高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護理

高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護理點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本查房內(nèi)容第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的急性并發(fā)癥乳酸性酸中毒

糖尿病高滲性昏迷

糖尿病酮癥酸中毒第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷是由于應(yīng)激情況下體內(nèi)胰島素相對不足，而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴重高血糖，高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征多見于60歲以上老年2型輕癥糖尿病患者及少數(shù)幼年1型糖尿病患者，病死率較高第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病誘因藥物因素

口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等

水分補充不足及失水過多

腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能亢進癥，嚴重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水攝糖過多

高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。應(yīng)激狀態(tài)

嚴重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等上述誘因可以同時存在第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期患者發(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病癥狀加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)典型期

如前驅(qū)期得不到及時治療，病情繼續(xù)發(fā)展，重者失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水引起的循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(1)循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷。再重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的因嚴重脫水而少尿、無尿。

第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

（2）神經(jīng)精神癥狀：約半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。反射?？哼M或消失，前庭功能障礙。（3）有時體溫可上升達到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。

（4）由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導(dǎo)致較高的病死率臨床表現(xiàn)典型期第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

診斷

實驗室檢查

(1)血糖極度升高通常大于33.3mmol/L

(2)電解質(zhì)紊亂血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档?，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

(3)血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L

正常范圍？？？

280～310mmol/L第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（4）血尿素氮常中度升高，可達28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達442～530.4μmol/L（5）白細胞在感染情況下明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高（6）尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療原則第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵

如無心、腎功能障礙，最初1～2小時內(nèi)可快速補充生理鹽水1000～2000ml，繼以2～4小時500～1000ml的速度靜滴，至血壓回升，尿量增加但老人，心腎功能不全者，需用中心靜脈壓監(jiān)測，以防輸液過快導(dǎo)致心衰和肺水腫，不能耐受者可自胃管補液。當血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），改用5%葡萄糖液多主張治療開始即輸?shù)葷B液，有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而即發(fā)腦水腫第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天小劑量應(yīng)用胰島素：患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當血糖降13.9mmol/L時應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天補鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應(yīng)補鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療誘因及并發(fā)癥

控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本病例介紹患者徐桂珍，74歲，因“突發(fā)意識不清3小時”入院現(xiàn)病史：患者昏迷，家屬訴入院前3小時被護工發(fā)現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)。家屬代訴有發(fā)熱癥狀，體溫最高39.0℃，送入我院急診就診。急診擬糖尿病高滲昏迷感染發(fā)熱，收治入院既往史：糖尿病史20余年，自服“拜糖平”治療，近期血糖波動在22mmol/l左右；高血壓病史20余年，未服藥治療；乳腺癌手術(shù)40年；有“腦梗塞，老年癡呆”史2-3年；一年前始時有意識不清，半年前始臥床，大小便失禁，生活不能自理，入院前五天入住養(yǎng)老院，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳?shù)?7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本入室診斷3、Ⅱ型呼吸衰竭5、高血壓3級（極高危）4、2型糖尿病2、重癥肺炎1、糖尿病高滲性昏迷第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本入室實驗室檢查1、頭顱、胸部、全腹部CT（2016-04-17本院）示：兩側(cè)額頂葉皮層下、兩側(cè)腦室旁及兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗；老年性腦改變；兩肺感染，兩下肺為著；腹腔腸管擴張、積氣；后腹膜腔稍大淋巴結(jié)。2、動脈血氣（2016-04-17）示：PH7.39，PC0254.0mmHg、P0251.0mmHg、K+2.30mmol/l，Glu27.80mmol/l.3、血常規(guī)（2016-04-17）示：WBC9.59*10^9/L，N%88.40%，Hb121g/l；4、急診生化（2016-04-17）示：TNT100.70pg/ml，血鈉：160.0mmol/l，血氯：113.0mmol/l,肌酐：186.0umol/l，CK、CK-MB正常范圍內(nèi)。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天入院處理第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天主要治療以及搶救經(jīng)過2016-04-17,14:50為監(jiān)測CVP以及使用血管活性藥物等行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管同日16:30，患者血壓54/40mmHg，改多巴胺為去甲腎上腺素升壓，復(fù)查血氣：PH7.32，PC0239.8mmHg，P0266.0mmHg，K:3.42mmol/l，Na:152.9mmol/l，乳酸：4.61mmol/L，Glu26.30mmol/l，低鉀高鈉以及乳酸叫入院時改善，凝血常規(guī)示：纖維蛋白原升高明顯，予以低分子肝素預(yù)防DVT2016-04-18,17:30多學(xué)科聯(lián)合會診后家用奧拉西坦改善神志治療2016-04-20,09:30危急值匯報：雙側(cè)血培養(yǎng)陽性，提示G+球菌，后停用莫西沙星，予以斯沃聯(lián)合亞胺培南抗感染，同時復(fù)查血培養(yǎng)；生化回報：總蛋白47g/l，白蛋白21.0g/l，予以加用人血白蛋白治療第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2016-04-21,16:30患者則G實驗以及GM實驗指標明顯升高，由真菌感染的高危因素，予以家用伏立康唑抗真菌治療；改呼吸機模式為自主呼吸模式2016-04-21,16:30患者則G實驗以及GM實驗指標明顯升高，由真菌感染的高危因素，予以家用伏立康唑抗真菌治療；改呼吸機模式為自主呼吸模式2016-04-22,13:00予以地塞米松注射后拔出氣管插管2016-04-24,15:00復(fù)查生化回報：總蛋白50g/l，白蛋白23.1g/l，繼續(xù)予以人血白蛋白治療第22頁,