機械通氣護理常規(guī)

機械(Xie)通氣患者的護理常規(guī)

重癥醫(yī)學科崔志琴

第一頁，共三十五頁。內(nèi)容簡(Jian)介機械通氣的定義、目的機械通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥呼吸機常用模式呼吸機常見報警原因及處理措施呼吸機機械通氣患者的護理常規(guī)呼吸機的撤機指征第二頁，共三十五頁。定(Ding)義是應(yīng)用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做工和改善氧合。第三頁，共三十五頁。目(Mu)的1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕6.穩(wěn)定胸壁第四頁，共三十五頁。符合下述條件應(yīng)實施機械(Xie)通氣

經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHg第五頁，共三十五頁。機械(Xie)通氣的相對禁忌證因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)病（如盡快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應(yīng)用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機械通氣無絕對禁忌癥。第六頁，共三十五頁。呼吸機常用(Yong)模式控制通氣(CV)：通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。輔助通氣(AV)：患者吸氣時負壓觸發(fā)呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。間歇正壓通氣(IPPV)：

IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。

第七頁，共三十五頁。呼(Hu)吸機常用模式同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。SIMV的優(yōu)點：

1．可保證病人的有效通氣。

2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。

3．在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。第八頁，共三十五頁。呼吸機常(Chang)用模式壓力支持通氣（PSV）：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥第九頁，共三十五頁。呼吸(Xi)機常用模式持續(xù)氣道正壓(CPAP)：病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小此中模式患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響第十頁，共三十五頁。呼吸(Xi)機常用模式雙氣道正壓通氣

無創(chuàng)呼吸機

常用模式(biphasicpositiveairwaypressureBiPAP)：為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)。可用于COPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。帶有PEEP的壓力支持第十一頁，共三十五頁。機械通(Tong)氣的報警及其處理

壓力報警：氣道壓上限<40cmH2O，超過易導致氣壓傷，下限>2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低第十二頁，共三十五頁。氣道壓(Ya)過高原因

氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機對抗氣管導管滑入一側(cè)支氣管呼吸機參數(shù)設(shè)定不當?shù)谑?，共三十五頁。?Qi)道壓過高處理措施

及時清除分泌物檢查人工氣道，必要時重新插管使用解痙藥進行胸腔閉式引流，積極處理原發(fā)病心理輔導，適當鎮(zhèn)靜，必要時使用肌松藥重新選擇模式，調(diào)節(jié)參數(shù)第十四頁，共三十五頁。氣(Qi)道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常第十五頁，共三十五頁。氣道(Dao)壓過低處理仔細檢查管路，將各接頭接緊；給氣囊重新充氣；氣囊破裂者給予更換氣管內(nèi)套管；如發(fā)生管路破裂，更換新管路；必要時更換氣源，更換呼吸機。第十六頁，共三十五頁。通(Tong)氣量報警

通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min第十七頁，共三十五頁。通氣量不(Bu)足原因呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足第十八頁，共三十五頁。通氣量(Liang)不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整第十九頁，共三十五頁。呼吸機故障原因的判斷及處(Chu)理程序-1嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障。呼吸機故障的處理：更換呼吸機第二十頁，共三十五頁。呼吸機故障原(Yuan)因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常第二十一頁，共三十五頁。通氣(Qi)過量

原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障第二十二頁，共三十五頁。呼(Hu)吸頻率和呼(Hu)吸時間報警

呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機對抗第二十三頁，共三十五頁。其(Qi)他報警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度改變第二十四頁，共三十五頁。機械通氣的護理常(Chang)規(guī)1.向清醒患者做好解釋，使其配合，對患兒應(yīng)約束四肢，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止導管脫出。2.妥善固定氣管插管或套管，嚴防脫出、移位，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即重建人工氣道，并同時面罩加壓給氧氣或口對口人工呼吸，保持氧供。3.接呼吸機后應(yīng)立即觀察呼吸機的供養(yǎng)情況：（1）胸廓起伏是否對稱。（2）雙肺呼吸音是否清晰、對稱。（3）觀察指（趾）甲、末梢是否轉(zhuǎn)紅潤。（4）血氧飽和度是否逐漸上升。第二十五頁，共三十五頁。4.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，肺部聽診有痰鳴音時應(yīng)及時吸痰，吸痰前給予吸氧2分鐘，翻身叩背，對痰液粘(Zhan)稠者，氣道內(nèi)注入5-10ml生理鹽水，以沖洗氣道。吸痰過程中嚴密觀察有無心律失常、嚴重缺氧等情況，協(xié)助醫(yī)生處理醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。5.注意氣源、電源有無異常，如氣源電源突然中斷，應(yīng)立即將呼吸機管道與患者分離，用呼吸囊控制呼吸，以免窒息。第二十六頁，共三十五頁。6.根據(jù)不同的呼吸模式選擇合適的參數(shù)值(Zhi)，動脈血氣結(jié)果是監(jiān)測呼吸機療效的重要指標。7.嚴格無菌操作，防止感染，呼吸機管道定時更換，使用完畢徹底消毒后備用。8.呼吸機管道內(nèi)冷凝水集聚、擺動，引起患者不適，需及時傾倒處理。第二十七頁，共三十五頁。9.觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，如通氣過度、通氣不足、循環(huán)功能障礙、氣道損傷、呼吸道感染、呼吸機肺等。10.脫機訓練應(yīng)安排在白天人多時，由專人負責，脫機后30分鐘復查血氣。呼吸機依賴者白天間斷脫機，夜間進行機械通氣，保證患者休息。逐漸延長脫機時間，直(Zhi)至完全脫機。第二十八頁，共三十五頁。撤機指(Zhi)征1）一般情況穩(wěn)定，神志恢復，原發(fā)病已達到有效控制。2）呼吸次數(shù)<35次/分，自主呼吸潮氣量≥400ml.3）血氣分析PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg，PH值基本正常。4）肺功能肺活量達10-15ml/Kg以上，最大呼氣壓>20cmH2O.第二十九頁，共三十五頁。撤機(Ji)的方式當患者病情達到撤機標準時，酌情選用過渡撤機或間斷撤機。（1）過渡撤機法：先逐步改變呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式適應(yīng)24h后再開始逐步脫機，開始時每天停用3~5次，30min/次，以后逐漸增到停用1~2h/次。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)2個白天患者能自主呼吸，才考慮撤機，撤機后予氣管導管內(nèi)吸氧。第三十頁，共三十五頁。（2）間斷撤機法：當短期撤機后患者出現(xiàn)呼吸、心跳頻率增快、PaO2＜8kPa、PaCO2＞7.33kPa等一系列癥狀時，立即恢復機械通氣。采用逐小時撤機，以(Yi)后視情況逐漸增加每日白天撤機的時間，逐漸減少晚上上機的次數(shù)和帶機的時間，直至完全撤機。本組有6例患者成功進行間斷撤機。第三十一頁，共三十五頁。撤機前(Qian)的臨床觀察（1）呼吸監(jiān)測：停機時吸氧2~5L/min，如患者安靜、末梢紅潤、胸廓起伏狀態(tài)良好、兩肺呼吸對稱，可繼續(xù)停機，若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少、呼吸道分泌物大量潴留、心率較前明顯增快、血壓不平穩(wěn)、煩躁不安等表現(xiàn)時，應(yīng)立即上呼吸機，以避免呼吸肌群過度疲勞以致病情惡化。第三十二頁，共三十五頁。（2）血流動力學的監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、SpO2，若血壓升高而呼吸加快，則提示PaCO2增高，若心電圖出現(xiàn)S-T段抬高、心肌缺血時，可考(Kao)慮PO2下降；當SpO2＜90%時，應(yīng)立即進行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO2＜60mmHg，應(yīng)重新接上呼吸機，并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果來調(diào)整呼吸機各項參數(shù)；如果停機前后3min測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續(xù)停機。第三十三頁，共三十五頁。謝(Xie)