醫(yī)學(xué)影像學(xué) 第六節(jié)骨腫瘤與腫瘤樣病變

第六節(jié)骨腫瘤與腫瘤樣病變1一、概述－－影像學(xué)在骨腫瘤診斷中的地位顯示病變判斷良惡性確定組織類型仍較困難正確的診斷有賴于綜合分析2一、概述－－骨腫瘤影像診斷要求判斷是否為腫瘤良性或惡性，原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性組織類型侵犯范圍重點(diǎn)在于判斷骨腫瘤的良、惡性3一、概述－－影像觀察重點(diǎn)發(fā)病部位病變數(shù)目骨質(zhì)改變骨膜增生周圍軟組織變化4良性惡性生長情況

緩慢，無轉(zhuǎn)移迅速，有轉(zhuǎn)移局部骨質(zhì)變化

呈膨脹性破壞，與正常骨界限清晰，骨皮質(zhì)變薄但連續(xù)呈浸潤性破壞，與正常骨界限模糊，骨皮質(zhì)中斷骨膜反應(yīng)

一般無骨膜反應(yīng)，無Codman三角有不同形式的骨膜反應(yīng)，有Codman三角

周圍軟組織變化不侵及鄰近組織，多無腫塊，如有腫塊，其邊緣清楚

易侵及鄰近組織，形成腫塊，與周圍組織分界不清一、概述－－良惡性骨腫瘤的鑒別診斷5一、概述－－臨床資料腫瘤發(fā)病率年齡癥狀體征實驗室檢查結(jié)果6（一）骨瘤：良性骨腫瘤，多見于全部或部分膜內(nèi)化骨的骨骼

致密型骨瘤，由成熟的板層骨構(gòu)成

疏松型骨瘤，由成熟的板層骨和編織骨構(gòu)成見于各個年齡段，男性大于女性較小無癥狀，大可有相應(yīng)壓迫癥狀二、成骨性腫瘤7X線表現(xiàn)多見于顱骨外板和鼻旁竇壁，或軟骨內(nèi)成骨的骨（股、脛）致密型：均勻高密度影疏松型：似板障或毛玻璃樣密度髓內(nèi)骨瘤由正常骨小梁包繞二、成骨性腫瘤8X線表現(xiàn)顱面骨骨瘤：多為單發(fā)、半球狀，少數(shù)為多骨致密型：多突出于骨表面，基底與骨板皮質(zhì)相連疏松型：可生長較快，向外突出、內(nèi)外板分離或一側(cè)增厚二、成骨性腫瘤9X線表現(xiàn)鼻竇骨瘤多為致密型常分葉狀突出于鼻腔內(nèi)可由一竇腔向其它竇腔內(nèi)生長四肢骨骨瘤多為致密型，突出于骨表面，基底部連于骨皮質(zhì)。二、成骨性腫瘤10【診斷和鑒別診斷】骨島：正常松質(zhì)骨內(nèi)局灶性致密骨塊軟骨內(nèi)成骨過程中次級骨小梁殘留骨內(nèi)類似骨皮質(zhì)致密影邊緣清楚不銳利，有骨小梁與正常小梁相連骨軟骨瘤：干骺端或骨端，背向關(guān)節(jié)面生長，軟骨帽，中央松質(zhì)骨骨旁骨肉瘤：骨性腫塊，包繞骨干，周圍受侵二、成骨性腫瘤11骨瘤12骨瘤13骨瘤14骨瘤15骨瘤16（二）骨樣骨瘤良性骨腫瘤多見于30歲以下的青少年起病緩慢，癥狀以患部疼痛為主，夜間加重服水楊酸類藥物可緩解瘤巢由新生骨樣組織構(gòu)成，網(wǎng)狀排列，伴鈣化周圍反應(yīng)成熟骨包繞二、成骨性腫瘤17【影像學(xué)表現(xiàn)】X線部位：脛骨、股骨多見，顱骨少見骨皮質(zhì)>骨松質(zhì)>骨膜下>關(guān)節(jié)囊內(nèi)發(fā)生于椎體多數(shù)位于附件區(qū)分類：皮質(zhì)型、松質(zhì)型、骨膜下型瘤巢破壞區(qū)（＜1.5cm），內(nèi)部骨化或鈣化影周圍反應(yīng)性骨硬化二、成骨性腫瘤18CT瘤巢為低密度影，內(nèi)部伴有鈣化和骨化影周邊低密度為未鈣化的部分破壞區(qū)骨周圍硬化環(huán)，皮質(zhì)增生，骨膜反應(yīng)二、成骨性腫瘤19MRI未鈣化部分，T1WI中低信號，T2WI為高信號，增強(qiáng)強(qiáng)化鈣化T1WI、T2WI為低信號周圍骨皮質(zhì)硬化為低信號骨髓軟組織充血、水腫二、成骨性腫瘤20【診斷與鑒別診斷】應(yīng)力性骨折有特定的外傷史，好發(fā)部位，骨折線CT、MRI未見骨破壞區(qū)慢性骨膿腫多見于干骺端，骨破壞區(qū)大無骨化或鈣化影有炎癥癥狀二、成骨性腫瘤21骨樣骨瘤22骨樣骨瘤23骨樣骨瘤24骨樣骨瘤25骨樣骨瘤26骨樣骨瘤27骨樣骨瘤28骨樣骨瘤29骨樣骨瘤30骨樣骨瘤31（三）骨母細(xì)胞瘤（成骨細(xì)胞瘤）大多數(shù)為良性，少數(shù)為惡性或惡性變骨母細(xì)胞生成骨樣組織或編織骨為特征惡性腫瘤細(xì)胞體積大、病理核分裂像腫瘤境界清楚男性多，局部疼痛不適服用水楊酸類藥物無效，無夜痛發(fā)生于脊椎病變可引起脊髓或神經(jīng)受壓二、成骨性腫瘤32【影像學(xué)表現(xiàn)】X線1/3發(fā)生于脊椎，多見于附件長管狀骨約占1/3，多見于骨干和干骺端其余見手足骨、顱骨和骨盆大小不等、類圓形膨脹型骨質(zhì)破壞邊緣清楚，可有輕骨膜反應(yīng)早期病灶內(nèi)無或有鈣化或骨化，后期廣泛二、成骨性腫瘤33CT對骨化或鈣化高于平片發(fā)生于脊椎其它解剖部位腫瘤，CT顯示較好二、成骨性腫瘤34MRI腫瘤內(nèi)非骨化部分，T1WI為低、中信號，T2WI為高信號鈣化各序列均為低信號腫瘤周圍充血、水腫表現(xiàn)為長T1，長T2信號周圍軟組織腫塊顯示較好二、成骨性腫瘤35【診斷與鑒別診斷】骨母細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)差別大，診斷較難，對于膨脹性，有鈣化、骨化，特別是椎體附件者，應(yīng)想到本病。二、成骨性腫瘤36骨母細(xì)胞瘤37骨母細(xì)胞瘤38骨母細(xì)胞瘤39最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤起源于骨間葉組織好發(fā)于干骺端，股下、脛上和肱上瘤骨形成為特征，形成差異大

二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤40分類按部位骨髓性骨肉瘤，發(fā)生于髓腔占3/4表面骨肉瘤按發(fā)生原發(fā)性骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤41病理：構(gòu)成：瘤細(xì)胞、骨樣及骨組織、軟骨、纖維易出血，壞死，囊變骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊骨膜反應(yīng)及Condman三角二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤42轉(zhuǎn)移：主要血性轉(zhuǎn)移：肺大于骨偶見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移：原發(fā)病同一骨內(nèi)或鄰近關(guān)節(jié)對側(cè)骨內(nèi)的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)與原發(fā)瘤無直接聯(lián)系無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)骨肉瘤特有二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤43臨床：疼痛，腫脹，運(yùn)動障礙皮膚紅熱，靜脈曲張血液堿性磷酸酶增高多見于青少年，男性較多二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤44X線平片基本表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞：骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)，早小晚大瘤骨形成：云絮狀、斑片狀、針狀軟組織腫塊：侵犯所致，內(nèi)有瘤骨骨膜反應(yīng)：骨膜新生骨和Codman三角分型：成骨型：瘤骨多，破壞輕，骨膜反應(yīng)重溶骨型：瘤骨少，破壞重，骨膜反應(yīng)輕混合型：并存45成骨型骨肉瘤以瘤骨形成或反應(yīng)骨為主，溶骨型破壞輕微瘤骨可為斑片狀、團(tuán)塊狀，無骨小梁結(jié)構(gòu)軟組織腫塊中多有瘤骨骨膜增生較明顯肺轉(zhuǎn)移灶密度多較高46病例1病例247溶骨型骨肉瘤以骨質(zhì)破壞為主，邊界不清早期皮質(zhì)破壞成篩孔樣蟲蝕狀進(jìn)展大片狀或地圖樣骨膜增生易形成骨膜三角軟組織腫塊中多無新骨生成易引起病理性骨折48病例149病例250混合型骨肉瘤成骨與溶骨的程度大致相同破壞區(qū)和軟組織腫塊中可見較多的腫瘤骨瘤周常見程度不等的骨膜增生51病例1病例252骨肉瘤CT同X線骨質(zhì)破壞：斑片狀、蟲蝕狀缺損，骨性關(guān)節(jié)面破壞骨質(zhì)增生：破壞區(qū)、軟組織內(nèi)高密度影和骨皮質(zhì)增厚軟組織腫塊：壞死、囊變、出血瘤體(非骨化的部分)強(qiáng)化明顯CT優(yōu)點(diǎn)：少量瘤骨顯示明顯更好顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系更好地顯示腫瘤在髓腔的蔓延范圍53成骨型溶骨型54瘤體：呈不均勻長T1，長T2，明顯強(qiáng)化侵犯骨骺：長T1，長T2，F(xiàn)ST2WI周圍水腫帶破壞關(guān)節(jié)面：骨性關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨異常信號瘤骨、骨膜反應(yīng)：低信號易于顯示跳躍性病灶清楚顯示腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)關(guān)系骨肉瘤MRI555657特殊類型的骨肉瘤多發(fā)性硬化型骨肉瘤：又稱為骨肉瘤病少見，年齡小，癥狀急，愈后差特點(diǎn)為全身多處同時或不同時出現(xiàn)硬化型骨肉瘤病灶表面骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤高度惡性表面骨肉瘤二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤58骨旁骨肉瘤：又稱為皮質(zhì)旁骨肉瘤，分化好，預(yù)后好25－40歲多見，男女發(fā)病率相近發(fā)生于干骺端，多為股骨遠(yuǎn)端后部二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤59X線骨表面骨性腫塊，與骨皮質(zhì)間有透光間隙一般無骨膜反應(yīng)有包繞骨干傾向CT顯示骨性包塊一般無軟組織腫塊皮質(zhì)增厚，可見瘤骨侵入髓腔或骨質(zhì)二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤60MRI骨性包塊為低信號未鈣化腫瘤組織T2WI為高信號T1WI可顯示腫瘤對髓腔的侵犯二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤61【診斷與鑒別診斷】1、與成骨性腫瘤的鑒別成骨性轉(zhuǎn)移瘤年齡大，好發(fā)于軀干骨和四肢長骨骨端表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)多發(fā)骨硬化灶，界清，骨質(zhì)破壞少皮質(zhì)不受累二、成骨性腫瘤－－骨肉瘤62化膿性骨髓炎骨髓炎的破壞、增生和骨膜反應(yīng)規(guī)律早期，破壞模糊，新生骨密度低，骨膜反應(yīng)輕晚期，骨破壞清楚，新生骨密度高，骨膜反應(yīng)光滑破壞和增生相聯(lián)系骨肉瘤相反：新生骨質(zhì)又破壞，骨膜繼續(xù)破壞，破壞增生無聯(lián)系軟組織增大：骨髓炎早期有，破壞后漸消失，骨肉瘤腫塊進(jìn)性增大動態(tài)觀察：骨髓炎先快后慢，骨肉瘤穩(wěn)定進(jìn)展二、成骨性腫瘤632、與溶骨型病變的鑒別骨巨細(xì)胞瘤：多見于骨端，起病慢偏心性膨