市級(jí)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科申報(bào)書

附件

序號(hào):

市級(jí)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?/p>

申報(bào)書

申報(bào)單位（蓋章）：________________________

申報(bào)專科名稱：________________________

申請(qǐng)日期：年月日

市衛(wèi)生健康委制

填寫說明

一、申報(bào)書的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，除單位意見、上級(jí)主管部門意見外,

均應(yīng)在電子版上填寫后打印。填寫應(yīng)實(shí)事求是、準(zhǔn)確完整，不得使用沒有規(guī)定的

符號(hào)、代碼和縮寫。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申報(bào)資格；

二、申報(bào)書中“近3年”指申報(bào)當(dāng)年之前的3年，不含申報(bào)當(dāng)年。如：2016

年申報(bào)的，“近3年”指2013年、2014年、2015年；其它時(shí)間以申報(bào)之時(shí)為準(zhǔn)。

有特殊說明的除外；

三、“新技術(shù)、新項(xiàng)目”、“獲獎(jiǎng)”、“論文發(fā)表”、“醫(yī)師/技師一覽表”、“護(hù)理

人員一覽表”等表格可根據(jù)實(shí)際情況增加行數(shù)或附頁；

四、”醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱”應(yīng)填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的第一名稱全稱；

五、“專科床位利用率”按申報(bào)前1年情況填寫；

六、“學(xué)歷、學(xué)位、職稱”以獲得畢業(yè)證書、學(xué)位證書、職稱證書為準(zhǔn)，“職

務(wù)”以醫(yī)療機(jī)構(gòu)文件為準(zhǔn)；

七、論文“發(fā)表期刊及年、卷、期、頁”即填寫發(fā)表論文于什么期刊的哪一

年第幾卷第幾期第幾頁。例：《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)期刊》2008,28(5)：519-521,“期

刊類別”指SCI收錄期刊、統(tǒng)計(jì)源或核心期刊；

八、“技術(shù)隊(duì)伍情況”指申報(bào)當(dāng)年在科室工作的人員情況。未定科住院醫(yī)師

規(guī)范化培訓(xùn)階段在本科室輪轉(zhuǎn)人員不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)；已定科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段

不在本科室輪轉(zhuǎn)人員統(tǒng)計(jì)在內(nèi)；

九、“學(xué)位學(xué)歷結(jié)構(gòu)”中“博士、碩士、學(xué)士”指學(xué)位；

十、“中級(jí)及以上職稱衛(wèi)技人員取得規(guī)定學(xué)分”指每年所獲得的學(xué)分不低于

25學(xué)分，其中I類學(xué)分不低于10學(xué)分，H類學(xué)分不低于15學(xué)分，市(縣)區(qū)

級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員I類學(xué)分可放寬至不低于5學(xué)分；

十一、“科研情況”、“成果獎(jiǎng)勵(lì)”、“論文發(fā)表”應(yīng)為第一承擔(dān)者、第一獲獎(jiǎng)

單位、第一作者。

十二、本《申報(bào)書》用A4紙正反雙面打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)，《申報(bào)書》

補(bǔ)充材料單獨(dú)裝訂成冊(cè)，均一式二份上報(bào)，所有材料應(yīng)加蓋單位公章以示真實(shí)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

醫(yī)院名稱

綜合（）專科（）其它

醫(yī)院類別醫(yī)院等級(jí)（）級(jí)（）等

（）

地址郵政編碼

聯(lián)系電話傳真電話

醫(yī)院編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)

醫(yī)院在崗人數(shù)人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人，管理人員數(shù)人；

法定代表人聯(lián)系電話（辦）：

申報(bào)專科負(fù)責(zé)人電子郵箱

聯(lián)系電話（辦）：（手機(jī)）：

人

年門診人次平均門診費(fèi)用/人次元

次

人

醫(yī)院年出院人次病床使用率%

次

服務(wù)

次/年/

量及病床周轉(zhuǎn)次數(shù)平均住院費(fèi)用/人次元

服務(wù)床

效率平均住院日0人均業(yè)務(wù)收入萬元

年業(yè)務(wù)收入萬元，其中醫(yī)療收入占％、藥品收入占％

二、?？苹厩闆r表

專科

設(shè)置時(shí)間

名稱

?？拼参?/p>

?？拼参粩?shù)%

使用率

最后學(xué)歷

姓名性別年齡職務(wù)技術(shù)職稱

學(xué)學(xué)位

科

帶

頭

人

截止申報(bào)當(dāng)年，近3年（含申報(bào)當(dāng)年）是否發(fā)生過醫(yī)療事故或醫(yī)療侵權(quán)訴訟敗訴案件:

是口，否口；例數(shù)：—；其中三級(jí)及以上醫(yī)療事故例，直接責(zé)任以上敗訴案件

例；年均因糾紛賠（補(bǔ)）償金額一萬元。

（陳述本?？苹厩闆r、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、特色及臨床應(yīng)用情況等）

專

科

技

術(shù)

優(yōu)

勢(shì)

及

特

色

三、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力

（一）獨(dú)立開展?？漆t(yī)療項(xiàng)目

近3年開展例數(shù)

項(xiàng)目名稱

年年年

（-）近3年高級(jí)別手術(shù)及危重疑難病例比例

手術(shù)高級(jí)別手高級(jí)別收治病人危重疑難危重疑難

總例數(shù)術(shù)總例數(shù)手術(shù)比例總例數(shù)病例總數(shù)病例比例

年

年

年

合計(jì)

（三）臨床科室近3年工作質(zhì)量指標(biāo)

手術(shù)前后入出院診斷

治愈好轉(zhuǎn)率搶救成功率

診斷符合率符合率

年

年

年

合計(jì)

（四）臨床科室近3年工作效率效益指標(biāo)

出院患者藥

出院患者均

出院患者平均費(fèi)用占比（不含病床使用率

住院天數(shù)

中藥飲片）

年

年

年

合計(jì)

（五）近3年開展新技術(shù)'新項(xiàng)目

新技術(shù)新

開展年度開展例數(shù)新技術(shù)新項(xiàng)目先進(jìn)性

項(xiàng)目名稱

口省內(nèi)最早口市內(nèi)最早□縣內(nèi)最早

口省內(nèi)領(lǐng)先口市內(nèi)領(lǐng)先口縣內(nèi)領(lǐng)先

口省內(nèi)最早口市內(nèi)最早□縣內(nèi)最早

口省內(nèi)領(lǐng)先□市內(nèi)領(lǐng)先口縣內(nèi)領(lǐng)先

口省內(nèi)最早口市內(nèi)最早□縣內(nèi)最早

口省內(nèi)領(lǐng)先口市內(nèi)領(lǐng)先口縣內(nèi)領(lǐng)先

口省內(nèi)最早口市內(nèi)最早□縣內(nèi)最早

口省內(nèi)領(lǐng)先口市內(nèi)領(lǐng)先口縣內(nèi)領(lǐng)先

口省內(nèi)最早口市內(nèi)最早□縣內(nèi)最早

口省內(nèi)領(lǐng)先口市內(nèi)領(lǐng)先口縣內(nèi)領(lǐng)先

（六）近3年醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獲獎(jiǎng)情況

獲獎(jiǎng)

獲獎(jiǎng)項(xiàng)目獲獎(jiǎng)時(shí)間等級(jí)批準(zhǔn)文號(hào)

(七)近3年獲市成果轉(zhuǎn)化與適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目情況

年

年

年

(八)病種情況

(1)近1年排名前五位的病種情況

患者急危重疑難癥治愈好

疾病名稱平均住院日人均費(fèi)用

總例數(shù)癥比例比例轉(zhuǎn)率

(2)近1年臨床路徑管理工作開展情況

患者總符合臨床路入組入組完成入組后

病種名稱

例數(shù)徑病例數(shù)病例數(shù)率病例藪完成率

（九）近3年?？漆t(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)

名稱年年年

年門診人次

?？崎T診就診率

專科門診預(yù)約就診率

專家門診就診人次

專家門診預(yù)約就診率

年門診人均費(fèi)用

年出院患者人數(shù)

年出院患者危重癥比例

平均年手術(shù)量

高級(jí)別手術(shù)率

平均住院日

病床使用率

病床年周轉(zhuǎn)次數(shù)

擇期手術(shù)患者術(shù)后平均住院日

住院患者非計(jì)劃再次手術(shù)（住院）例數(shù)

年出院患者人均費(fèi)用

年出院患者藥占比（不含中藥飲片）

甲級(jí)病歷率

基礎(chǔ)護(hù)理合格率

危重癥患者護(hù)理合格率

入出院診斷符合率

臨床主要診斷、病理診斷符合率

手術(shù)前后診斷符合率

急診搶救成功率

住院患者搶救成功率

病人滿意度

每張病床凈使用面積

每年開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目數(shù)

醫(yī)院每年對(duì)?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)投入

完成政府指令性任務(wù)比例

四、科研情況（市衛(wèi)生計(jì)生委以上級(jí)別課題，第一承擔(dān)單位）:

經(jīng)費(fèi)指令性/

項(xiàng)目名稱立項(xiàng)時(shí)間課題來源研究方向

（萬元）指導(dǎo)性

五、獲科技成果獎(jiǎng)勵(lì)情況（市廳級(jí)以上科技成果獎(jiǎng)，第一獲獎(jiǎng)單位）:

成果名稱獲獎(jiǎng)時(shí)間獲獎(jiǎng)等級(jí)授獎(jiǎng)部門

六'論文發(fā)表情況（以第一作者或通訊作者名義發(fā)表的論文）:

發(fā)表期刊及期刊影響

主要發(fā)表論文題目作者

年、卷、期、頁類別因子

SCI收錄中華系列期刊核心期刊

公開發(fā)表

論文總計(jì)（篇）

注：有其他收錄的，可另外補(bǔ)充說W

七、著作或教材出版情況

主編/

著作名或教材名作者出版社出版年份

副主編

八、學(xué)科帶頭人情況（一）

性出生

姓名畢業(yè)學(xué)校

別年月

最后學(xué)歷

技術(shù)職稱行政職務(wù)

學(xué)位

從事本專

所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)

業(yè)年限

外語語種熟練程度電子郵箱

聯(lián)系電話手機(jī)

專業(yè)學(xué)會(huì)

任職情況

近3年應(yīng)邀參加二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)間疑難危重病例重大會(huì)診/讀片次數(shù)

年年年

例數(shù)次例數(shù)次例數(shù)次

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)

近3年承擔(dān)科研項(xiàng)目、獲4性成果、專利及發(fā)表的主要論文（論文題目、發(fā)表刊名、

時(shí)間、第幾作者）及編著情-況：

是否為信陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審參加

專家?guī)斐蓡T評(píng)審次數(shù)

學(xué)科帶頭人情況（二）

性出生

姓名畢業(yè)學(xué)校

別年月

最后學(xué)歷

技術(shù)職稱行政職務(wù)

學(xué)位

從事本專

所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)

業(yè)年限

外語語種熟練程度電子郵箱

聯(lián)系電話手機(jī)

專業(yè)學(xué)會(huì)

任職情況

近3年應(yīng)邀參加二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)間疑難危重病例重大會(huì)診/讀片次數(shù)

年年年

例數(shù)次例數(shù)次例數(shù)次

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)

近3年承擔(dān)科研項(xiàng)目、獲獎(jiǎng)成果、專利及發(fā)表的主要論文（論文題目、發(fā)表刊名、

時(shí)間、第幾作者）及編著情況：

是否為信陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審參加

專家?guī)斐蓡T評(píng)審次數(shù)

九'后備人才情況

出生

姓名性別畢業(yè)學(xué)校

年月

最后學(xué)歷

技術(shù)職稱行政職務(wù)

學(xué)位

從事本專

所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)

業(yè)年限

聯(lián)系電話手機(jī)

近3年承擔(dān)科研項(xiàng)目、開展新技術(shù)新項(xiàng)目及發(fā)表的主要論文（論文題目、發(fā)表刊

名、時(shí)間、第幾作者）及編著情況：

出生

姓名性別畢業(yè)學(xué)校

年月

最后學(xué)歷

技術(shù)職稱行政職務(wù)

學(xué)位

從事本專

所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)

業(yè)年限

聯(lián)系電話手機(jī)

近3年承擔(dān)科研項(xiàng)目、開展新技術(shù)新項(xiàng)目及發(fā)表的主要論文（論文題目、發(fā)表刊

名、時(shí)間、第幾作者）及編著情況：

十、技術(shù)隊(duì)伍情況

（一）醫(yī)師/技師一覽表（含學(xué)科帶頭人和后備人才）

出生學(xué)歷從事本專學(xué)術(shù)團(tuán)體

姓名性別職稱專業(yè)

年月學(xué)位業(yè)年限擔(dān)任職務(wù)

（-）護(hù)理人員一覽表

護(hù)士長(zhǎng)出生學(xué)歷是否經(jīng)從事本學(xué)術(shù)團(tuán)體

性別職稱

姓名年月學(xué)位?？婆嘤?xùn)專科年限擔(dān)任職務(wù)

（三）職稱結(jié)構(gòu)

總

計(jì)職稱分類

人

崗位數(shù)

正高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)

小計(jì)

衛(wèi)生醫(yī)師

技術(shù)

人員護(hù)士

技術(shù)人員

專職科研人員

其他

合計(jì)

（四）學(xué)位學(xué)歷結(jié)構(gòu)

總

計(jì)學(xué)位學(xué)歷分類

人

崗位數(shù)

大專以下

博士碩士學(xué)士

學(xué)歷

小計(jì)

衛(wèi)生醫(yī)師

技術(shù)

人員護(hù)士

技術(shù)人員

專職科研人員

其他

合計(jì)

H-一、培訓(xùn)教育

（一）近3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況

本專科住院參加住院醫(yī)師參加結(jié)業(yè)培訓(xùn)（考試）合格

年度

醫(yī)師人數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)考試人數(shù)人數(shù)

年

年

年

（二）近3年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況

中級(jí)及以上

年度參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育人數(shù)取得規(guī)定學(xué)分人數(shù)

職稱人數(shù)

年

年

年

十二'?？浦饕O(shè)備及使用情況

（-）?？浦饕\療設(shè)備

購(gòu)買運(yùn)行

儀器設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家金額（萬元）

日期狀況