糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用1可編輯課件PPT肯達爾

EdwardCalvinKendall(1886—1972)美國MayoClinic糖皮質(zhì)激素的問世，開啟了一個全新的治療時代賴希斯坦因

TadeusReichestein

(1897—1996)

瑞士巴塞爾大學(xué)

亨奇

PhilipShowalterHench(1896—1965）美國

MayoClinic糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上具有里程碑意義1950諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎2可編輯課件PPT內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用3可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素來源?天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成

C21甾體屬于類固醇激素

(甾體激素

)?作為藥物，人工合成的糖皮質(zhì)激素，分為兩類:與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物對天然產(chǎn)物進行改變結(jié)構(gòu)的化合物4可編輯課件PPT

糖皮質(zhì)激素分類√按合成激素的結(jié)構(gòu)分類：

類似天然的糖皮質(zhì)激素氫化可的松（hydrocortisone，皮質(zhì)醇）、可的松(cortisone，

考的松，皮質(zhì)素)

人工合成并改變結(jié)構(gòu)的糖皮質(zhì)激素

潑尼松(prednisone，強的松)

潑尼松龍(prednisolone,，強的松龍，氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone，甲基強的松龍，甲強龍)

曲安西龍(triamcinolone，去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,，曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,，氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide，氟輕松，膚輕松）等5可編輯課件PPT人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點?與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多?與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強2、5、7倍?在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久?生物活性較天然糖皮質(zhì)激素強，增強了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)6可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素分類√按作用持續(xù)時間分類?短效藥物氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時?中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時間為12-36小時?長效藥物地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時√按給藥途徑分類?口服、注射、吸入、局部外用7可編輯課件PPT內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用8可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機制：抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)9可編輯課件PPT蛋白質(zhì)代謝促進蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負氮平衡長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長脂肪代謝促進脂肪分解--

直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖糖皮質(zhì)激素的生理作用10可編輯課件PPT水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用糖皮質(zhì)激素過多時與11

-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強,使鉀從細胞內(nèi)釋出腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用11可編輯課件PPT

糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用?抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成12可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗原的反應(yīng)?抑制細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)?減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結(jié)合能力?抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴展13可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用?抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補體成分及免疫球蛋白濃度?動物實驗小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細胞免疫大劑量糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細胞因子?降低機體防御功能，可致感染擴散加重14可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用?擴張血管，增強心肌收縮力?降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)?穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療15可編輯課件PPT其他刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加改變血細胞與基質(zhì)細胞的相互作用，改變粒細胞在骨髓與外周血的相對比例，使外周血粒細胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細胞，減少淋巴細胞及嗜酸性粒細胞大劑量糖皮質(zhì)激素使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍糖皮質(zhì)激素的藥理作用16可編輯課件PPT常用糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特點17可編輯課件PPT常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲潑尼松18可編輯課件PPT常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較長效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.daynight24Hourperiod24Hourperiod正常分泌外源激素使用后19可編輯課件PPT平衡有效性和安全性長期大量用藥短效糖皮質(zhì)激素中效糖皮質(zhì)激素長效糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性高血壓低血鉀水腫×腎上腺功能抑制生長抑制HPA軸抑制YES×腎上腺功能減退生理替代治療其他激素?zé)o效短期治療20可編輯課件PPT甲潑尼龍（甲強龍）有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可的松x5倍可長期使用＞潑尼松龍x1.25倍肝功能不全可安全使用21可編輯課件PPT內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用22可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證?自身免疫性疾病?過敏性疾病?器官移植?嚴重感染或炎性反應(yīng)?預(yù)防炎性反應(yīng)后遺癥?抗休克?血液系統(tǒng)疾病?內(nèi)分泌性疾病?眼病?皮膚疾病?腎臟疾病?結(jié)節(jié)病?腦水腫?特發(fā)性肺纖維化23可編輯課件PPT

2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會（EULAR）推薦激素劑量ButtgereitF,daSilvaJA,BoersM,etal..AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.小

劑

量：≤7.5mg/d潑尼松等效劑量中等劑量：7.5mg-30mg/d潑尼松等效劑量高

劑

量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量極高劑量：>100mg/d潑尼松等效劑量沖擊療法：≥250mg/d潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天）24可編輯課件PPT大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法?1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)?后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴重并發(fā)癥?一般使用甲基強的松龍（MEP）?MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周25可編輯課件PPT

CTD合并DAH胸部X相CTD合并DAH胸部CT26可編輯課件PPTＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎27可編輯課件PPTDAH

A

支氣管鏡下正常隆突

C血性肺泡灌洗液

HE×300

B支氣管鏡下隆突出血

D

肺組織活檢

HE×15028可編輯課件PPT氯氣中毒，治療前29可編輯課件PPT氯氣中毒，甲強龍沖擊治療后5天30可編輯課件PPTM，18，急性白血病化療后IPA?？拐婢委?周，白細胞恢復(fù)。原有病灶縮小，出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性病變。加用激素治療（甲潑尼龍40mg/d，3天后減量），抗真菌治療不變31可編輯課件PPT激素治療2周（＋抗真菌治療）32可編輯課件PPT激素使用注意事項（I）?劑量從足量開始?長期使用后撤、停時逐漸減量?長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量?出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理?密切監(jiān)測糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)33可編輯課件PPT激素使用的注意事項(II)?注意感染的發(fā)生?定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進行眼科檢查?長期大劑量應(yīng)用時，注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)

X線片檢查及骨密度測定，必要時行

MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松?補充鈣和維生素

D，以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生34可編輯課件PPT內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用35可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥

現(xiàn)正患有嚴重精神病和癲癇活動性消化性潰瘍病新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍抗菌藥不能控制的感染

糖尿病嚴重高血壓結(jié)核精神病史銀屑病

如果必須使用才能挽救病人生命時，可在積極治療原發(fā)病，嚴密監(jiān)測的基礎(chǔ)上慎重使用36可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素長期治療不良反應(yīng)

?Cushing’s：

糖尿病

高血壓

高血脂

骨質(zhì)疏松癥

水/鈉潴留

男性化?嚴重CNS疾患37可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素長期治療不良反應(yīng)?消化道疾患?細菌感染?病毒感染?腎上腺分泌不足?生長延緩?白內(nèi)障?動脈硬化AnnMedInt(1994);145:S25-1038可編輯課件PPTGCs不良反應(yīng)嚴重程度分類危及生命免疫抑制導(dǎo)致感染消化道出血輕度皮膚Cushing’s綜合征精神癥狀器官受損骨質(zhì)疏松、壞死高血壓糖尿病青光眼39可編輯課件PPT抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)—骨骼改變40可編輯課件PPTGCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓41可編輯課件PPTGCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—

糖尿病促進肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高42可編輯課件PPTGCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—

免疫抑制淋巴細胞具有GCs高親和力受體GR，GC與R結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成嗜酸細胞凋亡43可編輯課件PPTGCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重GCs促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血44可編輯課件PPTGCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系

PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們在兩年中服用了10g以上的甲強龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對照組未接受GC的27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。

(EurJNeurology,2006:13(8):857-61)45可編輯課件PPTGCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國Panoulas等報告：在400例RA患者中，有高血壓者282例，占70.5%.其中：

281例未曾服用或服用GC少于3個月者，189例（67.3%）患有高血壓

58例每日服用Prednisolone<7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者,41例（70.7%）發(fā)生高血壓而59例每日服用Prednisolone≥7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。

(Rheumatology,200847(1):72-75)46可編輯課件PPT關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用文獻報告：每日吸入GCs量>1.5mg同樣會出現(xiàn)全身副作用

B.Lipworth,Arch.IntMed,199947可編輯課件PPT內(nèi)容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用48可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素類藥物-老年患者用藥?警惕高血壓?警惕糖尿病?警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重49可編輯課件PPT糖皮質(zhì)激素類藥物-兒童用藥?全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育，長期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險性增加–采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑(如地塞米松)–口服中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用–須密切觀察不良反應(yīng)–對于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療，激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計算則易發(fā)生過量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒?局部用藥–吸入型糖皮質(zhì)激素?布地奈德批準用于兒童、孕婦（B）?正確使用吸入裝置，保證劑量準確?吸入后漱口并吐出50可編輯課件PPT全身用糖皮質(zhì)激素類藥物-妊娠期用藥藥物名稱人類數(shù)據(jù)美國-FDA危險分級

氫化(可的松)有致畸危險

可使用

D(1-3月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠大于危險性，應(yīng)權(quán)衡利弊潑尼松(龍)有致畸危險可使用D(1-3月)C廣泛使用,有輕微致畸作用地塞米松有致畸危險

可使用

D(1-3月)C孕婦益處遠大于胎兒危險，目前尚無資料證明存在危險性甲潑尼龍無資料51可編輯課件PPT全身用糖皮質(zhì)激素類藥物-妊娠期用藥?現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊娠最初3個月時用藥的安全性存在爭論，臨床研究結(jié)果有矛盾–有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生?雖然存在可疑致畸危險性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥–正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000，–發(fā)生率略有增加，對整體畸形發(fā)生率影響很小–妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的上述信息來自國外資料，有危險性，但危險性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用52可編輯課件PPT全身用糖皮質(zhì)激素類藥物-妊娠期用藥?氫化可的松–透過胎盤比例小：1