醫(yī)院培訓(xùn)課件：《糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療》

糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）

是糖尿病的基礎(chǔ)治療手段，包括對患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測。-《中國2型糖尿病防治指南》2017版MNT在美國1971年美國糖尿病學(xué)會（ADA）首次頒布了《糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則》。1994年ADA提出MNT。2002年ADA首次提出“基于循證的糖尿病營養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”。2006年ADA強(qiáng)調(diào)糖尿病患者應(yīng)接受注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下的個(gè)性化營養(yǎng)治療。2010年ADA強(qiáng)調(diào)由于MNT可節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)并改善糖尿病臨床結(jié)局，相關(guān)保險(xiǎn)公司或其他醫(yī)療保障應(yīng)該支付MNT的費(fèi)用。2010之后ADA發(fā)布的歷年糖尿病診治指南均有MNT。MNT在中國2010年發(fā)布《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2010版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T429-2013《成人糖尿病患者膳食指導(dǎo)》2015年發(fā)布《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版2017年發(fā)布《中國糖尿病膳食指南》2017版2018年發(fā)布《中國2型糖尿病防治指南》2017版，其中2型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療部分。MNT的三個(gè)階段第一階段-幫助糖尿病易患人群防止疾病的產(chǎn)生第二階段-幫助糖尿病早期患者預(yù)防合并癥的發(fā)生第三階段-幫助糖尿病患者預(yù)防及延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生營養(yǎng)素推薦能量標(biāo)準(zhǔn)體重WHO1999：男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-100]

×0.9女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-100]

×0.9-2.5臨床營養(yǎng)學(xué)第3版：[身高（cm）-105]（kg）勞動強(qiáng)度輕：辦公室職員、教師、售貨員、簡單家務(wù)、修理電器鐘表、酒店服務(wù)生、生化實(shí)驗(yàn)操作以等。中：學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、體育教師、一般農(nóng)活、電工安裝、車床操作、精工切割等。重：運(yùn)動員、舞蹈者、建筑工、搬運(yùn)工、冶煉工、重的農(nóng)活、裝卸和采礦、其他非機(jī)械化勞動等。能量能量計(jì)算公式：25~30kcal/kg·d，根據(jù)身高、體重、勞動強(qiáng)度、應(yīng)激狀態(tài)等調(diào)整。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版能量計(jì)算公式：-WS/T429-2013《成人糖尿病患者膳食指導(dǎo)》能量BEE（Harris-Benedict公式）：男=66.47+13.57×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（y）女=665+9.46×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（y）一日總能耗=基礎(chǔ)代謝能量消耗（BEE）×成人活動水平分級（PAL）計(jì)算公式：PAL如下表能量間接能量測定儀：能量超重或肥胖：應(yīng)減輕體重，不推薦長期接受極低能量(＜800kcal/d)。目標(biāo)是既達(dá)到或維持理想體重，又滿足營養(yǎng)需求。-《中國2型糖尿病防治指南》2017版、《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版孕婦：早期無區(qū)別，中、晚期依次再加約200kcal／d。-《妊娠合并糖尿病診治指南》

2014版脂肪推薦占總能量的25%～35%，超重或肥胖患者30%以內(nèi)植物脂肪優(yōu)先限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油、魚油每日膽固醇攝入量不宜超過300mg-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版蛋白質(zhì)占供能比的15%~20%推薦蛋白攝入量約0.8g/kg·d，過高的蛋白攝入（如＞1.3g/kg·d）與蛋白尿升高、腎功能下降、心血管及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過三分之一。-《中國2型糖尿病防治指南》2017版0.8-1.2g/kg·d-《臨床營養(yǎng)學(xué)》第3版蛋白質(zhì)-《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》碳水化合物碳水化合物的攝入量是影響血糖的主要因素。低碳水化合物飲食血糖、胰島素水平均明顯降低，胰島素敏感性顯著增加，口服降糖藥劑量減少，并可改善HbA1c水平。極低碳水化合物飲食（21～70g/d）未見HbA1c的明顯改善。碳水化合物供能比不應(yīng)低于45%，可避免高脂肪的攝入并對降低慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。碳水化合物來源為低GI、高纖維食物時(shí)，其供能比可達(dá)60%。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版碳水化合物血糖指數(shù)GI

攝入含50g碳水化合物的某食物后的血糖應(yīng)答曲線下面積與同一個(gè)體攝入50g葡萄糖血糖應(yīng)答曲線下面積之比。血糖負(fù)荷GL

某種食物中碳水化合物的含量和該食物血糖指數(shù)的乘積碳水化合物碳水化合食物選擇時(shí)，參考GI和GL可能更有助于血糖控制低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制評價(jià)某種食物升血糖能力時(shí),應(yīng)同時(shí)考慮其GI及GL評價(jià)飲食對餐后血糖的影響應(yīng)采用混合膳食GI-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版碳水化合物基于血糖負(fù)荷的食物交換份-《中國食物成分表》2009版膳食纖維：改善體內(nèi)胰島素抵抗，推薦量為25-30g/d或10-14g/1000kcal。蔗糖：不推薦，臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不絕對禁止蔗糖或含蔗糖的食物。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版酒精：不推薦，如飲酒應(yīng)計(jì)入總能量。女性一天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g。酒精影響糖異生途徑引起低血糖。-《中國2型糖尿病防治指南》2017版果糖：代謝不依賴胰島素，對血糖影響小，但對血脂和尿酸有影響。攝入量應(yīng)＜60g/d。碳水化合物維生素、微量元素、無機(jī)鹽維生素不缺不補(bǔ)限制食鹽攝入可降低血壓，其效果接近于單用降壓藥物的控制水平鐵攝入過量可能引發(fā)或加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，但從孕16周開始到分娩補(bǔ)充鐵劑并不增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)。未得到控制的糖尿病容易發(fā)生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴(yán)格的素食者和嚴(yán)格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術(shù)者可能需要補(bǔ)充部分微量元素膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平膳食攝入足夠鎂可有助于預(yù)防胰島素抵抗及2型糖尿病-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版植物化學(xué)物合并高脂血癥者膳食中每日補(bǔ)充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。大豆異黃酮能夠改善絕經(jīng)后2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，降低其患冠心病風(fēng)險(xiǎn)。每日攝入500mg的多酚類物質(zhì)，可使2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)下降5%；2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物。花青素和富含花青素食物的攝入與糖尿病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版甜味劑糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養(yǎng)性甜味劑是安全的（A）；但并無肯定的代謝益處。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版餐前負(fù)荷營養(yǎng)治療方法餐前30分鐘進(jìn)食10-20g豌豆或酪蛋白或乳清蛋白這些基于蛋白質(zhì)的食物。餐前負(fù)荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖。以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負(fù)荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1、腸抑胃肽的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版降糖藥與營養(yǎng)二甲雙胍：長期應(yīng)用可增加維生素B12缺乏風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致同型半胱氨酸濃度升高，可常規(guī)補(bǔ)充推薦需要量以上的維生素B12。α-葡萄糖苷酶抑制劑：對總膽固醇和LDL-C水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版膳食結(jié)構(gòu)合理的膳食結(jié)構(gòu)分析，能彌補(bǔ)單一營養(yǎng)素分析的片面性和孤立性，能較全面的闡明膳食的整體作用。近年來有多種膳食結(jié)構(gòu)被證明對糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物飲食、低脂飲食、地中海飲食、美國預(yù)防和控制高血壓的飲食方案（DASH飲食）和素食。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版低碳水化合物飲食（供能比4%～45%）改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c。多數(shù)國家的糖尿病治療指南不推薦碳水化合物攝入量<130g/d，采取低碳水化合物飲食減重時(shí)，建議監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量變化，必要時(shí)調(diào)整治療措施。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版低血糖指數(shù)（LGI）膳食模式：有助于升高HDL-C（A）低脂飲食：低脂-高蛋白飲食可能優(yōu)于等能量低脂-標(biāo)準(zhǔn)蛋白飲食-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版地中海飲食

特點(diǎn)：富含植物性食物，食用油以橄欖油為主，飽和脂肪酸攝入較低，不飽和脂肪酸攝入相對較高，復(fù)合碳水化合物攝入較多（參考）。-《營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)》第6版與低脂飲食比較，地中海飲食糖尿病的發(fā)生率下降52%。地中海飲食能顯著降低2型糖尿病患者體重和HbA1c，升高血清HDL-C，從而降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版DASH飲食：特點(diǎn)：攝入水果，蔬菜和低脂奶制品；攝入全谷類，禽類，魚，堅(jiān)果；減少飽和脂肪、紅肉、甜品和含糖飲料攝入；限制鈉的攝入；避免腌制肉類。有助于降低血壓，同時(shí)具有升高HDL-C、降低LDL-C及TG的作用，從而顯著降低心血管疾病、卒中的發(fā)病率。-《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》2013版食譜制作總熱量及三大產(chǎn)能營養(yǎng)素計(jì)算每日所需食物種類和重量分配可按1/5、2/5、2/5分配，也可按3/10、4/10、3/10分配，也可根據(jù)實(shí)際情況。三部曲2型糖尿病，男，教師，年齡50歲，身高168cm，體重63kg，血脂、血壓正常，無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，制定糖尿病均衡飲食食譜舉例第一步：總熱量及三大產(chǎn)能營養(yǎng)素計(jì)算BMI：63/1.68/1.68=22.3理想體重：168-105=63kg能量：63*27.5=1732.5kcal≈1700kcal蛋白質(zhì)：63*1=63g碳水化合物：1700*0.5/4=212.5≈210g脂肪：（1700-63*4-210*4）/9=67.5g≈65g舉例備注：1g碳水化合物=4kcal，