病史采集技巧課件

病史采集技巧一、各種癥狀的詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)一、發(fā)熱詢(xún)問(wèn)：發(fā)熱的誘因、起病的緩急、病程的長(zhǎng)短、加重及緩解的因素發(fā)熱的熱度、特點(diǎn)、熱型、發(fā)熱前有無(wú)寒戰(zhàn)

二、疼痛

（頭痛）詢(xún)問(wèn)：頭痛起病的快慢（急性、慢性、間歇性頭痛）頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作的次數(shù)、放射部位（胸痛、腹痛、腰背痛、關(guān)節(jié)痛等）三、咳嗽與咳痰詢(xún)問(wèn)：咳嗽發(fā)病急緩和持續(xù)的時(shí)間、咳嗽的誘因咳嗽的特點(diǎn)、是干咳還是濕性咳嗽，如有咳痰，痰液的量及性狀如何四、咯血詢(xún)問(wèn)：咯血的量及性狀五、呼吸困難詢(xún)問(wèn)：呼吸困難發(fā)生的快慢、誘因、形式、發(fā)作的時(shí)間呼吸困難的發(fā)生與體位的關(guān)系六、水腫水腫出現(xiàn)的時(shí)間、急緩、部位、是全身或局限性；是否對(duì)稱(chēng)；與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系等七、心悸詢(xún)問(wèn)心悸發(fā)作的誘因、時(shí)間、頻率、病程長(zhǎng)短詢(xún)問(wèn)有無(wú)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐詢(xún)問(wèn)有無(wú)呼吸困難、消瘦、多汗、失眠等八、嘔血詢(xún)問(wèn)嘔血的顏色、量有無(wú)黑便及量詢(xún)問(wèn)嘔血的誘因：有無(wú)不潔飲食、大量飲酒或服用特殊藥物史有無(wú)寒顫、發(fā)熱、腹痛、黃疸、少尿等病史九、便血詢(xún)問(wèn)便血的顏色及量詢(xún)問(wèn)便血的誘因：有無(wú)不潔飲食、大量飲酒或服用特殊藥物史詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛、里急后重等十、黃疸詢(xún)問(wèn)黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與波動(dòng)情況、有無(wú)進(jìn)行性加重是詢(xún)問(wèn)大、小便的顏色詢(xún)問(wèn)有無(wú)胃腸道癥狀、有無(wú)腹痛、寒顫高熱詢(xún)問(wèn)全身皮膚有無(wú)搔癢十一、腹瀉詢(xún)問(wèn)腹瀉次數(shù)及大便的量詢(xún)問(wèn)大便的性狀及臭味詢(xún)問(wèn)腹瀉與進(jìn)食油膩食物的關(guān)系十二、意識(shí)障礙詢(xún)問(wèn)起病時(shí)間，是急起還是緩起，發(fā)病前后的情況詢(xún)問(wèn)發(fā)病的誘因，病程長(zhǎng)短，疾病的程度與輕重詢(xún)問(wèn)意識(shí)障礙的進(jìn)程詢(xún)問(wèn)發(fā)病前后有無(wú)頭痛、發(fā)熱、嘔吐腹瀉等詢(xún)問(wèn)有無(wú)高血壓、肺心病、糖尿病等十三、尿頻、尿急、尿痛詢(xún)問(wèn)尿頻、尿急、尿痛發(fā)生的時(shí)間詢(xún)問(wèn)排尿的頻度、夜尿的次數(shù)、每次排尿量的多少詢(xún)問(wèn)尿痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間和有無(wú)放射十四、少尿詢(xún)問(wèn)少尿出現(xiàn)的時(shí)間詢(xún)問(wèn)少尿的程度即具體的尿量是多少詢(xún)問(wèn)引起少尿的原因十五、多尿詢(xún)問(wèn)多尿出現(xiàn)的時(shí)間，24小時(shí)的總尿量是多少詢(xún)問(wèn)多尿是否伴有多飲、多食、消瘦；要問(wèn)清24小時(shí)的攝入量詢(xún)問(wèn)是否服用過(guò)利尿藥及高滲飲料十六、血尿詢(xún)問(wèn)尿的顏色改變?cè)儐?wèn)血尿出現(xiàn)在尿過(guò)程有哪一段詢(xún)問(wèn)是否伴有尿頻、尿痛、尿急十七、發(fā)紺詢(xún)問(wèn)發(fā)病的年齡、起病時(shí)間、發(fā)紺出現(xiàn)的急緩發(fā)紺分布的范圍，是全身的還是局部的詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)心肺疾病表現(xiàn)十八、惡心、嘔吐詢(xún)問(wèn)惡心嘔吐起病的急緩，誘發(fā)和加重因素詢(xún)問(wèn)嘔吐的特點(diǎn)詢(xún)問(wèn)嘔吐的次數(shù)、量及嘔吐物是什么詢(xún)問(wèn)嘔吐的特點(diǎn)，是否是噴射狀十九、抽搐與驚厥詢(xún)問(wèn)抽搐與驚厥發(fā)生的年齡及病程詢(xún)問(wèn)抽搐與驚厥的誘因詢(xún)問(wèn)抽搐與驚厥的部位，是全身還是局部詢(xún)問(wèn)抽搐與驚厥發(fā)作時(shí)，意識(shí)狀態(tài)如何，有無(wú)大小便失禁若是小兒要問(wèn)清分娩史生長(zhǎng)發(fā)育有無(wú)異常史二、舉例病史采集1試題編號(hào)：001簡(jiǎn)要病史：男性56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天要求：你作為住院醫(yī)師按照住院病歷的要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間：7分鐘診斷：右下肢丹毒總分：15分一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）（1）發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分）（2）發(fā)熱情況、具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分）（3）下肢皮膚紅、痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對(duì)步行有無(wú)影響（2分）（4）伴隨癥狀：有無(wú)全身中毒癥狀（2分）（5）一般情況：二便、飲食、睡眠及體重變化情況（1分）2、診療經(jīng)過(guò)（2分）（1）是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（1分）（2）診斷是什么？接受什么治療？（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1、有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、有無(wú)糖尿病、肝病、絲蟲(chóng)?。?分）二、問(wèn)診技巧(2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）（二）沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)（扣0.5分）（三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問(wèn)診（扣0.5分）試題編號(hào)002簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師按照住院病歷的要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間：7分鐘診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎總分：15分一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）（1）關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）（2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)形紅斑（3分）（3）發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）（4）小關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛和晨僵（1分）（5）一般情況：二便、飲食、睡眠及體重變化情況（1分）2、診療經(jīng)過(guò)（2分）（1）是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（1分）（2）診斷是什么？接受什么治療？（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1、有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)結(jié)核病、風(fēng)濕病史（2分）二、問(wèn)診技巧(2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）（二）沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)（扣0.5分）（三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問(wèn)診（扣0.5分）試題編號(hào)003簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛、呼吸困難要求：你作為住院醫(yī)師按照住院病歷的要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間：7分鐘診斷：開(kāi)放性胸外傷、右側(cè)氣胸總分：15分一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）（1）受傷部位、受傷方式、刀氣情況（2.5分）（2）傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無(wú)皮下氣腫（2分）（3）伴隨癥狀：有無(wú)心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）（4）有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹（1分）2、診療經(jīng)過(guò)（2分）（1）傷口是否覆蓋、按壓（1分）（2）是否作過(guò)簡(jiǎn)單處理或注射TAT（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1、有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）2、有無(wú)出血性疾病病史，有無(wú)心臟、肺部疾病病史（2分）二、問(wèn)診技巧(2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）（二）沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)（扣0.5分）（三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問(wèn)診（扣0.5分）三、總結(jié)（答題技巧）（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢(xún)問(wèn)（1）發(fā)病的誘因：寫(xiě)“詢(xún)問(wèn)發(fā)病的誘因”即可得分；若只寫(xiě)“誘因”二字，一分沒(méi)有。（2）圍繞題干，提供什么問(wèn)什么（先主后次），一定要分開(kāi)寫(xiě)。（3）伴隨癥狀：該病所屬系統(tǒng)的其他癥狀和表現(xiàn)（4）一般表現(xiàn)：二便、食欲、睡眠、體重2、診療經(jīng)過(guò)（固定模式）（1）是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（2）診斷是什么？接受什么治療？(二）相關(guān)病史1、有無(wú)藥物過(guò)敏史（每人都必須要寫(xiě)）2、與該病相關(guān)的其他病史：（1）系統(tǒng)回顧：如：有無(wú)心慌、心悸等循環(huán)系統(tǒng)疾病病史有無(wú)咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)疾病病史有無(wú)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)疾病病史有無(wú)尿頻、尿痛、尿急等泌尿系統(tǒng)疾病病史有無(wú)失眠、多夢(mèng)等神經(jīng)-精神系統(tǒng)疾病病史