冠心病的康復(fù)與二級預(yù)防

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院郭文怡冠心病的康復(fù)與二級預(yù)防規(guī)范化的冠心病治療全球冠心病的綜合治療方案已經(jīng)完全規(guī)范化包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛（SAP）急性冠脈綜合癥（ACS）急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）其中STEMI

的急診救治標(biāo)準(zhǔn)化已經(jīng)在我國正式推行冠心病的急性期治療冠心病急性期治療標(biāo)準(zhǔn)化的推進(jìn)改變了以往的治療模式廣大患者急性期在較高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了介入治療或血運(yùn)重建大部分回到當(dāng)?shù)叵鄬鶎拥尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)的延續(xù)性治療和康復(fù)當(dāng)然依然有相當(dāng)數(shù)量的患者在急性期并未進(jìn)行評估和血運(yùn)重建他們同樣面臨著如何規(guī)范的治療和康復(fù)問題冠心病的康復(fù)與二級預(yù)防隨著我國冠心病人口的進(jìn)一步爆棚式增長冠心病的康復(fù)與二級預(yù)防成為我們不得不重視的問題如何改善冠心病患者的生存和生活質(zhì)量？最關(guān)鍵的是提高大醫(yī)院以外整體醫(yī)療水平（教育基層醫(yī)生）重點(diǎn)搞好患者教育（教育人群/患者）概述1冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的具體內(nèi)容2冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的分期3冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的健康管理要點(diǎn)4目錄123心臟康復(fù)體系已成為一個蓬勃發(fā)展的學(xué)科心臟康復(fù)的益處已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持心臟康復(fù)能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程概述心腦血管疾病報(bào)告2013年出版的《中國心血管病報(bào)告》顯示，我國心血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.9億，不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢明顯，接受PCI的患者數(shù)量也持續(xù)增加，2008年約18.2萬，比2007年增長26%，2011年高達(dá)34萬。最近美國一項(xiàng)對60萬例老年住院的冠心病5年隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者5年病死率較非心臟康復(fù)組患者減少21%-34%，并且不論康復(fù)次數(shù)的多少均可獲益。Suaya

JA,Stason

WB,Ades

PA,et

al.Cardiac

rehabilitation

and

survival

in

older

coronary

patients.J

Am

Coll

Cardiol，2009,54：25-33我國目前存在的問題搶救預(yù)防康復(fù)我國的心臟康復(fù)與二級預(yù)防現(xiàn)狀勢在必行！肢體功能康復(fù)(如卒中后和創(chuàng)傷后康復(fù))冠心病發(fā)病后及血運(yùn)重建后康復(fù)概述1冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的具體內(nèi)容2冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的分期3冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的健康管理要點(diǎn)4目錄冠心病康復(fù)治療的概念是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，不是單純的運(yùn)動治療，而是包括運(yùn)動治療在內(nèi)的心理-生物-社會綜合醫(yī)療保健涵蓋發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù)是心血管病全程管理中的重要組成部分冠心病二級預(yù)防的概念是指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進(jìn)展、改善預(yù)后，防止不良心血管事件的發(fā)生和心功能惡化主要措施有兩個尋找和控制危險(xiǎn)因素可靠持續(xù)的藥物治療生活方式的改變（戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動睡眠管理）雙心健康（心臟功能康復(fù)+心理健康的恢復(fù)）循證用藥生活質(zhì)量的評估與改善職業(yè)康復(fù)冠心病康復(fù)及二級預(yù)防的具體內(nèi)容概述1冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的具體內(nèi)容2冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的分期3冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的健康管理要點(diǎn)4目錄第I期院內(nèi)康復(fù)期第II期院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期第III期院外長期康復(fù)冠心病康復(fù)及二級預(yù)防的分期康復(fù)目標(biāo)

縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院

避免臥床帶來的不利影響，提醒戒煙并為Ⅱ期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備第I期(院內(nèi)康復(fù)期)院內(nèi)康復(fù)期患者早期病情評估明確診斷了解治療情況明確危險(xiǎn)因素制定干預(yù)計(jì)劃院內(nèi)康復(fù)期患者教育I期康復(fù)為冠心病最佳康復(fù)教育時(shí)期在院患者最容易接受健康教育：院內(nèi)康復(fù)期應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的冠心病二級預(yù)防知識的宣教，使其了解心血管危險(xiǎn)因素，特別要了解自己現(xiàn)在的危險(xiǎn)因素。在健康生活方式上，盡量給患者比較具體的指導(dǎo)院內(nèi)康復(fù)期運(yùn)動康復(fù)及日常生活指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)參考標(biāo)準(zhǔn)過去8h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛心肌損傷標(biāo)志物水平[肌酸激酶(CK)-MB和肌鈣蛋白]沒有進(jìn)一步升高無明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時(shí)呼吸困難伴肺部濕性啰音)過去8h內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)重心律失常或心電圖改變患者一旦脫離急性危險(xiǎn)期，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，運(yùn)動康復(fù)即可開始院內(nèi)康復(fù)期運(yùn)動康復(fù)及日常生活指導(dǎo)措施運(yùn)動康復(fù)及日常生活指導(dǎo)方法通常康復(fù)干預(yù)于入院24h內(nèi)開始，如果病情不穩(wěn)定，應(yīng)延遲至3-7d以后酌情進(jìn)行。運(yùn)動康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn)，從被動運(yùn)動開始，逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走，病室內(nèi)步行以及上1層樓梯或同定踏車訓(xùn)練。院內(nèi)康復(fù)期早期運(yùn)動康復(fù)及日常生活指導(dǎo)計(jì)劃示例院內(nèi)康復(fù)期步驟代謝當(dāng)量（METs）活動類型心率反應(yīng)適合水平（與靜息心率比較）第1步1.0~被動運(yùn)動緩慢翻身、坐起床邊椅子坐立床邊坐便增加5~15次/min第2步2.0~床邊坐位熱身床旁行走增加10~15次/min第3步3.0~床旁站立熱身大廳走動5~10min，2~3次/d增加10~20次/min第4步3.0~4.0大廳走動5~10min3~4次/d上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練坐位淋浴站立熱身增加15~25次/min第II期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期)Ⅱ期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段一般在出院后1-6個月進(jìn)行。PCI、CABG后常規(guī)2-5周進(jìn)行這期康復(fù)計(jì)劃增加了每周3-5次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動，包括有氧運(yùn)動、阻抗運(yùn)動及柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)30-90min，共3個月左右門診康復(fù)期選擇合適的患者人群康復(fù)對象選擇

對ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個月內(nèi)的患者，建議盡早進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)應(yīng)除外暫緩康復(fù)治療的患者，即不穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的嚴(yán)重心律失常，未控制的高血壓[靜息收縮壓>160mmHg或靜息舒張壓>100mmHg。門診康復(fù)期患者人群的評估和分層康復(fù)評定包括病史、體格檢查、冠心病危險(xiǎn)因素的評估、心理社會評定以及心肺功能的專項(xiàng)評定、行為類型的評定等。

定量了解身體和心肌需氧代謝能力，在心率、血壓增加時(shí)的耐受能力，了解患者的危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)恢復(fù)日?；顒幽芰妥鳂I(yè)性活動，給冠心病的預(yù)后恢復(fù)提供依據(jù)。

門診康復(fù)期冠心病患者的危險(xiǎn)分層門診康復(fù)期危險(xiǎn)分層運(yùn)動或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙左心室射血分?jǐn)?shù)功能儲備(METs)血肌鈣蛋白濃度低危運(yùn)動或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運(yùn)動引起的復(fù)雜心律失常AMI溶栓血管再通，PCI或CABG后血管再通且無合并癥無心理障礙（抑郁、焦慮等）>50%≥7.0正常中危中度運(yùn)動（5.0-6.9METs或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運(yùn)動時(shí)未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常AMI、PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭無嚴(yán)重心理障礙（抑郁、焦慮等）40%-49%5.0-7.0正常高危低水平運(yùn)動（<5.0METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭嚴(yán)重心理障礙<40%≤5.0升高冠心病的常規(guī)運(yùn)動康復(fù)個體化根據(jù)年齡、性別、個性愛好、病情程度、病期、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、治療目標(biāo)、心理狀態(tài)和需求因人而異制定康復(fù)方案，并循序漸進(jìn)，達(dá)到持之以恒訓(xùn)練效果門診康復(fù)期第Ⅲ期(院外長期康復(fù))第III期也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。是指臨床病情穩(wěn)定者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性勞力性心絞痛、冠狀動脈旁路搭橋術(shù)和PCI術(shù)后，心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后?？祻?fù)目標(biāo)：是鞏固Ⅱ期康復(fù)的效果，改善血管功能，提高身體活動能力，恢復(fù)生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳等。院外長期康復(fù)期概述1冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的具體內(nèi)容2冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的分期3冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的健康管理要點(diǎn)4目錄個體化調(diào)整藥物劑量，注意藥物不良反應(yīng)現(xiàn)狀用藥此外改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是-充分使用有循證證據(jù)的二級預(yù)防藥物有充分循證證據(jù)的二級預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物、ACEI/ARB教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅(jiān)持用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性冠心病二級預(yù)防規(guī)范用藥指導(dǎo)要點(diǎn)藥物治療依據(jù)循證的冠心病治療藥物25341抗血小板藥物他汀類藥物β受體阻滯劑和ACEI／ARB改善癥狀、減輕缺血控制血糖/血壓/血脂依據(jù)循證的冠心病治療藥物藥物治療ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治療12個月抗血小板藥物阿司匹林最佳劑量100mg／d，若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替1-抗血小板藥物藥物治療《2007中國成人血脂異常防指南》高?；颊週DL-C<2.59mmoL/L，極高?；颊週DL-C<2.07mmol／L注意監(jiān)測肝酶和肌酶，以及患者用藥的依從性他汀類藥物除非不能耐受者，所有患者均需使用他汀類藥物2-他汀類藥物藥物治療控制血壓<140／90mmHg靜息心率應(yīng)控制在55-60次／min之間小劑量開始，個體化逐級增量3&4-β受體阻滯劑和ACEI／ARB藥物治療控制血糖糖化血紅蛋白≤7所有冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)注意空腹血糖檢測，必要時(shí)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。

指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式，包括嚴(yán)格的飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動，無效者使用降糖藥物。強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。包括控制體質(zhì)量，控制血壓和膽固醇，必要時(shí)與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病?？刂莆ｋU(xiǎn)因素-血糖藥物治療控制危險(xiǎn)因素-血壓藥物治療控制血壓血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg所有合并高血壓的冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)注意監(jiān)測血壓。

指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式，包括適當(dāng)?shù)望}飲食、嚴(yán)格限制飲酒和適當(dāng)運(yùn)動，血壓控制不良者在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物種類和劑量，直至達(dá)標(biāo)同樣血壓強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。包括控制體質(zhì)量，控制血糖和膽固醇?？刂莆ｋU(xiǎn)因素-血脂藥物治療控制血脂高?；颊週DL-C<2.59mmoL/L，極高危患者LDL-C<2.07mmol／L部分患者僅僅服用他汀血脂水平并不能達(dá)標(biāo)，需要加量或加用其他降脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑，等）；極少數(shù)患者不能耐受他汀類藥物，需要嘗試更換不同的他汀或其他降脂藥物。