呼吸科護(hù)理查房-課件

護(hù)理查房（1月份）查房者江晶晶指導(dǎo)老師金桃紅呼吸科護(hù)理查房-病史匯報(bào)現(xiàn)病史：5床朱巧云，女，89歲。于2012年12月29入院。患者近10余年來反復(fù)受涼后咳嗽咳痰，多為白痰，冬春季節(jié)好發(fā)，年年發(fā)作，病程長達(dá)3月以上，漸胸悶、活動氣喘，逐年加重，分別于2011年3月及2012年4月因咳嗽、咳痰、胸悶繼而神智恍惚急診來我科住院治療，診斷為“AECOPD、肺心病、心功能不全”治療癥狀改善出院，5天前受涼后鼻塞流涕，繼而咳嗽，無明顯咳痰，痰不易咳出，漸胸悶、氣喘加重，呼吸困難急診入院收住我科住院進(jìn)一步診治。病程中患者無明顯發(fā)熱，有胸部悶脹不適，輕度心慌，無咯血，無惡心嘔吐，無腹痛，病后精神食欲差，不能平臥，納差乏力，大小便正常。呼吸科護(hù)理查房-病史匯報(bào)既往史：平素身體健康狀況差，有“慢性支氣管”史10余年。膽囊炎、膽結(jié)石病史十幾年，長期服用某“膽石通膠囊”治療。從30多歲時(shí)有心臟病，幾年前因心衰住院治療。呼吸科護(hù)理查房-實(shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)夥治?2012.12.29吸氧時(shí)示：PH7.34PCO257mmhg,PO283mmhg,SO295.2%2013.1.19示：PH7.37，PCO253mmhg,PO288mmhg,SO296.3%呼吸科護(hù)理查房-心電圖2012.12.30示：竇性心律復(fù)查心電圖：房顫伴快速室性反應(yīng)2013.1.9示：竇性心律頻發(fā)房早呼吸科護(hù)理查房-胸片右上肺不張；雙肺慢支肺氣腫伴右下肺感染呼吸科護(hù)理查房-初步診斷1.AECOPD2.慢性肺源性心臟病3.慢性II型呼吸衰竭4.心功能不全5..右下肺炎癥6.膽囊炎、膽結(jié)石7.低蛋白血癥呼吸科護(hù)理查房-護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效：與痰多粘稠,氣道濕度降低和無效咳嗽有關(guān)2.氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足，呼吸肌疲勞有關(guān)3.活動無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)4.焦慮：與呼吸困難、健康狀況改變有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：與食欲降低、攝入減少有關(guān)6.體液過多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)7.皮膚完整性受損：與長期臥床消瘦有關(guān)8.潛在并發(fā)癥:肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，心衰等9.自我形象紊亂：與活動能力下降有關(guān)呼吸科護(hù)理查房-

P1清理呼吸道無效：與痰多粘稠,氣道濕度降低和無效咳嗽有關(guān)2012.12.29

1.病情觀察：觀察咳嗽咳痰情況，痰液顏色、性質(zhì)及量，咳痰是否順暢。2.醫(yī)囑吸痰prn，指導(dǎo)病人有效的咳嗽咳痰，給病人翻身拍背。3.休息與環(huán)境：臥床休息，保持空氣流通，維持病房適宜的溫濕度。4.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、富含維生素低鹽半流飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，每天飲水1500ml以上等。O1:病人呼吸道保持通暢無痰液堵塞呼吸科護(hù)理查房-P2氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足，呼吸肌疲勞有關(guān)1.遵醫(yī)囑予吸氧2L/分持續(xù)吸入，并告知注意事項(xiàng)。2.病情觀察：心電監(jiān)護(hù)動態(tài)觀察病人生命體征，監(jiān)測血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化3.促進(jìn)有效排痰：給予翻身拍背，有效排痰4.環(huán)境：安靜舒適整潔的病房環(huán)境，室溫（18—20度）濕度（50%—60%）5.飲食護(hù)理O2病人胸悶氣喘情況有所緩解2013.1.19呼吸科護(hù)理查房-P3.活動無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧與氧耗失衡有關(guān)1.休息與活動：醫(yī)囑臥床休息2.減少體力消耗3.病情觀察：觀察生命體征以及有無發(fā)紺、呼吸困難，胸悶氣喘等癥狀功能鍛煉協(xié)助生活護(hù)理O3病人住院期間臥床，活動受限，精神漸好2013.1.20呼吸科護(hù)理查房-P4.焦慮：與呼吸困難、健康狀況改變有關(guān)1.遵醫(yī)囑對癥治療，緩解病情2.關(guān)心、體貼病人及家屬和陪護(hù)，與病人及家屬和陪護(hù)共同制定康復(fù)計(jì)劃3.心理護(hù)理：分散注意力，減輕焦慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心4.消除誘因：定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，合理用藥等O4病人及家屬正確認(rèn)識病情，信任醫(yī)師護(hù)士，焦慮情緒減低2013.1.23呼吸科護(hù)理查房-P5營養(yǎng)失調(diào)：與食欲降低、攝入減少有關(guān)1.鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，為減少呼吸困難，保存能量，指導(dǎo)其飯前休息至少30分鐘。每日正餐安排在病人最饑餓，休息最好的時(shí)間。2.為促進(jìn)食欲，提供病人喜愛的食物，餐后避免平臥，有利于消化。少食多餐。O5:病人體力逐漸好轉(zhuǎn)2013.1.20呼吸科護(hù)理查房-P6.體液過多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)

1.遵醫(yī)囑給予速尿等對癥治療，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善微循環(huán)。配合醫(yī)生糾正因利尿劑所致的電解質(zhì)紊亂。2.記錄24小時(shí)尿量，觀察有無尿量減少、下肢浮腫、心悸、腹脹等心衰表現(xiàn)。3.臥床休息，減少活動，以免加重心臟負(fù)擔(dān)4.保持大便通暢，避免用力排便5.嚴(yán)格控制輸液滴速，觀察有無輸液反應(yīng)。O6：患者心悸、胸悶較前好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)下肢浮腫2013.1.20呼吸科護(hù)理查房-7.皮膚完整性受損：與活動受限長期臥床有關(guān)1.皮膚護(hù)理：保持床單位整潔，保持皮膚干燥，協(xié)助病人穿寬松柔軟的衣服，定時(shí)協(xié)助翻身2.飲食護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)3.避免摩擦力和剪切力作用，抬高床頭小于30度O7病人骶尾部未發(fā)生破損2013.1.20呼吸科護(hù)理查房-P8潛在并發(fā)癥:肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等1.觀察病人生命體征及意識狀況。定期監(jiān)測血?dú)夥治鲎兓?，密切觀察病人有無頭痛、煩躁不安，神志改變等肺性腦病癥狀。2.遵醫(yī)囑予尼可剎米組液體，減輕二氧化碳潴留，密切觀察生命體征，講解用藥目的及注意事項(xiàng)。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無紊亂，并根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)護(hù)理措施。O8患者神志清楚，無行為及性格異常，2013.1.20復(fù)查電解質(zhì)正常。呼吸科護(hù)理查房-P9自我形象紊亂：與活動能力下降有關(guān)1.每日予口腔護(hù)理BID，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲增強(qiáng)體力。2.予優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目如：予洗臉、協(xié)助更換衣褲、梳理頭發(fā)、溫水擦浴，保持皮膚清潔O9.患者著裝整潔，形象氣質(zhì)佳2013.1.20呼吸科護(hù)理查房-

下面請大家補(bǔ)充呼吸科護(hù)理查房-1.心功能分級徐海林：1級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時(shí)一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛2級：患者的體力活動受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。3級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時(shí)一般活動即引起上述的癥狀4級：不能從事任何體力勞動，絕對臥床休息。

呼吸科護(hù)理查房-2.其他護(hù)理措施杜蓉蓉：患者曾使用西地蘭改善心功能，應(yīng)注意：1.給藥前檢查心律、心率情況，若心率低于60次每分，或發(fā)生節(jié)律改變，應(yīng)暫停給藥并通知醫(yī)師。2.靜脈注射用藥宜稀釋后緩慢注射，一般需10-15分鐘。注射后觀察心率、心律改變3.觀察毒性反應(yīng)呼吸科護(hù)理查房-3.出院指