膀胱過度活動癥OAB診療治療指南專家講座

膀胱過分活動癥（OAB）診療治療指南柯坤彬膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第1頁內(nèi)容一、定義二、病因及發(fā)病機制三、診療四、OAB診治標準五、其它疾病中相關(guān)OAB癥狀診治標準膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第2頁一、定義OAB（overactivebladder）是一個以尿急癥狀為特征癥候群常伴有尿頻和夜尿癥狀可伴或不伴有緊迫性尿失禁尿動力學：逼尿肌過分活動，也可為其它形式尿道-膀胱功效障礙。OAB不包含由急性尿路感染或其它形式膀胱尿道局部病變所致癥狀。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第3頁一、定義尿急：指一個突發(fā)、強烈排尿欲望，且極難被主觀抑制而延遲排尿；尿頻：晝夜≥8次，夜間≥2次，平均每次尿量＜200ml夜尿：因尿意而覺醒排尿主訴緊迫性尿失禁：指與尿急相伴隨、或尿急后馬上出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第4頁二、病因及發(fā)病機制1、逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性原因所致，儲尿期逼尿肌異常收縮引發(fā)對應(yīng)臨床癥狀；2、膀胱感覺過敏：在較小膀胱容量時即出現(xiàn)排尿欲望；3、尿道及盆底肌功效異常；4、其它：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第5頁三、診療（一）篩選性檢驗1.病史①經(jīng)典癥狀：排尿日志評定②相關(guān)癥狀：排尿困難、尿失禁、性功效、排便情況③相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史；膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第6頁排尿時間/尿量尿急？漏尿？備注？飲水--時間、類型和量早6：00中午12：00下午6：00午夜12：00排尿日志姓名：日期：膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第7頁（一）篩選性檢驗2.體檢①普通體格檢驗②特殊體格檢驗：泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)3.試驗室檢驗：尿常規(guī)4.泌尿外科特殊檢驗：尿流率、泌尿系超聲（包含剩下尿測定）三、診療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第8頁三、診療（二）選擇性檢驗1.病原學檢驗：炎癥；2.細胞學檢驗：腫瘤；3.尿路影像學檢驗，泌尿系內(nèi)腔鏡：其它。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第9頁（二）選擇性檢驗4.侵入性尿動力學檢驗?zāi)繕耍捍_定有沒有下尿路梗阻，評定逼尿肌功效指征：尿流率減低或剩下尿增多；首選治療失敗或出現(xiàn)尿儲留；在任何侵襲性治療前；對篩選檢驗中發(fā)覺下尿路功效障礙需深入評定。選擇項目：膀胱壓力測定；壓力-流率測定等三、診療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第10頁（二）選擇性檢驗5.其它：尿培養(yǎng)血生化血清PSA(男性40歲以上)三、診療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第11頁篩選性檢驗（病史、體檢、試驗室、泌尿外科特殊檢驗）尿急、尿頻、夜尿、緊迫性尿失禁選擇性檢驗（病原學、細胞學、影像學、內(nèi)腔鏡、尿動力學）可疑或伴有其它病變無陽性發(fā)覺未發(fā)覺明確病因OAB有異常發(fā)覺繼發(fā)或伴發(fā)OAB癥狀BOO神經(jīng)病變逼尿肌收縮受損壓力性尿失禁其它OAB診療步驟膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第12頁四、OAB診治標準（一）首選治療（二）可選治療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第13頁（一）首選治療1.行為訓練⑴膀胱訓練⑵生物反饋治療⑶盆底肌訓練⑷其它行為治療：催眠療法2.藥品治療四、OAB診治標準膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第14頁⑴膀胱訓練①延遲排尿，逐步使每次排尿量大于300ml。治療原理：重新學習和掌握控制排尿技能；打斷精神原因惡性循環(huán)；降低膀胱敏感性。禁忌癥：低順應(yīng)性膀胱，充盈期末逼尿肌壓大于40cmH20。要求：切實按計劃實施治療配合辦法：充分思想工作；排尿日志四、OAB診治標準㈠首選治療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第15頁⑴膀胱訓練②定時排尿目標：降低尿失禁次數(shù)，提升生活質(zhì)量。適應(yīng)癥：尿失禁嚴重，且難以控制者。禁忌癥：伴有嚴重尿頻。四、OAB診治標準㈠首選治療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第16頁2.藥品治療⑴一線藥品：托特羅定；曲司氯銨；索利那新原理：①拮抗M受體，抑制逼尿肌收縮，改進膀胱感覺功效及抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮可能；②對膀胱高選擇性作用⑵問題：①療效有待提升;②器官選擇性作用還有待研究,還應(yīng)進行劑型給藥路徑改進四、OAB診治標準㈠首選治療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第17頁2.藥品治療⑵其它：其它M受體拮抗劑（奧昔布寧、丙哌唯林、普魯本辛等）；鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥（丙咪嗪、多慮平、安定等）；鈣通道阻斷劑（異搏停、心痛定）；前列腺素合成抑制劑（消炎痛）。四、OAB診治標準㈠首選治療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第18頁3.改變首選治療指征無效；患者不能堅持治療或要求更換治療方法；出現(xiàn)或可能出現(xiàn)不能耐受副作用；治療過程中尿流率顯著下降或剩下尿量顯著增多四、OAB診治標準㈠首選治療膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第19頁（二）可選治療1.A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點注射:嚴重逼尿肌不穩(wěn)定；2.膀胱灌注RTX（resiniferatoxin）、透明質(zhì)酸酶、辣椒辣素:嚴重膀胱感覺過敏者；3.神經(jīng)調(diào)整:骶神經(jīng)電調(diào)整治療,對部分頑固尿頻尿急及緊迫性尿失禁；四、OAB診治標準膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第20頁（二）可選治療4.外科手術(shù)⑴手術(shù)指征:僅適合用于嚴重低順應(yīng)性膀胱、膀胱容量過小,且危害上尿路功效,經(jīng)其它治療無效者。⑵手術(shù)方法：逼尿肌橫斷術(shù)、自體膀胱擴大術(shù)、腸道膀胱擴大術(shù)、尿流改道術(shù)。四、OAB診治標準膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第21頁合并用藥指導標準①膀胱訓練+藥品治療：更易為患者接收②一線藥品+其它藥品：對有顯著神經(jīng)衰弱、睡眠差及夜間尿頻較重者：鎮(zhèn)靜抗焦慮藥品；對絕經(jīng)后患者：女性激素；對合并有輕度BOO：α受體阻滯劑；對癥狀重，尤其合并有顯著逼尿肌不穩(wěn)定著：1-2種不一樣治療機理逼尿肌收縮抑制劑；四、OAB診治標準膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第22頁合并用藥指導標準小劑量開始用藥，逐步加量直到出現(xiàn)療效或副作用；連續(xù)用藥2周后評定療效；③A型肉毒毒素、RTX：僅在癥狀重、其它治療效果不佳時考慮使用。四、OAB診治標準膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第23頁五、其它疾病中相關(guān)OAB癥狀診治標準㈠膀胱出口梗阻㈡神經(jīng)源性排尿功效障礙㈢壓力性尿失禁㈣逼尿肌收縮力受損㈤其它膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第24頁㈠膀胱出口梗阻（BOO）患者OAB診治標準常見病因：BPH,女性膀胱頸梗阻最大尿流率＜15ml/s，剩下尿＞50ml充盈性膀胱壓力測定及壓力-流率測定，確定有沒有BOO、BOO程度，以及逼尿肌功效。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第25頁㈠膀胱出口梗阻患者OAB診治標準治療標準：1.針對膀胱出口梗阻治療。2.逼尿肌收縮力正常或增強者可適當輔助使用抗OAB治療；3.逼尿肌收縮力受損：慎用抗OAB治療。4.梗阻解除后OAB仍未緩解者：深入檢驗，治療按OAB處理。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第26頁㈡神經(jīng)源性排尿功效障礙患者OAB診治標準常見病因：腦卒中、脊髓損傷和帕金森病治療標準：1.主動治療原發(fā)??；2.能自主排尿并希望維持自主排尿者：無下尿路梗阻者參考以上OAB治療標準；有梗阻者按BOO診治標準；3.對不能自主排尿者，按OAB治療，以緩解癥狀膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第27頁㈢壓力性尿失禁患者OAB診治標準1.篩選檢驗①病史和壓力誘發(fā)試驗提醒；②生育前后和絕經(jīng)前后控尿功效出現(xiàn)顯著改變；③女性盆腔臟器脫垂。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第28頁㈢壓力性尿失禁患者OAB診治標準2.選擇性檢驗：確定是否合并壓力性尿失禁，以及確定壓力性和緊迫性尿失禁程度①體檢：膀胱頸抬舉試驗和棉簽試驗；②尿動力學檢驗：膀胱測壓，腹壓漏尿點壓或尿道壓力描記；③排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉情況、下移或活動情況。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第29頁㈢壓力性尿失禁患者OAB診治標準3.治療標準①以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療；②OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴重者，采取針對壓力性尿失禁相關(guān)治療。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第30頁㈣逼尿肌收縮力受損患者OAB診治標準1.篩選檢驗①排尿困難癥狀②存在顯著影響逼尿肌功效疾病，如糖尿病和腦卒中③有逼尿肌功效可能受損指征，如肛門括約肌松弛和會陰部感覺顯著減退等④最大尿流率＜15ml/s⑤排尿困難嚴重，尿流率顯著減低或有大量剩下尿，但前列腺不大者。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第31頁㈣逼尿肌收縮力受損患者OAB診治標準2.選擇性檢驗診療標準①壓力-流率測定提醒低壓-低流②無膀胱出口梗阻膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第32頁3.一線治療①排尿訓練，定時排尿；②在檢測剩下尿基礎(chǔ)上適當使用抗OAB藥品；③輔助腹壓排尿；④必要時采取間歇導尿；⑤可加用受體阻斷劑，降低膀胱出口阻力。㈣逼尿肌收縮力受損患者OAB診治標準膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第33頁㈣逼尿肌收縮力受損患者OAB診治標準4.二線治療①骶神經(jīng)電調(diào)整治療②暫時性或永久性尿流改道膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第34頁㈤其它急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染急、慢性前列腺炎泌尿系腫瘤膀胱結(jié)石膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣上述膀胱局部病變不稱為OAB，但在控制和解除膀胱局部病變后，仍可使用本標準指導治療，以緩解OAB癥狀。膀胱過度活動癥OAB診療治療指南第35頁特發(fā)性O(shè)AB首選治療膀胱訓練托特羅定其它藥品出現(xiàn)改變首選治療指征二線治療辣椒素電調(diào)整手術(shù)首選禁忌繼發(fā)于BOO繼發(fā)于神經(jīng)病變伴逼尿肌受損