病情觀察及危重病人的搶救和護(hù)理

病情觀察及危重病人的搶救和護(hù)理章節(jié)內(nèi)容第一節(jié)病情觀察觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定適宜的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、開展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到病癥，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。一、意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。要求護(hù)士：具備廣博的知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。

“五勤〞：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情某些疾病開展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見的典型面容常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情冷淡，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。三、病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨病癥等。嘔吐物的觀察9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐〔消化道疾病所致〕—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察2三、病情觀察的內(nèi)容2生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。三、病情觀察的內(nèi)容3意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識障礙伴隨病癥與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血分析值的變化。三、病情觀察的內(nèi)容4瞳孔1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形狀3、對光反響三、病情觀察的內(nèi)容5、6心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其本卷須知，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反響。第二節(jié)危重病人的搶救和護(hù)理一、搶救工作的組織管理

與搶救設(shè)備搶救工作的組織管理1．立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組2．制定搶救方案3．制定搶救護(hù)理方案4．做好查對工作和搶救記錄5．安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品7．搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸復(fù)原處和補(bǔ)充，并保持整齊清潔8．做好交接班工作保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí)一、搶救工作的組織管理

與搶救設(shè)備搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2．搶救床3．搶救車(1)急救藥品(2)各種無菌急救包：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等(3)其它用物4．急救器械氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)等

A：airway開放氣道

托頸壓額法仰頭抬頦法托頜法B：breathing人工呼吸頻率：成人14一16次／min；兒童18—20次／min；嬰幼兒30-40次／minC：circulation胸外心臟按壓按壓頻率：80～100次／min

人工呼吸與胸外心臟按壓之比，一人操作時(shí)為2：15，二人操作時(shí)為1：5如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失

大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：頸動(dòng)脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動(dòng)及心音消失傷口不出血

BLS實(shí)施步驟1、識別意識并疏通氣道〔1〕．輕拍患者肩部，并呼喚“喂!怎么了?〞看病人有無反應(yīng)，假設(shè)無反響，掐人中穴是否有反響，判斷意識是否喪失〔2〕．觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失〔3〕．聽呼吸音：用頰部感受氣流，看胸部是否有呼吸動(dòng)作，識別呼吸是否停止〔4〕．翻開眼皮看瞳孔是否散大并固定〔5〕．體位：將病人去枕平臥在硬板床上或地上，呼叫醫(yī)生〔6〕．疏通氣道，去除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于病人右側(cè)，解開病人農(nóng)領(lǐng)及褲帶BLS實(shí)施步驟BLS實(shí)施步驟3、胸外心臟按壓〔1〕．部位：胸骨中下1／3交界處，或用拇、食指沿肋弓緣推向胸骨下切跡向上兩橫指上緣處胸外心臟按壓解剖示意圖胸外心臟按壓部位圖BLS實(shí)施步驟3、胸外心臟按壓〔2〕．方法：一手掌根部緊貼按壓部位，另一手重疊其上，指指交叉，雙臂伸直并與患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按壓，力量均勻，有節(jié)律，頻率為80—100次／分，按壓時(shí)胸骨下移，成人為4—5cmBLS實(shí)施步驟4、吹氣與心臟按壓的配合

單人法為2：15(連續(xù)吹兩口氣，按壓15次)。要求做3個(gè)循環(huán)。

兩人操作為1：5。負(fù)責(zé)按壓者位于病人一側(cè)胸旁，另一人位于同側(cè)病人頭旁，負(fù)責(zé)疏通氣管和吹氣，同時(shí)也負(fù)責(zé)監(jiān)測頸動(dòng)脈搏動(dòng)。判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)，瞳孔是否縮小，自主呼吸是否恢復(fù)。BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復(fù)，在復(fù)蘇過程中無并發(fā)癥發(fā)生能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓大60mmHg面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤散大的瞳孔縮小吹氣時(shí)可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意識逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷胃膨脹肋骨骨折、胸骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等洗胃法

洗胃法(gastriclavage)是將洗胃管由口腔或鼻腔插人胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。洗胃法洗胃法4、種類口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法電動(dòng)吸引器洗胃法全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃各種藥物中毒的灌洗溶液

和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶強(qiáng)酸藥物堿性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強(qiáng)堿藥物敵敵畏2％～4％碳酸氫鈉、1％鹽水、1：15000～1：20000高錳酸鉀1605、1059、4049(樂果)2％～4％碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲1％鹽水或清水、1：15000—1：20000高錳酸鉀堿性藥物DDT、666溫開水或生理鹽水洗胃，50％硫酸鎂導(dǎo)瀉油性瀉藥各種藥物中毒的灌洗溶液

和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物除蟲菊酯類催吐、2％碳酸氫鈉溶液洗胃、活性炭60～90g用水調(diào)成糊狀注入胃內(nèi)、硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉

氰化物1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液用溫開水、植物油洗胃至無酚味，并在洗胃后多次服液體石蠟用牛奶、蛋清，保護(hù)胃粘膜液體石蠟巴比妥類(安眠藥)1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉硫酸鎂異煙肼1：15000～l：20000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉

各種藥物中毒的灌洗溶液

和禁忌藥物毒物種類灌洗溶液禁忌藥物滅鼠藥抗凝血類(敵鼠鈉等)催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉碳酸氫鈉溶液有機(jī)氟類(氟乙酰胺等)O．2％一0．5％氯化鈣或淡石灰水洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉，飲用豆?jié){、蛋白水、牛奶等磷化鋅l：15000～l：20000高錳酸鉀洗胃、0．5％硫酸銅洗胃；0．5％～1％硫酸銅溶液每次10ml，每5—10min口服一次，并用壓舌板刺激舌根催吐牛奶、雞蛋、脂肪及其它油類食物人工呼吸器的使用人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是用機(jī)械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。人工呼吸器目的：維持和增加機(jī)體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。使用人工呼吸機(jī)的病人摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理〞PPT文件三、危重病人的護(hù)理摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理〞PPT文件危重病人常見的護(hù)理措施1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險(xiǎn)與意識障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。