護理執(zhí)業(yè)風險防范

護理執(zhí)業(yè)風險防范

與案例分(Fen)析

第一頁，共五十九頁。今日論(Lun)題護理執(zhí)業(yè)風險概述護理執(zhí)業(yè)風險的定義護理執(zhí)業(yè)風險的特點護理執(zhí)業(yè)風險防范策略加強護患溝通履行護理風險告知執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范護理執(zhí)業(yè)風險的具體內容護士執(zhí)業(yè)義務風險護理操作風險護理安全管理風險第二頁，共五十九頁。護理執(zhí)業(yè)(Ye)風險概述護理執(zhí)業(yè)風險的定義是指護理執(zhí)業(yè)過程中存在的因醫(yī)療護理工作或與醫(yī)療護理工作相關的對患者的身體傷害或者財產損失的可能性，

護理風險伴隨護理工作的各個環(huán)節(jié)，有經濟、技術、法律、人身安全風險等。護理執(zhí)業(yè)風險的特點大多數(shù)醫(yī)療糾紛或多或少都與護理工作有一定的關系單獨發(fā)生的護理醫(yī)療事故少護理事故一旦發(fā)生往往造成嚴重后果，不死即重殘(侵入性)護理醫(yī)療糾紛處理上非常麻煩第三頁，共五十九頁。護理執(zhí)業(yè)風險防范策(Ce)略加強護患溝通履行護理風險告知執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范第四頁，共五十九頁。加強(Qiang)溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見下圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛一個老護士長幫助家屬為死者穿衣的故事一個外科專家親自為患者喂飯的案例第五頁，共五十九頁。第六頁，共五十九頁。護理告(Gao)知護理告知－知情同意護士與患者之間，權利與義務的關系護理告知－護患溝通：書面、口頭、公示告知三種護理告知是護患溝通的一個方面，是改善護患關系的重要手段，有交叉，但不能互相替代，二者仍有區(qū)別護理告知護患溝通法定性法律要求護理技巧范圍，內容特定護理事項護理、生活等多方面對象先患者，后家屬隨機性質護理工作一部分與護理工作有關第七頁，共五十九頁。護理告(Gao)知告知的主體護士告知的對象首先是患者，其次是患者家屬告知的內容與治療、護理相關的內容告知的方式口頭、公示為主，少用書面告知第八頁，共五十九頁。護(Hu)理告知告知的意義和作用履行法定職責：履行如實告知的義務增強患者及其家屬對治療、護理的了解，化解不必要的糾紛增強護理效果：促進治療活動的順利進行預防醫(yī)療事故、護理事故第九頁，共五十九頁。護理文書規(guī)范書寫的(De)基本要求文書格式應當符合規(guī)范性文件的要求文書內容應當符合規(guī)范性文件的要求文書書寫主體應當具有獨立的護理職業(yè)資格注意文書書寫的時間：一致性、與實際相符注意文書修改的方法：如在書寫過程中寫錯字，應在錯字上用雙線標識，不得刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來字跡。例如瞳孔第十頁，共五十九頁。護理執(zhí)業(yè)風險的具體內(Nei)容護士執(zhí)業(yè)義務風險護理操作風險護理安全管理風險第十一頁，共五十九頁。護(Hu)士執(zhí)業(yè)義務風險依法執(zhí)業(yè)義務緊急處置義務問題醫(yī)囑報告義務尊重關愛患者保護患者隱私的義務服從國家調遣的義務第十二頁，共五十九頁。依(Yi)法執(zhí)業(yè)的義務條例第16條護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定。兩層含義和要求具有獨立的護士執(zhí)業(yè)資格護理部應當建立護士技術檔案，并長期保存護士的護理操作應當符合技術規(guī)范護理管理部門應當經常收集并宣貫與護理操作技術有關的法律、法規(guī)、技術操作規(guī)范、規(guī)程第十三頁，共五十九頁。緊急處置的(De)義務條例第17條第1款護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。（一是通知醫(yī)師，二是護士要力所能及地處置患者，而不能坐等醫(yī)師的到來。）條例規(guī)定給護理人員留下的風險p376

正確理解和執(zhí)行要求第十四頁，共五十九頁。問(Wen)題醫(yī)囑告知義務條例第17條第2款護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。兩項要求護士對醫(yī)囑是否有審查、發(fā)現(xiàn)問題的義務問題醫(yī)囑給患者造成損害的法律責任第十五頁，共五十九頁。尊重關愛患者(Zhe)保護患者(Zhe)隱私的義務條例第18條護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。以人為本的護理執(zhí)業(yè)倫理要求問題：患者是疾病載體，患者是化學反應器保護患者隱私的執(zhí)業(yè)基本理念什么是隱私p3775個方面護理中患者隱私的范疇糾紛情況產婦的家庭住址、電話被泄露患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV（＋）”引發(fā)的訴訟第十六頁，共五十九頁。服從國家調遣(Qian)的義務條例第19條護士有義務參與公共衛(wèi)生和疾病預防控制工作。發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護士應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構的安排，參加醫(yī)療救護。強調“服從”汶川大地震期間，重慶某醫(yī)院一醫(yī)師擅自前往汶川災區(qū)引發(fā)的爭議第十七頁，共五十九頁。接待患者入(Ru)院的潛在風險患者入院處理重視入院程序的制定和規(guī)范規(guī)定內容，護士應當不折不扣地用到每個病人的接待上，不要遺漏項目入院須知的制作及注意要點《入院須知》是重要的入院文件內容：授權簽字人、貴重物品、外出、餐食等第十八頁，共五十九頁?；颊吲阕o相關(Guan)風險什么樣的病人可以設立陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱病殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認為應當設立陪護的病人注意處理好陪護人員之間的關系，協(xié)調矛盾第十九頁，共五十九頁?！杜阕o風險告知(Zhi)書》病人設立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責——具體內容可參見《護理執(zhí)業(yè)風險防范指南》第二十頁，共五十九頁?；颊呷粘Ｉ畲嬖诘?De)風險患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含蓋護士長要發(fā)揮“管家婆”的角色比如：科室內的清潔工作搞衛(wèi)生時不注意在濕滑地面出立“小心地滑”的提示牌患者吃家屬從外面小攤上購買的可疑不潔的食物，應提示病人食物中毒的危險多病人同室的病房，注意協(xié)調和處理打鼾聲音較大的患者對其他病人的影響第二十一頁，共五十九頁?；颊咄獬鰴z查存在(Zai)的風險患者不得擅自外出允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會診注意安排陪同人員（醫(yī)護人員或者家屬），護理人員應當過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具在預計患者應當回來的時間查看患者是否回來，身體情況如何第二十二頁，共五十九頁?；颊呱米?Zi)外出的風險風險表現(xiàn)潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡患者實施其他不當行為的風險處理措施不能同意患者請假患者擅自外出時要予以記錄錯誤記錄：病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記錄：病人要求外出，值班護士表示不同意，于××時查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××時返回。第二十三頁，共五十九頁?；颊哓斘锉槐I風(Feng)險患者財物被盜的主要責任人往往會認定護理有一定的責任醫(yī)院承擔責任的考察要素是否告知患方不得帶貴重物品、大量現(xiàn)金到病房醫(yī)院范圍內是否必要的安全保障措施患方證明帶入病房的財物及被盜竊的事實《患者財物被盜應急處理預案》協(xié)助患者查找協(xié)助患者報案第二十四頁，共五十九頁。護士擅自給熟(Shu)人注射、輸液風險案例1：門診病人盡量躺著。存在問題手續(xù)不全沒有病歷文書無法舉證風險表現(xiàn)一旦患者出現(xiàn)過敏性休克發(fā)生不良后果，醫(yī)方難以舉證而面臨承擔法律責任第二十五頁，共五十九頁。醫(yī)學文書和可疑醫(yī)療物品的(De)保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項：疑似輸液輸血等，醫(yī)患雙方共同對實物封存和啟封三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄第二十六頁，共五十九頁。封存(Cun)病歷記錄書寫注意事項封存病歷程序啟動的條件嚴格依據(jù)《條例》第16條的規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時各種記錄應當在醫(yī)患雙方在場情況下封存和啟封。封存筆錄書寫注意事項約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權利來不及補記搶救記錄的說明有關文件未經上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字第二十七頁，共五十九頁。封存可(Ke)疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機構，尤其是基層，更是如此。第二十八頁，共五十九頁?；颊叱鲈捍?Cun)在的潛在風險出院護理教育:護士經驗不足,遺漏重要事宜.最好有文字資料提供給患者或其家屬對于死亡患者尸體的料理拆除醫(yī)療器具要徹底，尤其是手術刀、止血鉗一類的東西適當包扎，避免窗口暴露、留血第二十九頁，共五十九頁。門診、急診護理常(Chang)見風險涉及護理環(huán)節(jié)包括：注射、輸液、急診留觀、門診手術室主要注意藥物反應和藥物遲發(fā)性反應，因此，門診、急診注射、輸液的病人在治療結束后盡可能不要讓患者馬上離開。在崗的護理人員，堅守崗位，注意觀察，尤其是沒有陪同的患者第三十頁，共五十九頁?；颊咦詭巻栴}(Ti)風險衛(wèi)生部要求，醫(yī)療機構不得禁止患者自購藥品建議：既要堅持原則性，又要講究靈活性允許患者帶藥的范圍患者不得自帶藥的范圍患者自帶藥，需要護理人員執(zhí)行的，應當告知患方自帶藥風險，《患方自帶藥風險告知書》檢查藥品包裝、批號、日期、藥品外觀質量記錄相關信息第三十一頁，共五十九頁。住院護理操(Cao)作環(huán)節(jié)及其法律風險三級護理的規(guī)范和落實最近，護理等級經常成為患者出現(xiàn)問題后患方找茬的突破口，注意巡視時間，舉例一猝死病人主要在特級護理和一級護理上患者自殺的案例:報告.通知.檢查.保護現(xiàn)場.患者猝死的案例:燕化醫(yī)院一甲亢病人猝死在病房中，護理部馬上查此病人的護理級別。第三十二頁，共五十九頁。住院(Yuan)護理操作環(huán)節(jié)及其法律風險操作的規(guī)范與保障學習和掌握有關部門頒布的操作規(guī)程根據(jù)本院、本科的情況制定適合自己的操作規(guī)程，應當是已有操作規(guī)程的細化，要求上只能更加嚴格集中對護理人員的培訓（內訓師）送出去培訓樹立本院、本科室的典型和模范技術能手在我們身邊第三十三頁，共五十九頁。住院護理操作環(huán)節(jié)及其(Qi)法律風險環(huán)節(jié)病歷保管舉證責任倒置制度的實施，誘導了醫(yī)院病歷丟失現(xiàn)象的嚴重化護士站的病歷管理成為當前醫(yī)院病歷管理的薄弱環(huán)節(jié)改造現(xiàn)有病案柜嚴格病歷使用、查看制度及時歸還只有與患者診療相關的醫(yī)護人員、醫(yī)療質控人員可以看病歷第三十四頁，共五十九頁。住院護理操作環(huán)節(jié)及其法(Fa)律風險抽血注意履行抽血檢查前的告知程序（口頭告知），但要注意告知的對象注意幾類特殊的患者小孩老人慢性虛弱病人送標本的問題，盡可能不要讓患者或其家屬送第三十五頁，共五十九頁。住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(Feng)險留便標本及每日大小便觀察護理人員對病人每天的進出液體量、大小便情況應當有了解留便標本要及時患者出院仍沒有送大便標本，最后收費單上有此檢查項目，易產生收費糾紛由于沒有檢查大小便，可能導致患者潛在的其他非本次住院治療的疾病漏診、誤治，一旦患者出院后，病情惡化，容易產生糾紛第三十六頁，共五十九頁。住院護理操作環(huán)節(jié)(Jie)及其法律風險注射·

輸血·

輸液護理糾紛最多藥物反應、輸血反應液體滲漏，周圍皮膚、組織壞死糾紛情況：輸液扎針時捆的止血帶帶忘記松開，導致患者肢體壞死截肢輸液換液時查對不認真，輸錯液體輸錯血，患者AB血型，用A型、B型血混合給病人輸?shù)谌唔?，共五十九頁?！段闯赡瓴?Bing)人靜脈輸液風險告知書》未成年病人生理特殊性決定靜脈輸液的難度，有時不得不選擇頭皮靜脈輸液未成年病人容易出現(xiàn)不配合液體滲漏可能帶來的風險第三十八頁，共五十九頁。住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律(Lv)風險服藥注意告知藥物反應和毒副作用注意查對有關信息遇有疑問及時核對或者通知醫(yī)師，切不可自作主張敦促患者及時服藥和正確服藥第三十九頁，共五十九頁。住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(Feng)險褥瘡防范一般情況下，患者出現(xiàn)褥瘡，都歸結于護理上的問題，或者是事故或者是差錯向陪護人員交待翻身的頻率和方法要有記載，尤其要交待翻身的重要性患者家屬或者陪同人員代為翻身的，護理人員要定期檢查只有患者因傷、病不宜翻身，一旦翻身可能發(fā)生生命危險的，這種情況下患者出現(xiàn)褥瘡可以免責。但是事前也應當先將此情況告知患者家屬，最好簽書面知情文件。第四十頁，共五十九頁。護理風(Feng)險告知書簽署《褥瘡防范風險告知書》建立《褥瘡病人翻身、潔體、整理卡》第四十一頁，共五十九頁。住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律(Lv)風險病人飲食飲食不當可能影響療效飲食不當還可能危及生命糾紛情況《醫(yī)療事故處理條例》33條第5項：患方原因導致的不良后果不屬于醫(yī)療事故(p313案例2)特殊飲食要求的患者，護理上應當告知患者并記錄，對于患者的不當飲食應當記錄精神病人偷吃家屬帶來的醬牛肉發(fā)生窒息案例第四十二頁，共五十九頁。住院護理操(Cao)作環(huán)節(jié)及其法律風險診療計費與結帳醫(yī)療收費已經成為患方、媒體乃至整個社會關注的焦點醫(yī)療費用糾紛在增加糾紛情況鄭州闌尾炎5訴案的關鍵就是第2訴——收費之訴涉法治療往往有擴大治療爭議患者可以單就收費問題提起訴訟第四十三頁，共五十九頁。護(Hu)理安全保障環(huán)節(jié)病房安全制度的制定和落實醫(yī)療器具和用品的擺放與維護藥品管理消毒隔離無菌及一次性物品管理第四十四頁，共五十九頁。病房安(An)全制度的制定和落實病房安全制度就是保證患者醫(yī)療安全的病房安全管理的一切制度，它包括病房安全管理的方方面面。醫(yī)院要加強這方面規(guī)章制度的建立，保障相關制度落實到位，而不是徒有虛名、應付檢查的擺設品。日常的督促、檢查是關鍵，而不是到了質量檢查時才來應付。第四十五頁，共五十九頁。醫(yī)療器(Qi)具和用品的擺放與維護保證有關的醫(yī)療器具處于可正常使用的狀態(tài)計量器材要定期校正，如血壓計急救、搶救器材要經常檢查和檢修糾紛情況支擴病人大咯血后窒息，搶救設備不能正常使用，貽誤搶救時機，導致患者死亡第四十六頁，共五十九頁。藥(Yao)品管理藥品有效期一般藥品、急救藥品、毒性藥品要分開放，設有顯著標識，麻醉藥品要特殊保管某醫(yī)院新生兒病房，實習護士兌奶粉時錯誤使用某種粉末狀有毒藥品，結果導致5名嬰兒中毒，3名死亡的慘劇第四十七頁，共五十九頁。消毒(Du)隔離消除院內感染已經成為目前醫(yī)療安全的最大問題各類傳染病通過醫(yī)源性傳播的情況非常嚴重國家出臺了相關法律、法規(guī)糾紛情況1998年深圳婦兒醫(yī)院因配錯消毒劑造成160多人術后長期反復感染的集體訴訟案，索賠總額超過一億人民幣，為建國以來最高醫(yī)療索賠案。紫外燈要定期檢查，尤其是家屬探視之后.防范策略第四十八頁，共五十九頁。無菌及一次性(Xing)物品管理無菌及一次性物品管理關鍵：在有效期內使用保證做到一次性使用糾紛情況：護士在給學生注射時一針多用，事后眾多孩子出現(xiàn)不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒攜帶者計費情況手術終止，但是一次性物品已經打開、銷毀第四十九頁，共五十九頁。突發(fā)事(Shi)件的應急處理環(huán)節(jié)搶救及特殊事件報告處理制度住院患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序患者輸液時出現(xiàn)緊急情況的應急處理輸血反應的應急處理藥物反應（過敏）的應急處理患者出現(xiàn)其他情況的應急處理非醫(yī)院的異常情況:如突然停電(p77)

請參見《護理執(zhí)業(yè)風險防范指南》第五十頁，共五十九頁?；颊咻?Shu)液時出現(xiàn)緊急情況的應急處理輸液反應的應急處理漏液的應急處理靜脈空氣栓塞的處理肺水腫的處理化療藥物外滲的處理第五十一頁，共五十九頁。輸血反(Fan)應的應急處理患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。報告醫(yī)生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治，并給予氧氣吸入。若是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。懷疑溶血等嚴重輸血反應時，應保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。加強巡視及病情觀察，做好搶