定人工氣道固定通暢，并保持有效通氣。應(yīng)開放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。體位擺放參見附錄C。實施-操作準備前實施實施-流程圖實施-流程圖實施-流程圖俯臥位期間的護理應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人工氣道，密切觀察人工氣道通暢情況。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1h觀察并記錄患者意識、瞳孔、呼吸機參數(shù)。應(yīng)使用RASS或SAS評分量表監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評分為-3?-4分或SAS評分為2分。應(yīng)使用CPOT或BPS評分量表監(jiān)測患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT評分為0分或BPS評分為3分。宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜坡臥位，床頭抬高10°?30°。應(yīng)避免眼球受壓，眼瞼應(yīng)保持閉合。血氣的監(jiān)測：判斷通氣的效果加強體位引流排痰：可用排痰儀并發(fā)癥的預(yù)防非計劃拔管A反流誤吸B壓力性損傷C血流動力學(xué)紊亂D非計劃拔管患者方面醫(yī)務(wù)人員方面全程做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估必要時約束翻身前：檢查管路刻度，預(yù)留長度翻身時：訓(xùn)練有素，動作一致翻身后：妥善固定，按時巡視誤吸反流預(yù)防操作前操作后宜幽門后喂養(yǎng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)回抽并棄去胃內(nèi)容物腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)緩慢輸注，避免間斷輸入監(jiān)測胃殘余量避免腹部受壓壓力性損傷的預(yù)防俯臥位通氣發(fā)生壓力性損傷的概率是未實施俯臥位通氣患者的1.36倍。壓力性損傷發(fā)生俯臥位通氣患者中發(fā)生率高達56.9%經(jīng)鼻插管機械通氣易發(fā)于鼻尖、鼻孔、鼻翼、鼻唇溝經(jīng)口插管機械通氣易發(fā)于嘴唇、舌口腔黏膜壓力性損傷的預(yù)防風(fēng)險評估A皮膚和組織評估B體位變換C皮膚保護D醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防E監(jiān)管和培訓(xùn)F壓力性損傷的預(yù)防-操作前01020304總體評估根據(jù)患者病情、俯臥時長個性化預(yù)防所有骨突進行預(yù)防首選泡沫敷料關(guān)注器械性壓力損傷避免器械皮膚和組織的直接壓迫避免皮膚過渡濕潤及時清潔，保持濕潤壓力性損傷的預(yù)防-操作后避免過渡潮濕頭下放置具有吸附功能的保護墊以減少口腔或鼻腔分泌液對皮膚的刺激2小時評估受壓部位保護措施是否落實減輕頭部、顏面水腫俯臥位呈頭高腳底位，保持床頭抬高30°墊頭圈墊或面部墊減壓避免受壓2小時更換體位應(yīng)懸空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器監(jiān)管：將俯臥位通氣患者壓力性損傷的預(yù)防作為質(zhì)量改進項目，制定個性化護理方案血流動力學(xué)紊亂并發(fā)癥預(yù)防應(yīng)持續(xù)心電、血氧飽和度和動脈血壓監(jiān)測。應(yīng)及時調(diào)整血管活性藥物劑量。應(yīng)避免在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時進行俯臥位翻身。俯臥位通氣期間，患者出現(xiàn)惡性心律失常、嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心搏驟停及氣管導(dǎo)管異位等情況時，應(yīng)立即終止俯臥位通氣。3214眼部并發(fā)癥的預(yù)防俯臥位通氣造成的眼部并發(fā)癥可高23%?60%，其相關(guān)眼部并發(fā)癥帶來的不可逆轉(zhuǎn)的視力缺陷甚至失明，嚴重影響患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。常見眼部并發(fā)癥：暴露性角膜炎、細菌性角膜炎、結(jié)膜水腫、眼外傷、急性角閉合眼部并發(fā)癥的預(yù)防清洗眼瞼及眼球表面、保持角膜濕潤、維持眼瞼閉合狀態(tài)、觀察眼壓的變化常規(guī)干預(yù)眼部評估眼部護理眼部評估、眼部清潔、眼部護理和護理記錄4部分內(nèi)容眼表分泌物情況、眼瞼閉合程度、角膜混濁的程度及結(jié)膜充血和水腫情況針對性干預(yù)：暴露性角膜炎、細菌性角膜炎、結(jié)膜水腫、急性角閉合眼部并發(fā)癥的預(yù)防-暴露性角膜炎原因預(yù)防由于俯臥體位、無眨眼反射,導(dǎo)致暴露性角膜炎發(fā)生的風(fēng)險增加有獨立的敷料覆蓋、滴眼劑潤滑、眼膏涂抹或3種相結(jié)合的方式眼部并發(fā)癥的預(yù)防-細菌性角膜炎原因預(yù)防俯臥位通氣吸痰護理不當(dāng)可導(dǎo)致細菌性角膜炎的發(fā)生，吸痰播散到眼表的氣溶膠以及吸痰裝置觸碰眼表，都可導(dǎo)致細菌性角膜炎的發(fā)生用密閉式吸痰管進行吸痰，眼表涂藥時使用單獨的滴涂器,避免滴涂劑直接與眼表接觸眼部并發(fā)癥的預(yù)防-結(jié)膜水腫原因預(yù)防機械通氣影響眼眶靜脈回流，且氣管插管固定帶會加劇組織液滲漏進入眼周組