外科門診工作常規(guī)

外科門診工作常規(guī)（一）外科門診護(hù)理工作1、按門診一般護(hù)理工作常規(guī)施行。2、候診室護(hù)士應(yīng)做好門診預(yù)診、分診工作，有計(jì)劃地安排好定期的?？崎T診，縮短候診時(shí)間，使門診工作有秩序地進(jìn)行。3、治療尚未結(jié)束的復(fù)診患者（如換藥、封閉等），可直接前往換藥室、治療室治療，遇有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師復(fù)診。4、門診外科應(yīng)設(shè)換藥室及無(wú)菌治療室。(l)換藥室及無(wú)菌治療室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，經(jīng)常保持室內(nèi)清潔整齊，物品、器械應(yīng)固定放置。定期進(jìn)行徹底的清潔整頓及空氣消毒。(2)換藥室內(nèi)可進(jìn)行感染創(chuàng)口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開(kāi)引流等。遇有結(jié)核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應(yīng)實(shí)行隔離，用過(guò)的敷料、器械應(yīng)另行滅菌或焚燒等處理。(3)無(wú)菌治療室內(nèi)可進(jìn)行無(wú)菌創(chuàng)口的拆線、封閉治療、無(wú)菌病變及關(guān)節(jié)腔的穿刺注射等。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程。(4)換藥室與無(wú)菌治療室內(nèi)的敷料及器械不得混用。(5)如不能設(shè)立無(wú)菌治療室，應(yīng)按無(wú)菌操作原則分別處理無(wú)菌與感染創(chuàng)口。無(wú)菌器械及污染器械必須嚴(yán)格分開(kāi)放置，并明確標(biāo)記，以免混用。5、門診設(shè)有手術(shù)室，進(jìn)行各科門診小手術(shù)及各種有關(guān)特殊檢查。應(yīng)有專人負(fù)責(zé)該室的全部工作（各?？朴惺中g(shù)室時(shí)，可在各?？七M(jìn)行手術(shù)）。（二）外科門診診療工作1、按門診一般診療常規(guī)施行。2、詳詢病史，細(xì)致檢查。盡量采取簡(jiǎn)單、安全、有效的診療方法。對(duì)復(fù)雜病例，可根據(jù)初診印象進(jìn)行有關(guān)的特殊檢查，務(wù)求早期確診，為進(jìn)一步診洽提供必要依據(jù)。3、涉及其他?？频募膊?，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診。4、診斷確定后，須在門診治療者，應(yīng)作出治療計(jì)劃（如理療、藥物治療、門診手術(shù)等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術(shù)日期、人員等）。5、外科門診常見(jiàn)疾病處理注意事項(xiàng)(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對(duì)全身癥狀嚴(yán)重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應(yīng)及時(shí)住院治療。(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫（如胭窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開(kāi)引流前應(yīng)先穿刺或超聲檢查，除外動(dòng)脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應(yīng)住院治療。(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術(shù)，如門診治療有困難時(shí)，應(yīng)住院手術(shù)。疑有惡性可能者一般應(yīng)住院治療，有時(shí)亦可先作活檢，確診后盡早住院。(4)便血患者應(yīng)常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對(duì)痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴(yán)重的環(huán)形混合痔、復(fù)雜肛瘩及病變性質(zhì)不能確定者，應(yīng)住院進(jìn)一步診治。疑有直腸、結(jié)腸疾病可先在門診作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。通過(guò)結(jié)腸鏡摘取息肉時(shí)，基底部應(yīng)仔細(xì)電灼止血，取下之活組織應(yīng)送病理檢查。(5)遇進(jìn)食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應(yīng)警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。(6)對(duì)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結(jié)腫大者，如疑有轉(zhuǎn)移癌可能時(shí)，除作各有關(guān)內(nèi)臟的常規(guī)和特殊檢查外，應(yīng)酌情作淋巴結(jié)活檢或穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。(7)疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應(yīng)反復(fù)作痰、尿的脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)X線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等。(8)門診手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般以局麻為宜。手術(shù)后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項(xiàng)，如取出引流物及拆線的時(shí)間、在何種情況下需要及時(shí)復(fù)診等。填寫預(yù)約單囑患者按時(shí)復(fù)診。手術(shù)者應(yīng)將手術(shù)經(jīng)過(guò)、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術(shù)后處理及注意事項(xiàng)等在門診病歷上詳細(xì)記錄。術(shù)后應(yīng)注意血壓、脈搏、有無(wú)創(chuàng)口出血等。如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)診或留觀察室觀察。6、外科門診、急診常見(jiàn)急癥處理注意事項(xiàng)。對(duì)外科急癥的處理，除見(jiàn)各科常規(guī)有關(guān)章節(jié)外，應(yīng)特別注意下列各點(diǎn)：(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應(yīng)立即采取急救措施。①立即建立靜脈通道，留取標(biāo)本，檢驗(yàn)血型，配血及有關(guān)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必要時(shí)安放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。同時(shí)迅速補(bǔ)充血容量，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液的量和速度。②給氧及合理應(yīng)用血管活性藥物。③對(duì)嚴(yán)重休克或休克長(zhǎng)達(dá)右6h以上者，應(yīng)注意DIC及心、腎、肺、腦等并發(fā)癥，做好抗凝療法、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇等準(zhǔn)備。④詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的檢查，盡快查明休克原因。如有明顯的外出血，應(yīng)立即止血包扎，疑有內(nèi)臟破裂大出血時(shí)，應(yīng)立即作體腔穿刺證實(shí)，并應(yīng)在輸血的同時(shí)即送手術(shù)室。如出血性休克急劇加重，雖經(jīng)輸血仍無(wú)好轉(zhuǎn)，常表示內(nèi)出血速度很快，應(yīng)立即進(jìn)行探查手術(shù)止血。⑤其他參閱外科休克章節(jié)。⑥休克患者原則上待血壓回升后盡早住院，如病情不允許搬動(dòng)，應(yīng)在原地請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師協(xié)同搶救。(2)創(chuàng)傷：創(chuàng)傷往往為多發(fā)性，必須作全面檢查以免遺漏。①顱腦損傷：1)伴有休克時(shí)應(yīng)即查明原因，積極處理。2)注意神志改變，瞳孔大小，肢體活動(dòng)情況，以及脈搏、呼吸、血壓等，并準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)顱內(nèi)血腫征象，應(yīng)立即手術(shù)。3)保持呼吸道通暢。4)有頭皮裂傷者，一般須作清創(chuàng)縫合。5)參閱神經(jīng)外科常規(guī)。②腹部創(chuàng)傷：有內(nèi)臟損傷、急性腹膜炎表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即住院，若有休克應(yīng)同時(shí)予以處理。有內(nèi)臟脫出者，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護(hù)送住院，嚴(yán)禁將脫出的內(nèi)臟復(fù)納入腹腔。③胸部創(chuàng)傷：伴有休克者應(yīng)迅速查明原因，特別要注意有無(wú)大量血胸、張力性氣胸或開(kāi)放性氣胸、急性心包填塞等，參閱胸部外科常規(guī)?？剐菘酥委煹耐瑫r(shí)，應(yīng)檢查與處理其他合并損傷。④尿道損傷：可先試放導(dǎo)尿管，如能放入并有尿液流出，則須留置并妥為固定；如不能將導(dǎo)尿管放進(jìn)膀胱，切勿勉強(qiáng)或盲目放置，以免造成新的損傷，應(yīng)收入院治療。⑤燒傷：對(duì)四肢輕度小面積燒傷，可立即將局部浸人冷水中30min左右，以減輕組織損傷，然后敷以75％乙醇紗布或其他有效的中西藥物，并包扎。必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。中、大面積燒傷均應(yīng)住院治療，檢查時(shí)須嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。小兒對(duì)燒傷反應(yīng)差，其Ⅰ度燒傷達(dá)5％時(shí)即應(yīng)住院。(3)急腹癥：①詳詢腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、是否放射及有無(wú)嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)史、妊娠史。過(guò)去有無(wú)腹部手術(shù)史或腹股溝疝史，有無(wú)結(jié)核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史。②進(jìn)行全面體檢。注意全身一般情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時(shí)表現(xiàn)等。詳查腹部，注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。③查血、尿常規(guī)。疑有急性胰腺炎時(shí)應(yīng)查血、尿淀粉酶。疑有內(nèi)出血時(shí)應(yīng)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及血型。有腹瀉或便血時(shí)，應(yīng)作大便常規(guī)檢驗(yàn)及直腸指診。④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結(jié)石時(shí)，應(yīng)作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位；如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診，對(duì)腹部陣發(fā)性絞痛，一時(shí)難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。⑤幼兒腹部檢查不合作時(shí)，可酌予鎮(zhèn)靜劑―地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。(4)骨折：①凡多發(fā)骨折、嚴(yán)重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應(yīng)檢查有無(wú)休克，有休克者應(yīng)積極抗休克。同時(shí)判定有無(wú)合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對(duì)危及生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先處理，待病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來(lái)診時(shí)），并按一定順序進(jìn)行。搬動(dòng)患者前應(yīng)予臨時(shí)固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對(duì)不合要求者應(yīng)及時(shí)予以糾正。②對(duì)開(kāi)放性骨折，應(yīng)在急診室用無(wú)菌敷料包扎及固定，注射破傷風(fēng)抗毒素，情況允許時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)縫合；對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室作好準(zhǔn)備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa(100mmHg）時(shí)方可搬動(dòng)。對(duì)骨折端哆出體表者，切勿任意復(fù)位，只用無(wú)菌敷料包扎，然后送手術(shù)室消毒清創(chuàng)后方可進(jìn)行復(fù)位等處理。③臨時(shí)固定須注意：1）選用長(zhǎng)度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關(guān)節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應(yīng)抬高（一般超過(guò)心臟平面），注意觀察傷肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，如有發(fā)紺、腫脹、疼痛等，應(yīng)適當(dāng)