異常妊娠孕婦的護(hù)理課件

異常妊娠孕婦的護(hù)理概念妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱(chēng)流產(chǎn)。分類(lèi)第一節(jié)流產(chǎn)早期流產(chǎn)：發(fā)生在12周以前者晚期流產(chǎn)：發(fā)生在12周至不滿(mǎn)28周者依據(jù)時(shí)間人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)：占全部妊娠的15%，其中80％為早期流產(chǎn)依據(jù)方式分類(lèi)護(hù)理評(píng)估健康史胎兒因素染色體異常是自然流產(chǎn)特別是早期流產(chǎn)的主要原因母體因素①孕婦接觸有害物質(zhì)長(zhǎng)期接觸放射線(xiàn)、重金屬等有害物質(zhì)，導(dǎo)致胚胎遺傳物質(zhì)發(fā)生致死性突變或損傷，導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。②患急慢性疾病心血管病、腎臟疾病由于血管系統(tǒng)病變，胎盤(pán)功能不全，胚胎不能正常發(fā)育而流產(chǎn)。③黃體功能不足主要功能分泌孕激素，以利于受精卵的植入及早期胚胎發(fā)育。黃體功能不全，不能充分分泌孕激素，使體內(nèi)孕激素水平下降，干擾胚胎發(fā)育，從而發(fā)生流產(chǎn)。④生殖器官疾病子宮畸形，畸形的子宮宮腔變小，適應(yīng)性擴(kuò)張能力下降，一旦胚胎發(fā)育超過(guò)子宮適應(yīng)能力，將導(dǎo)致流產(chǎn)。⑥身體或精神創(chuàng)傷驚嚇、嚴(yán)重的精神刺激也可導(dǎo)致流產(chǎn)。父親因素精液異?？芍苯踊蜷g接引起反復(fù)流產(chǎn)環(huán)境因素噪音、震動(dòng)對(duì)人的生殖也有一定影響，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期接觸噪音的婦女自然流產(chǎn)的發(fā)生率增加。

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)上述致病因素，并詢(xún)問(wèn)停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、陰道流血、腹痛出現(xiàn)的時(shí)間及詳細(xì)情況。身體狀況主要癥狀陰道流血和下腹痛陰道流血絨毛和蛻膜分離，血竇開(kāi)放，開(kāi)始出血。當(dāng)胚胎全部剝離排出，子宮強(qiáng)力收縮，血竇關(guān)閉，出血停止。腹痛因?qū)m腔內(nèi)存有血液，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹疼痛。早期流產(chǎn)—先陰道流血，再腹痛晚期流產(chǎn)—先腹痛，再陰道流血流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)可分為以下類(lèi)型：先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)稽留流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染1.先兆流產(chǎn)停經(jīng)后陰道少量流血，無(wú)腹痛或輕微下腹痛，可伴腰痛及下墜感。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。2.難免流產(chǎn)指流產(chǎn)已不可避免，妊娠已不能繼續(xù)。陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（破膜）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在宮頸口內(nèi)可見(jiàn)胚胎樣組織或羊膜囊堵塞。子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。3.不全流產(chǎn)指妊娠物部分已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi),因而陰道持續(xù)流血不止，甚至導(dǎo)致失血性休克。婦科檢查宮頸口擴(kuò)張，常有妊娠物堵塞于宮頸口或部分組織已排到陰道內(nèi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。4.完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出。陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。5.稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒在子宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。早孕反應(yīng)消失，子宮不再增大反而縮小，如已至妊娠中期，孕婦不感腹部增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮較妊娠周數(shù)小，不能聞及胎心。如死胎稽留過(guò)久，壞死組織釋放凝血活酶進(jìn)入母體血循環(huán)可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。6.習(xí)慣性流產(chǎn)指連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。近年國(guó)際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。7.流產(chǎn)合并感染在各種類(lèi)型的流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，可能引起宮腔內(nèi)感染，稱(chēng)為流產(chǎn)合并感染。如不及時(shí)治療，感染可擴(kuò)散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。各種類(lèi)型流產(chǎn)的相互鑒別診斷類(lèi)型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小妊娠試驗(yàn)先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)閉與妊娠周數(shù)相符+難免流產(chǎn)中→多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小-不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或有物堵塞小于妊娠周數(shù)-完全流產(chǎn)少→無(wú)無(wú)全部排出閉正?；蚵源?【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查采用靈敏度高的放射免疫法進(jìn)行血絨毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平測(cè)定，有助于流產(chǎn)的診斷。隨著妊娠日數(shù)增加，HCG水平隨之升高，8~10周達(dá)高峰。在孕30日高于100U/L，孕40日高于2000U/L，孕10周高于50000U/L，14~16周后逐漸下降，若早期妊娠HCG處于低水平，或有下降趨勢(shì)，提示胎盤(pán)分泌不足，有流產(chǎn)可能，應(yīng)繼續(xù)觀察。當(dāng)HCG由陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰時(shí)，提示絨毛停止發(fā)育，胚胎也已停止發(fā)育。孕酮>25ng/ml提示97%為正常妊娠，而<5ng/ml則預(yù)測(cè)100%為異常妊娠。稽留流產(chǎn)應(yīng)檢查凝血功能。2.B超檢查可顯示有無(wú)胎囊、胎動(dòng)、胎心等，以確定胚胎或胎兒是否存活，有助于診斷流產(chǎn)、鑒別其類(lèi)型及指導(dǎo)處理。處理要點(diǎn)根據(jù)不同類(lèi)型給予相應(yīng)處理類(lèi)型處理原則先兆流產(chǎn)保胎治療：①臥床休息，禁止性生活；②給予保胎藥物：苯巴比妥、VE、黃體酮；③及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，了解胚胎發(fā)育情況難免流產(chǎn)一旦確診，盡快行清宮術(shù)，使胚胎及胎囊組織完全排出不全流產(chǎn)一旦確診，行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織，防治休克及感染完全流產(chǎn)觀察，如無(wú)感染征象，不需特殊處理稽留流產(chǎn)①應(yīng)促使胎兒、胎盤(pán)盡早排出；②術(shù)前檢查凝血功能，并用雌激素3日以提高子宮敏感性，作好輸血輸液準(zhǔn)備后再行清宮術(shù)習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療：①已妊娠時(shí)，黃體功能不全者遵醫(yī)囑使用黃體酮保胎。②宮頸口松弛者可于妊娠14～16周行子宮內(nèi)口縫扎術(shù)。流產(chǎn)合并感染①處理原則為積極控制感染。②陰道流血不多，應(yīng)待感染控制后行清宮術(shù)；③陰道流血多者，應(yīng)用抗生素的同時(shí)，將大塊殘留組織夾出，使出血量減少，然后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再?gòu)氐坠螌m?！咀o(hù)理措施】1.制止出血、防治休克

①先兆流產(chǎn)孕婦應(yīng)絕對(duì)臥床休息，禁止性生活，以減少刺激避免誘發(fā)出血增多，遵醫(yī)囑給予保胎藥物治療。②大量陰道流血時(shí)，應(yīng)立即測(cè)血壓、脈搏，遵醫(yī)囑肌注縮宮素促進(jìn)子宮收縮減少出血，同時(shí)迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量。③及時(shí)做好清宮術(shù)或引產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察生命體征，術(shù)后注意觀察陰道流血量及子宮收縮情況，組織物送病理檢查。2.預(yù)防感染各項(xiàng)檢查和手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。消毒液擦洗外陰每日2次，保持外陰清潔。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血象、陰道出血及分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味等，發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。流產(chǎn)合并感染者囑其半臥位以防炎癥擴(kuò)散，并注意床邊隔離。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。3.解除焦慮安慰病人及家屬，適時(shí)說(shuō)明病情，解釋有關(guān)治療及護(hù)理措施，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)保胎信心，鼓勵(lì)積極配合醫(yī)護(hù)工作。同情和理解病人失去胎兒的悲傷心情，加強(qiáng)心理支持，幫助其接受事實(shí)，盡早恢復(fù)正常心態(tài)。4.健康指導(dǎo)①保持外陰清潔，禁止盆浴及性生活1個(gè)月。②增加營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。③清宮術(shù)后如陰道流血淋漓不盡，流血量超過(guò)月經(jīng)量，陰道分泌物混濁、有異味，或伴有發(fā)熱、腹痛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。④注意消除流產(chǎn)誘因，為再次妊娠做好準(zhǔn)備。⑤有習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦，未孕前應(yīng)積極接受病因治療，確診妊娠后應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁止性生活，保胎時(shí)間應(yīng)超過(guò)以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠周數(shù)。異位妊娠：受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育者，稱(chēng)為異位妊娠。異位妊娠發(fā)生率為1%，近年有上升趨勢(shì)，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥之一，如不及時(shí)診斷和處理，可危及生命。根據(jù)受精卵著床部位不同分為：輸卵管妊娠（95％為輸卵管妊娠）卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。第二節(jié)異位妊娠其中以輸卵管妊娠最多見(jiàn)，約占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)病部位：以壺腹部（占78%）最多，其次為峽部，傘端和間質(zhì)部妊娠較為少見(jiàn)。病理由于輸卵管管腔狹小，管壁薄，不能適應(yīng)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠到一定時(shí)期可發(fā)生流產(chǎn)或破裂，從而引起腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可發(fā)生大出血使病人陷入休克。輸卵管妊娠流產(chǎn)后，若胚胎死亡，內(nèi)出血量少，病情穩(wěn)定，經(jīng)一段時(shí)間后，盆腔血腫機(jī)化變硬并與周?chē)M織粘連，形成盆腔包塊，臨床上稱(chēng)為陳舊性宮外孕。若胚胎存活，排入腹腔后其絨毛組織仍附著于原著床處或重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可使胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（8～12周壺腹部妊娠多見(jiàn)）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見(jiàn)）反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連3.陳舊性宮外孕4.繼發(fā)腹腔妊娠【護(hù)理評(píng)估】健康史詢(xún)問(wèn)有無(wú)停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短有無(wú)慢性輸卵管炎、慢性盆腔炎病史是否放置宮內(nèi)節(jié)育器有無(wú)絕育術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)等誘發(fā)輸卵管妊娠的高危因素。輸卵管炎癥（主要病因）身體狀況輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，病人多無(wú)異常征象，其表現(xiàn)同一般妊娠。典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血①停經(jīng)：多數(shù)病人有6～8周停經(jīng)史；②腹痛（本病就診的主要癥狀）：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，病人可突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，并迅速向全腹擴(kuò)散，血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)可出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感；③陰道流血有少量暗紅色陰道流血；嚴(yán)重出血病人可發(fā)生暈厥或休克，休克程度與腹腔內(nèi)出血量的多少及出血速度有關(guān)，與陰道流血量不成正比。體征一般情況出血較多者可有貧血貌及休克征腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為甚內(nèi)出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音婦科檢查：陰道后穹隆飽滿(mǎn)、有觸痛宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯（主要體征）子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮可有漂浮感宮一側(cè)或后方可觸及邊界不清、壓痛明顯的包塊輔助檢查1.陰道后穹隆穿刺

穿刺部位：腹腔內(nèi)血液易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出腹腔內(nèi)出血：抽出暗紅色不凝血，說(shuō)明腹腔內(nèi)有積血存在。是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法。最簡(jiǎn)單可靠的診斷方法2.妊娠試驗(yàn)血β-HCG血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠血清孕酮檢查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠

10～15ng/ml，流產(chǎn)可能＜5ng/ml，需排除異位妊娠3.超聲檢查可見(jiàn)宮腔空虛，宮外可見(jiàn)輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，如包塊內(nèi)見(jiàn)胚囊或胎心搏動(dòng)即可確診。陰道B超檢查較腹部B超準(zhǔn)確性高異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊子宮外卵巢旁見(jiàn)孕囊4.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮適用于妊娠試驗(yàn)和B超檢查不能確診者。刮出物見(jiàn)絨毛：宮內(nèi)妊娠刮出物未見(jiàn)絨毛：有助診斷異位妊娠5.腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷異位妊娠，而且可同時(shí)進(jìn)行治療。是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)確診同時(shí)行手術(shù)治療禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克

子宮輸卵管妊娠處理要點(diǎn)以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療為輔。手術(shù)治療嚴(yán)重內(nèi)出血、甚至休克的病人，應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)盡快手術(shù)，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。無(wú)生育要求者可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，或內(nèi)出血少、病情穩(wěn)定的病人，尤其是有生育要求的年輕婦女。可行中醫(yī)中藥治療或化學(xué)藥物如甲氨喋呤、米非司酮等治療。

化療一般采納全身用藥，亦可采納局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶嶺，治療機(jī)理是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，摧毀絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸取而免于手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)已成為近年治療異位妊娠的主要方法?！咀o(hù)理措施】1.防治休克（休克病人的緊急救護(hù)）①?lài)?yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克的病人，立即去枕平臥，吸氧，建立靜脈通道，交叉配血，按醫(yī)囑輸血、輸液、補(bǔ)充血容量。②遵醫(yī)囑迅速做好手術(shù)前準(zhǔn)備。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少等休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。④注意腹痛部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴(yán)密觀察陰道出血情況，準(zhǔn)確評(píng)估出血量。⑤加強(qiáng)術(shù)后觀察與護(hù)理。2.消除恐懼心理穩(wěn)定病人及家屬的情緒，耐心說(shuō)明病情及手術(shù)的必要性非手術(shù)治療者鼓勵(lì)積極配合治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療藥物（甲氨喋呤）的毒副反應(yīng)，消除病人的恐懼心理，增強(qiáng)信心。同情、安慰、鼓勵(lì)病人，說(shuō)明今后仍有受孕機(jī)會(huì)，幫助度過(guò)悲傷期。3.健康指導(dǎo)①及時(shí)確定早期妊娠，可通過(guò)B超查及早發(fā)現(xiàn)異位妊娠。②非手術(shù)治療的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免增加腹壓的動(dòng)作，保持大便通暢，以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。③手術(shù)治療后應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，提高抵抗力；保持外陰清潔，禁止盆浴和性生活