中內(nèi)教研室課件

中內(nèi)教研室第一節(jié)脅痛Hypochondriacpain第四章肝膽病證目的要求掌握脅痛的診查要點(diǎn)及辨證論治。

熟悉脅痛的概念、范圍及病因病機(jī)。

了解脅痛的預(yù)防調(diào)護(hù)。

（一）定義

(definition)（二）沿革

(expoundofimpotenceinancientTCMbooks)（三）范疇

（correspondingWestermedicinediseases)一．概述(generalintroduction)二．病因病機(jī)（etiologyandpathogenesis)（一）病因(etiology)（二）病機(jī)(pathogenesis)（三）病位

（四）病理性質(zhì)（五）病理因素（六）病理演變

三．診查要點(diǎn)（diagnoseanddistinguishdiagnose)(一)診斷依據(jù)

(gistofdiagnose)(二)病證鑒別(disfferentialdiagnose)(三)相關(guān)檢查（laboratoryexamination)四．辨證論治（Treatmentbasedonsyndromedifferentiation）

（一）辨證要點(diǎn)(pointsofdifferentiationofsymptomsandsigns)（二）治療原則(principleoftreatment)（三）證治分類(differentiationforsyndromeclassification)（一）定義

(definition)

脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。脅，指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。

《醫(yī)宗金鑒?卷八十九》所言：“其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅”。（二）沿革(expoundofimpotenceinancientTCMbooks)1、脅痛的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)。

（二）沿革(expoundofimpotenceinancientTCMbooks)《素問·臟氣法時論》中說：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！薄端貑枴た姶陶摗费裕骸昂畾饪陀谪赎幹}，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泛脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！?/p>

2、后世醫(yī)家對本病認(rèn)識的進(jìn)一步發(fā)展《諸病源候論?腹痛諸候?胸脅痛候》云：“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛，為寒所乘故也?！敝赋雒{痛的發(fā)病臟腑主要與肝、膽、腎相關(guān)；嚴(yán)用和《濟(jì)生方?脅痛評治》篇中認(rèn)為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致；2、后世醫(yī)家對本病認(rèn)識的進(jìn)一步發(fā)展《景岳全書》中進(jìn)一步指出，脅痛的病因主要與情志、飲食、房勞等關(guān)系最為緊切，并將脅痛分為外感與內(nèi)傷的兩大類；《證治匯補(bǔ)?脅痛》篇對脅痛的病因和治療原則進(jìn)行了較為全面系統(tǒng)的描述。

（三）范疇

脅痛是臨床的常見病證，可見于西醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結(jié)石、膽道蛔蟲、肋間神經(jīng)痛等，凡上述疾病中以脅痛為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證淪。（一）病因(etiology)1、情志不遂

2、跌仆損傷3、飲食所傷4、外感濕熱5、勞欲久病1、情志不遂

肝性喜條達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)。

情志所傷（暴怒傷肝、或抑郁憂思）→肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹→肝郁脅痛。2、跌仆損傷跌仆外傷，或因強(qiáng)力負(fù)重→脅絡(luò)受傷，瘀血停留，阻塞脅絡(luò)→脅痛。

3、飲食所傷飲食不節(jié)，過食肥甘→損傷脾胃→濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄→脅痛。4、外感濕熱濕熱之邪外襲→郁結(jié)少陽，樞機(jī)不利，肝膽失于疏泄→脅痛。5、勞欲久病久病耗傷，勞欲過度→精血虧虛，肝陰不足→血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。

（二）病機(jī)

(pathogenesis)脅痛的基本病機(jī)：肝絡(luò)失和，其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。

情志不遂—肝郁氣滯跌仆損傷—瘀血停留飲食所傷—積濕生熱外感濕熱—邪郁少陽肝膽絡(luò)脈失疏（實(shí)證）

脅痛

勞欲久病—陰血不足肝膽絡(luò)脈失養(yǎng)（虛證）病因病機(jī)示意圖（三）病位

脅痛的病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。（三）病位因肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，當(dāng)主要責(zé)之肝膽；脾胃居于中焦，主受納水谷，運(yùn)化水濕，若因飲食所傷，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，郁遏肝膽，疏泄不暢，亦可發(fā)為脅痛；（三）病位肝腎同源，精血互生，若因肝，腎陰虛，精虧血少，肝脈失于濡養(yǎng)，則脅肋隱隱作痛。

（四）病理性質(zhì)脅痛病證有虛有實(shí)，而以實(shí)證多見。實(shí)證中以氣滯、血瘀、濕熱為主，三者又以氣滯為先。（四）病理性質(zhì)虛證多屬陰血虧損，肝失所養(yǎng)。虛實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化，故臨床常見虛實(shí)夾雜之證。（五）病理因素氣滯，血瘀、濕熱三者。因肝郁氣滯，瘀血停著，濕熱蘊(yùn)結(jié)所導(dǎo)致的脅痛多屬實(shí)證，是為“不通則痛”。因陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。

（六）病理演變脅痛初病在氣，由肝郁氣滯，氣機(jī)不暢而致脅痛。氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢，其病變由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見。氣滯日久，易于化火傷陰；因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛，日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，而轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。

1.主癥：以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛，鈍痛等不同特點(diǎn)。(一)診斷依據(jù)2.兼癥：部分病人可伴見胸悶、腹脹，噯氣呃逆，急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。3.發(fā)病特點(diǎn)：常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。

(一)診斷依據(jù)(二)病證鑒別與懸飲鑒別：共同點(diǎn):

脅肋疼痛不同點(diǎn)：懸飲

主癥:胸脅脹痛，持續(xù)不已，疼痛隨咳嗽、呼吸時加重；

伴隨癥:伴隨癥咳嗽、咳痰，患者喜向病側(cè)睡臥，體征可見肋間隙飽滿，肺部叩診呈濁音。(二)病證鑒別與懸飲鑒別：脅痛

主癥:一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛，隨情志不遂、勞累等而加重；

伴隨癥:可伴見急躁易怒、厭食惡心、噯氣腹脹、胸悶納呆等，患者反而不喜向病側(cè)睡臥，一般無明顯肺部體征。肝功能指標(biāo)及甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的病毒指標(biāo)，有助于肝炎的診斷和分型。B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化，肝膽結(jié)石，急慢性膽囊炎，脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。（三）相關(guān)檢查血生化中的血脂，血漿蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝，肝硬化的輔助診斷指標(biāo)。胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，可作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤。（三）相關(guān)檢查1.辨在氣在血?dú)庥簦阂悦浲礊橹鳎巫卟欢?，痛無定處，時輕時重，每隨情緒變化而增減。血瘀：以刺痛為主，痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，入夜尤甚。（一）辨證要點(diǎn)

2.辨虛實(shí)

實(shí)證：以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢急，癥見疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。虛證：多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長，來勢緩，并伴見全身陰血虧耗之證。（一）辨證要點(diǎn)起病慢隱痛病程長喜按體虛脈虛

脅痛虛實(shí)辨起病痛勢病程按壓形體脈象起病急痛劇病程短拒按體壯脈實(shí)

表現(xiàn)實(shí)虛基本原則：疏肝和絡(luò)止痛實(shí)證：理氣、活血，清利濕熱；虛證：滋陰、養(yǎng)血，柔肝。

（二）治療原則（三）證治分類

1、肝郁氣滯證

主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減；兼證：胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌脈：舌苔薄白，脈弦。（三）證治分類

1、肝郁氣滯證

證機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。治法：疏肝理氣。方藥：柴胡疏肝散加減（柴胡陳皮枳殼芍藥炙甘草香附川芎）。

（三）證治分類

1、肝郁氣滯證常用藥：

柴胡、枳殼、香附、川棟子（疏肝理氣，解郁止痛）；白芍、甘草（養(yǎng)血柔肝，緩急止痛）；川芎、郁金（活血行氣通絡(luò)）。（三）證治分類

加減：①脅痛甚—加青皮、延胡索；②若氣郁化火—加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草；③若肝氣橫逆犯脾—加茯苓、白術(shù)；④若肝郁化火，耗傷陰津—去川芎，配枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子。⑤兼見胃失和降，惡心嘔吐者—加半夏、陳皮、生姜、旋覆花等。⑥氣滯兼見血瘀者—酌加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索、郁金等。（三）證治分類

2、肝膽濕熱證主癥：脅肋脹痛或灼熱疼痛；兼證：口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃；舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（三）證治分類

2、肝膽濕熱證證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和

。治法：清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯加減

（龍膽草澤瀉木通車前子當(dāng)歸柴胡生地黃芩梔子

）。

（三）證治分類

2、肝膽濕熱證

常用藥：龍膽草（清利肝膽濕熱）；山梔、黃芩（清肝瀉火）；川楝子、枳殼、延胡索（疏肝理氣）。（三）證治分類

2、肝膽濕熱證

加減：①兼見發(fā)熱，黃疸者—加茵陳、黃柏；②腸胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M者—加大黃、芒硝；③濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道—加金錢草、海金沙、郁金、川楝子；④脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者—先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。（三）證治分類

3、瘀血阻絡(luò)證主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚；兼證：脅肋下或見有癥塊；舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。（三）證治分類

3、瘀血阻絡(luò)證證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減（血府逐瘀湯：當(dāng)歸生地黃桃仁紅花枳殼赤芍柴胡甘草桔梗川芎牛膝復(fù)元活血湯；柴胡瓜蔞根當(dāng)歸紅花甘草穿山甲大黃桃仁）（三）證治分類

3、瘀血阻絡(luò)證常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花（活血化瘀，消腫止痛）；柴胡、枳殼（疏肝調(diào)氣，散瘀止痛）；制香附、川楝子，廣郁金（善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢）；五靈脂、延胡索（散瘀活血止痛）；三七粉（活血通絡(luò)，祛瘀生新）。（三）證治分類

3、瘀血阻絡(luò)證加減：①若因跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者—加穿山甲、酒軍、瓜蔞根；②若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者—加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲，或配合服用鱉甲煎丸。（三）證治分類

4、肝絡(luò)失養(yǎng)證主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重；兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?；舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。（三）證治分類

4、肝絡(luò)失養(yǎng)證證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰柔肝。方藥：一貫煎加減（沙參麥冬當(dāng)歸生地黃枸杞子川楝子）。（三）證治分類

4、肝絡(luò)失養(yǎng)證常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬（滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝）；當(dāng)歸、白芍、炙甘草（滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急）；川楝子、延胡索（疏肝理氣止痛）。

（三）證治分類

4、肝絡(luò)失養(yǎng)證加減：①若陰虧過甚，舌紅而干—加石斛、玄參、天冬；②若心神不寧，心煩不寐者—配酸棗仁、炒梔子、合歡皮。③若肝腎陰虛，見頭暈?zāi)垦Ｕ摺泳栈?、女貞子、熟地等；④若陰虛火?/p>

—黃柏、知母、地骨皮等。五、其他療法脅痛除內(nèi)服藥物治療外，尚有許多外治法，如針灸、推拿、敷貼、穴位壓迫、穴位注射等療法。有時在緩解疼痛方面效果顯著，且見效快，使用方便。例如針刺足三里、中脘及肝膽相應(yīng)穴位能有效地緩解脅痛，是臨床常用的方法。六、預(yù)后(prognosis)病之初多屬實(shí)證，多為氣滯、血瘀、絡(luò)痹三者之間相互影響，呈惡性循環(huán)、最終可蘊(yùn)成多臟器損傷。脅痛預(yù)后一般較好，實(shí)證治療較易，虛實(shí)夾雜，或正虛邪實(shí)者，則治療難度較大，且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。繼續(xù)發(fā)展，有的甚或發(fā)展成臌脹一類的疑難重癥、給治療帶來很大困難。七、調(diào)攝護(hù)理(preventionandlookafter)脅痛之發(fā)生，與情志所傷，飲食不節(jié)相關(guān)。因此，平素保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，避免過怒，過悲、過勞及過度緊張；同時注意飲食清淡，切忌過度飲酒或嗜食辛辣肥甘，以防濕熱內(nèi)生。

已患脅痛的病人，應(yīng)積極治療，按時服藥。還應(yīng)注意起居有常，防止過勞：忌食肥甘辛辣及嗜酒過度，飲食宜食用水果.蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒暢，忌惱怒憂思。小結(jié)（Summary）脅痛是指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。脅痛的病因主要與情志、飲食，外感、體虛及跌仆外傷等有關(guān)。病機(jī)屬肝絡(luò)失和，實(shí)證為肝氣郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)，不通則痛；虛證為肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。小結(jié)（Summary）病變部位主要在肝膽，又與脾、胃、腎相關(guān)。辨證當(dāng)著重辨氣血虛實(shí)（實(shí)證最為多見）。

治療以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則，實(shí)證（疏肝理氣，活血通絡(luò)，清利濕熱）；虛證（滋陰養(yǎng)血柔肝為治，佐以理氣和絡(luò)之品）。研究進(jìn)展

脅痛多為慢性肝炎的主要臨床表現(xiàn)，及西醫(yī)學(xué)的所謂肝區(qū)疼痛，亦可見于部分膽囊炎、膽囊結(jié)石及肋軟骨炎等。主要集中于慢性肝炎的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。1、臨床辨證分型：中醫(yī)藥學(xué)會肝膽分會將慢性肝炎分5型：濕熱中阻，肝郁脾虛，肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)，脾腎陽虛。

研究進(jìn)展上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院對104例慢性肝炎患者資料研究顯示：慢性乙型肝炎發(fā)病規(guī)律一般初期多為濕熱中阻，中期常為肝郁脾虛，后期為肝腎陰虛、氣滯血瘀。2、實(shí)驗(yàn)研究：肝纖維化是慢性肝病轉(zhuǎn)為肝硬化的主要病理表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)研究表明許多中藥有直接或間接抑制肝纖維化的作用，如：活血化瘀湯藥（三七、血府逐瘀湯），益氣活血劑（川芎、黃芪）等。病案例舉

陳某，女，37歲。1983年5月20日初診。

主訴：右脅肋疼痛6個月，加重1個月。

病史：半年前受刺激后常覺兩側(cè)脅脹不適，時有疼痛，連及脘腹，噯氣后稍減，未服藥治療，病情逐漸加重。3月前脅痛加重，更見不思飲食，時有惡心嘔