腫瘤內(nèi)科學(xué)總結(jié)

鼻咽癌

i°92i土鼻咽癌TNM分期

T鼻咽原發(fā)瘤

T1腫瘤局限在鼻咽腔內(nèi)。

T2局部浸潤(rùn)鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織，頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯。

T3頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫痛占據(jù)，單一前組或后組腦神經(jīng)損害，顱底骨、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。

T4前后組腦神經(jīng)同時(shí)受損，鼻旁竇、海綿竇、眼眶、題下窩侵犯，直接浸潤(rùn)第一頸椎。

i°92j±鼻咽癌TNM分期

N局部淋巴結(jié)

NO頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。

N1上頸淋巴結(jié)直徑＜4cm,活動(dòng)。

N2下頸淋巴結(jié)腫大或直徑4?7cm。

N3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)腫大或直徑＞7cm,或固定及皮膚浸潤(rùn)。

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

i°92j土鼻咽癌TNM分期

I期T1NOM0

II期T2NOMO,T2N1MO

川期T3N0-2MO,TI-2N2MO

IVa期T4NO-3MO,Tl-3N3MO

IVb期任何T任何NMl

放療照射劑量

鼻咽部：60-70Gy/6-7周

顱底：有顱神經(jīng)侵犯或顱骨破壞時(shí)75-8OGy/8周；無(wú)顱神經(jīng)侵犯或顱骨破壞時(shí)，60-70Gy/6-7周

頸淋巴結(jié)區(qū)：治療劑量6O-8OGy/6-8周；預(yù)防劑量50-55Gy/5-6周

大腸癌

我國(guó)發(fā)病情況*

與歐美國(guó)家相比，我國(guó)大腸癌發(fā)病特點(diǎn)：年齡明顯提前，中位年齡45歲，較歐美提前12-18年。

直腸癌多見(jiàn)，60-75%,歐美為45%。發(fā)病期別不一樣，我國(guó)早期病例少。

早期大腸癌診斷率較低的原因*:

患者因素一醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、及時(shí)就診

醫(yī)生因素一腫瘤意識(shí)、知識(shí)更新

醫(yī)療條件一普查、篩查、設(shè)備、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)

病理

分布：直腸癌最多一3/5,向上減少，到盲腸又增多。

大體分型：

早期大腸癌*:

扁平型、息肉隆起型、扁平隆起型、扁平潰瘍型

中晚期大腸癌*:

腫塊型腫痛向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。預(yù)后較好

浸潤(rùn)型沿腸壁浸澗，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。

潰瘍型向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn),是結(jié)腸癌常見(jiàn)類(lèi)型。

組織學(xué)分類(lèi)

腺癌：4/5

黏液癌：1/5

未分化癌：2%

其他：鱗癌、鱗腺癌、小細(xì)胞癌等：罕見(jiàn)

播散途徑*

淋巴道轉(zhuǎn)移：首先到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周?chē)湍c系膜血管根部淋巴結(jié)。

血行轉(zhuǎn)移：多見(jiàn)于肝，其次為肺、骨等。

直接浸潤(rùn)：結(jié)腸癌也N■直接浸潤(rùn)到鄰近器官。如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管。橫結(jié)

腸癌可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)屢。

種植播散：脫落的癌細(xì)胞也可在腹膜種植轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)

早期常無(wú)特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：

1、排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀。排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶

血.、膿或粘液。

2、腹痛：早期癥狀，定位不確切的持續(xù)性隱痛，或腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)則腹痛加

重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。

3、腹部腫塊：多為瘤體本身，有時(shí)可能為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的枳糞。腫塊大多堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。

如為橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有?定活動(dòng)度。如癌腫穿透并發(fā)感染時(shí)，腫塊固定，且有明顯壓痛。

4、腸梗阻癥狀：晚期癥狀，慢性低位不全腸梗阻，腹脹、便秘、腹脹痛或陣發(fā)性絞痛。發(fā)生完

全梗阻時(shí)，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首發(fā)癥狀。

5、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等一慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等病情晚

期可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。

晚期：肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。

診斷

凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群*:

①I(mǎi)級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史

②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；

③大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者；

④以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。

對(duì)此組高危人群或?qū)σ蔀榻Y(jié)腸癌時(shí)，行x線領(lǐng)劑灌腸或氣鋼雙重對(duì)比造影檢查，以及纖維結(jié)腸

鏡檢查。

B超和CT掃描檢查對(duì)了解腹部腫塊和腫大淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移等均有幫助。

血清癌胚抗原（CEA）值約70%的結(jié)腸癌病人高于正常，但特異性不高。用于術(shù)后判斷預(yù)后和

復(fù)發(fā)，有一定幫助。

TNM臨床分期

T（原發(fā)灶）

Tx原發(fā)灶情況無(wú)法評(píng)估。

T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。

Tis原位癌，上皮內(nèi)癌或黏膜內(nèi)癌未穿透黏膜肌層而達(dá)黏膜ho

T1癌侵達(dá)黏膜下層。

T2侵達(dá)腸壁固有肌層。

T3癌已侵入固有肌層而達(dá)漿膜卜；或原發(fā)灶位于無(wú)漿膜層的結(jié)腸時(shí)，癌侵達(dá)

結(jié)腸旁組織。

T4癌已穿透臟層腹膜或直接侵入其他器官、結(jié)構(gòu)（穿透漿膜后累及其他段大

腸時(shí)也為T(mén)4,例如盲腸癌侵及乙狀結(jié)腸時(shí)）。

N（區(qū)域淋巴結(jié)）

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。

NO區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N11—3只區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N224只區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

注：結(jié)腸旁脂肪組織中有直徑＞3mm的癌結(jié)節(jié)，但組織學(xué)未見(jiàn)其中有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)殘留時(shí)，

作淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分類(lèi)。但如此癌結(jié)節(jié)＜3mm時(shí)，則作為原發(fā)灶非連續(xù)性的蔓延分類(lèi)，算T3。

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

Mx無(wú)法評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

分期

0期TisNOMO

I期Tl—2NOMO

Ha期T3NOMO

Hb期T4NOMO

Hla期T1—2N1MO

nib期T3—4N1MO

me期任何TN2MO

IV期任何T任何N1MO

注：（）期與I期相當(dāng)于DukesA。

H期相當(dāng)于DukesB,其中T3N0M0預(yù)后較好，而T4N0M0預(yù)后較差。

III期相當(dāng)于DukesC,其中N1預(yù)后較N2為好。

治療：

結(jié)腸癌

手術(shù)一隨診

I期手術(shù)一隨診

手術(shù)一輔助化療一隨診（血管、淋

巴管侵犯）

II期*手術(shù)一隨診

手術(shù)一輔助化療一隨診（存在高危

因素）

HI期*手術(shù)一輔助化療一隨診

N期全身化療為主，必要時(shí)輔以其他局

部治療

直腸癌

手術(shù)一隨診

I期手術(shù)一隨診

手術(shù)一輔助化療/視情況同步放化療或放療一

隨診（血管、淋巴管侵犯）

Ha期手術(shù)一同步放化療/放療一輔助化療一隨診

（血管、淋巴管侵犯）

手術(shù)一輔助化療一隨診（存在高危因素）

手術(shù)f隨診

Hb期HI期手術(shù)一同步放化療/放療一輔助化療一隨診

術(shù)前同步放化療/放療一手術(shù)一輔助化療一

隨診

IV期全身化療為主，必要時(shí)輔以其他局部治療

高危因素

淋巴結(jié)取樣不足14個(gè)

T4

血管/淋巴管侵犯（脈管癌栓）

病理分化程度差

分子生物學(xué)檢測(cè)有不良預(yù)后因素

術(shù)前有穿孔或腸梗阻

乳腺癌

流行病學(xué)

乳腺癌是全世界婦女第一位惡性腫瘤，并且發(fā)病率每年約以2%的速度遞增，全世界每年約有

120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬(wàn)婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，每7-10

個(gè)婦女中有一人在其?生中會(huì)患乳腺癌，其發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍。

我國(guó)近年來(lái)新病例數(shù)以每年3%-4%的速度遞增，超出全球1至2個(gè)百分點(diǎn)。在北京、上海等

大城市，乳腺癌已經(jīng)成為婦女第一位惡性腫瘤。

發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，45-50歲發(fā)病率高，以后相對(duì)平坦，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，70歲

達(dá)高峰。

死亡率隨年齡而上升。

乳腺癌的病理及生物學(xué)特性

組織學(xué)分類(lèi)*

非浸潤(rùn)性癌：

導(dǎo)管內(nèi)癌：粉刺樣型、實(shí)性型、

篩狀型、微乳頭型

小葉原位癌

早期浸潤(rùn)癌：

導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)、

小葉癌早期浸潤(rùn)

浸潤(rùn)性癌：

浸潤(rùn)性非特殊型癌：

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

浸潤(rùn)性小葉癌

浸潤(rùn)性特殊型癌：

髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

小管癌、粘液癌、腺樣囊性癌、

乳頭狀癌

大汗腺樣癌

鱗狀細(xì)胞癌

乳頭Paget病

其他罕見(jiàn)癌：分泌性癌、富脂質(zhì)癌、印戒細(xì)胞癌、富含糖原的透明細(xì)胞癌、伴嗜假細(xì)胞的乳腺

癌、伴化生.的癌

特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌

浸潤(rùn)性乳腺癌的主要病理特點(diǎn)*

(1)浸潤(rùn)性小葉癌：癌細(xì)胞圍繞導(dǎo)管呈同心圓結(jié)構(gòu)而形成靶樣圖像。

(2)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管癌明顯浸潤(rùn)間質(zhì)，部分區(qū)域內(nèi)尚可見(jiàn)到導(dǎo)管內(nèi)癌成分，但間質(zhì)浸潤(rùn)成分

不超過(guò)癌實(shí)質(zhì)中的量，若超過(guò)一半，則以浸潤(rùn)性癌的主要形態(tài)命名。

(3)硬癌：癌細(xì)胞排列成細(xì)條束或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，鏡下呈小巢狀或條索狀細(xì)胞，

纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密，可發(fā)生膠原變性、鈣化或骨化。

(4)髓樣癌：主質(zhì)多，間質(zhì)少，癌細(xì)胞體積大，核大，呈空泡狀，分裂相多見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。

腫塊體積常較大，位于乳腺深部，質(zhì)地較軟，邊緣整齊，與周?chē)纸缜宄?/p>

(5)單純癌；介于硬癌與髓樣癌之間，即癌實(shí)質(zhì)與纖維間質(zhì)成分比例近似，其形態(tài)復(fù)雜、多樣，

癌組織常排列成巢、索、腺樣或呈片狀。

(6)粘液腺癌：腫塊大，切面半透明，膠凍狀。鏡下間質(zhì)內(nèi)有豐富的粘液，癌細(xì)胞分隔成島狀或

小巢狀。

轉(zhuǎn)移方式*:

局部擴(kuò)散：侵及皮膚、胸肌筋膜或胸肌、胸壁。

淋巴道轉(zhuǎn)移：引起胸膜或脊柱轉(zhuǎn)移。

血道播散：肺、骨、肝、軟組織、腦、腎上腺。

臨床表現(xiàn)及檢查*

1)無(wú)痛性腫塊：是乳腺癌最常見(jiàn)的癥狀，約90%的患者是以該癥狀前來(lái)就診的。

注意發(fā)生時(shí)間、生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、單發(fā)或多發(fā)、與周?chē)M織關(guān)系，

是否同時(shí)伴有區(qū)域性淋巴結(jié)腫大。

以單側(cè)乳腺的單發(fā)腫塊為多見(jiàn)，單側(cè)多發(fā)腫塊及原發(fā)雙側(cè)乳腺癌臨床上并不多見(jiàn)。

癌累及乳腺懸韌帶，使之縮短，皮膚表面出現(xiàn)牽扯狀凹陷。皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，淋巴回

流障礙，出現(xiàn)真皮水腫而有橘皮樣外觀。繼而皮膚增厚、變硬、變色，陸續(xù)出現(xiàn)多數(shù)硬斑塊，

皮膚表現(xiàn)為鎧甲狀。淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，可發(fā)展為分散的皮膚結(jié)節(jié)，即衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

2)乳頭溢液：有生理性和病理性之分。臨床上約10%的患者前來(lái)就診的主要原因之一，在各種

乳腺疾病的癥狀中，其發(fā)生率僅次于乳腺腫塊和乳腺疼痛。

顏色：無(wú)色、乳白色、淡黃色、棕色、血性；

性狀：呈水樣、血樣、漿液性或膿性；

量：可多可少。

3)乳頭和乳暈異常：

乳腺的纖維組織和導(dǎo)管系統(tǒng)因腫瘤侵犯而縮短，牽拉乳頭，使乳頭偏向一側(cè)，進(jìn)一步出現(xiàn)乳頭

回縮、內(nèi)陷。

有時(shí)乳房?jī)?nèi)纖維組織攣縮，使整個(gè)乳房抬高，臨床可見(jiàn)兩側(cè)乳頭不在同一水平而上。

乳頭糜爛是Paget病的典型癥狀。

4)少數(shù)以腋淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，原發(fā)瘤小或找不到。

5)炎性乳癌時(shí)局部皮膚呈炎癥樣表現(xiàn)，顏色由淡紅到深紅，開(kāi)始比較局限，不久擴(kuò)散到大部分

乳腺皮膚，同時(shí)伴皮膚水腫。觸診時(shí)皮膚增厚、粗糙、表面溫度升高。

6)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相應(yīng)癥狀。

乳腺癌的診斷與鑒別診斷

查體*:

月經(jīng)來(lái)潮后第9-11天。坐位，雙臂自然下垂，光線良好，乳房較大或肥胖者，臥位肩下墊枕。

首先觀察發(fā)育情況，然后乳頭、乳暈、按順序觸診。

檢查腋下淋巴結(jié)時(shí)，患者坐位，手臂放在醫(yī)生肩部。檢查鎖骨上淋巴結(jié)站在病人身后。

診斷方法：

鑰靶*:直接征象邊界不規(guī)則的腫塊或結(jié)節(jié)影，伴毛刺；小群微細(xì)鈣化點(diǎn)占50%鈣化點(diǎn)在1cm內(nèi)

集中時(shí)惡性可能性大。間接征象常有導(dǎo)管增生，一根或數(shù)根導(dǎo)管影從腫瘤向乳頭伸展，乳腺結(jié)

構(gòu)扭曲。

實(shí)驗(yàn)室檢查*:

常川的CEA和CA153,隨診指標(biāo)，診斷符合率50%

細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷；脫落細(xì)胞學(xué)檢查；細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。

病程及發(fā)展：倍增時(shí)間平均90天，隱匿階段平均12年（6-20）,降低死亡率的最好方法是早發(fā)

現(xiàn)、早治療。自然生存期26.5-39.5個(gè)月。

轉(zhuǎn)移方式*:

局部擴(kuò)散：侵及皮膚、胸肌筋膜或胸肌、胸壁。

淋巴道轉(zhuǎn)移：引起胸膜或脊柱轉(zhuǎn)移。

血道播散：肺、骨、肝、軟組織、腦、腎上腺。

術(shù)后輔助化療：F1的在于消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶，降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高長(zhǎng)期生存率

術(shù)前新輔助化療：目的在于縮小腫瘤體積為保乳手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，試驗(yàn)?zāi)[瘤對(duì)化療的敏感性，消

滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶。國(guó)際上三項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究均顯示，新輔助化療可顯著提高保乳

率但不提高長(zhǎng)期生存率。

低危：

①腫瘤＜1cm；

②腋淋巴結(jié)陰性；

③組織學(xué)分級(jí)I級(jí)；

④年齡＞35歲；

⑤ER、PR陽(yáng)性。

此外的全部乳腺癌術(shù)后患者均符合適應(yīng)癥。

食管癌

臨床表現(xiàn)

1、早期癥狀：無(wú)吞咽困難，癥狀不明顯，可持續(xù)1-2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

三感一痛

三感：1、咽下食物哽噎感

2、食物通過(guò)停滯感

3、食管內(nèi)異物感

一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛

早期食管癌：癌腫局限于粘膜內(nèi)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

早期胃癌：癌腫局限于粘膜或粘膜下層，而無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2、中晚期癥狀：

典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難

表現(xiàn)：難咽干的食物一半流質(zhì)一水和唾液不能咽下

多數(shù)病人如果不治療，可在梗阻癥狀出現(xiàn)1年內(nèi)死亡。

吞咽困難與病理類(lèi)型有關(guān)：縮窄型和髓質(zhì)型較為嚴(yán)重。

因食管是肌性器官，有良好的彈性和擴(kuò)張能力，i般出現(xiàn)明顯吞咽困難時(shí)，腫瘤常已侵犯食管

周徑的2/3以上。

2.中晚期癥狀：

吞咽困難（50%?60%）：早期可間歇出現(xiàn)胸骨后燒灼感、異物感，此后則出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難。

梗阻：嚴(yán)重者常伴反流，持續(xù)嘔吐粘液。

聲音嘶啞：腫瘤轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)喉返神經(jīng)居多）致聲帶麻癖，出現(xiàn)聲

音嘶啞。

胸背部疼痛：說(shuō)明腫瘤已侵犯到外膜層或有深層潰瘍。

嗆咳：可能已有食管氣管?chē)D，可作碘油食管造影證實(shí)。

出血：腫瘤若侵犯大血管可出現(xiàn)出血；如胸主動(dòng)脈等。

臨床表現(xiàn)

3、終末期癥狀和并發(fā)癥：

惡液質(zhì)、脫水、衰竭：系食管梗阻致滴水不進(jìn)和全身消耗所致。

腫瘤浸潤(rùn)癥狀：食管穿孔至縱隔或氣管，引起縱隔炎和肺炎。

全身轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)癥狀：黃疸、腹水、氣管壓迫致呼吸困難、聲帶麻痹、昏迷等。

新輔助化療有助于：

早期清除微小轉(zhuǎn)移病灶

縮小腫瘤體積

降低腫瘤期別

提高手術(shù)切除率和局部控制率

減少術(shù)中播散

降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

新輔助化療的適應(yīng)癥：

①T3腫瘤侵犯食管壁

②T4腫瘤侵及食管周?chē)M織及器官

③N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

④Mia胸上段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸卜段食管癌出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

新輔助化療的禁忌癥：

①臨床分期為T(mén)l、T2期且手術(shù)可切除的食管癌患者

②患者高齡，合并多臟器疾患，KPS評(píng)分＜60分

小結(jié)

放化療和手術(shù)治療對(duì)患者有相同的生存受益

手術(shù)和放化療優(yōu)于單純放療

食管癌的輔助治療中同期放化療所取得的效果最為顯著

DDP為主方案為晚期食管癌姑息性化療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案

肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma（簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是指起源于支氣管粘膜上

皮、腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤。

肺癌的分類(lèi)

按部位分：

中央型：腫瘤發(fā)生在主支氣管、葉支氣管和段支氣管（即段以上的支氣管）。

周?chē)?腫瘤發(fā)生在段支氣管以下的小支氣管和細(xì)支氣管。

按生物學(xué)分：

小細(xì)胞肺癌:（15-20%）

非小細(xì)胞肺癌:（80-85%）

鱗癌腺癌大細(xì)胞癌腺鱗癌其它

擴(kuò)散類(lèi)型：

1、直接擴(kuò)散浸潤(rùn)性生長(zhǎng)沿支氣管壁生長(zhǎng)并浸潤(rùn)支氣管壁向周?chē)鷶U(kuò)散侵入鄰近組織和器官

2、淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)途徑交又轉(zhuǎn)移：對(duì)側(cè)縱隔氣管旁及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3、血行轉(zhuǎn)移晚期表現(xiàn)小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)

臨床表現(xiàn)：

一、肺內(nèi)癥狀

1、咳嗽。為最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀，兒乎所有病人都有全病期咳嗽，初期多為干咳。

2、咯痰?；颊咭钥┨禐槌醪桨Y狀的約占15%,視情況痰可白可黃或帶血痰，大咯血發(fā)生率約

5%左右。

3、胸痛或不適。胸部不適發(fā)生最早，起初偶發(fā)，至終呈持續(xù)性，表現(xiàn)為脹滿、疼痛或壓迫感，

當(dāng)用力咳嗽或深呼吸時(shí)，患側(cè)尤其明顯。

4、喘鳴、氣短。因支氣管部分梗阻造成狹窄，氣流通過(guò)時(shí)即出現(xiàn)喘鳴，并發(fā)肺部感染、肺不張、

胸水則氣短較為明顯，活動(dòng)時(shí)或情緒緊張時(shí)癥狀加重。

5、發(fā)熱。由于氣管狹窄，排痰不暢易引起遠(yuǎn)端感染或肺不張引發(fā)發(fā)熱，約占初步癥狀10%以內(nèi)，

占全部肺癌患者的20%-3（）%。

二、鄰近胸廓組織受累的臨床表現(xiàn)

1、Homer-Bernard氏綜合征（交感神經(jīng)綜合征）。為頸上及第1胸交感神經(jīng)節(jié)受累的表現(xiàn)，包括

患側(cè)眼球內(nèi)陷、上瞼下垂、下瞼稍抬高、眼裂狹窄、瞳孔縮小、患側(cè)顏面無(wú)汗和發(fā)紅。

2.、聲帶麻痹所致聲嘶。左肺癌常因主動(dòng)脈弓前下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累犯左側(cè)喉返神經(jīng)造成左側(cè)聲

帶麻痹，或右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累犯右側(cè)喉返神經(jīng)造成右側(cè)聲帶麻痹。

3.、上腔靜脈綜合征。是上腔靜脈的部分或完全堵塞或無(wú)名靜脈堵塞所致，此綜合征約97%

來(lái)自惡性腫瘤（86%肺癌，7%HD,7%為其它癌轉(zhuǎn)移），3%來(lái)自良性腫瘤。上腔靜脈綜合征常

因腫瘤直接侵犯靜脈（占68%）或靜脈外壓（占32%）。主要癥狀為氣短、咳嗽、面腫、頭痛,

臥位時(shí)明顯，有上肢及頸部水腫，頸靜脈擴(kuò)張，皮膚見(jiàn)特殊的紅色和青紫色毛細(xì)血管擴(kuò)張，奇

靜脈入口下方受壓僅表現(xiàn)為頭頸部水腫，奇靜脈入口下方或奇靜脈本身受壓，則上臂、胸腔和

腹壁靜脈擴(kuò)張。

4、Pancoast綜合征（肺上溝瘤或肺尖腫瘤）。為臂叢神經(jīng)累及。

5、膈肌麻痹。膈神經(jīng)受累，膈肌反常呼吸。

6、吞咽困難。為食管受壓。

7、心臟癥狀。心包積液，心律失常，心力衰竭。

三、肺外癥狀

1、肺外轉(zhuǎn)移。以血行轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的肺癌少見(jiàn)，主要為骨骼、肝、大腦。

2、杵狀指。為肺性骨關(guān)節(jié)?。昏茽钪笧槁苑喂δ懿蝗碌牟煌?，其特點(diǎn)為常有疼痛，病

情發(fā)展快，甲床周?chē)＜t暈，肺癌治愈后杵狀指消失。

3、黑棘皮病。對(duì)稱(chēng)性皮膚病變，表現(xiàn)為皮膚角質(zhì)增生和色素沉著，上皮肥厚，皮紋明顯，常伴

有皮膚搔癢，好發(fā)部位為四肢屈面、腋窩、腹股溝、會(huì)陰等處。

肺癌的早期危險(xiǎn)信號(hào)

1、不明原因的刺激性干咳

2、感冒后咳嗽持久不愈

3、突發(fā)痰中帶血或鮮血絲

4、固定部位反復(fù)發(fā)生肺炎

胃癌

病因：

幽門(mén)螺旋桿菌感染、環(huán)境因素、遺傳因素、胃癌的癌前變化、癌前疾病

胃腺瘤性息肉＞2cm者有惡變傾向，多發(fā)〉單發(fā)。Huppler報(bào)道465例胃腺瘤性息肉中，20%

的惡變率。

胃潰瘍癌變率為5%o

萎縮性胃炎10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險(xiǎn)性。

殘胃癌1.3%—8.9%,且與手術(shù)后經(jīng)過(guò)時(shí)間呈正比，胃切除術(shù)25年后殘胃癌的發(fā)生率較對(duì)照

組高6倍。

胃巨皺襄癥血清蛋白經(jīng)巨大胃粘膜皺嬖漏失，臨床上有低蛋白血癥與浮腫，約10%可癌變。

惡性貧血惡性貧血患者中10%發(fā)生胃癌，胃癌的發(fā)生率為正常人群的5?10倍。

異型增生，包括重度不典型增生和腸上皮化生。

胃癌的分型

1、按發(fā)生部位

早期胃癌

好發(fā)了胃竇部位及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎，占

19.5%；賁門(mén)部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見(jiàn)。進(jìn)展期胃癌好發(fā)于胃竇部,

占55.9%；依次為胃底賁門(mén)部,23.0%；胃體部15.()%。

早期胃癌

定義：胃癌細(xì)胞局限于胃粘膜層和粘膜下層，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

進(jìn)展期胃癌

定義：胃癌細(xì)胞浸潤(rùn)超過(guò)粘膜下層侵及肌層——中期侵及漿膜或漿膜外者——晚期

2、按大體病理

I型息肉型

II型淺表型

Ila淺表隆起型

11b淺表平坦型

11c淺表凹陷型

W型潰瘍型

特殊類(lèi)型早期胃癌

小胃癌：癌灶直徑在6~l()mm。

微小胃癌：癌灶直徑W5mm。

?點(diǎn)癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本系列取材找不到癌組織。

胃癌的分型

【型，息肉型

n型，潰瘍限局型

IU型，潰瘍浸潤(rùn)型

IV型，彌漫浸潤(rùn)型

胃癌轉(zhuǎn)移途徑

1、直接蔓延

2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3、血行轉(zhuǎn)移

4、腹腔內(nèi)種植

臨床表現(xiàn)

一、癥狀

早期胃癌：多無(wú)癥狀或有輕度非特異性消化系統(tǒng)癥狀。

進(jìn)展期胃癌：上腹部脹痛、食欲減退、消瘦、進(jìn)食梗阻和嘔吐、嘔血、黑便，轉(zhuǎn)移到受累器官

出現(xiàn)相應(yīng)癥狀（肝、肺）。

二、體征

上腹部包塊、上腹壓痛、淋巴結(jié)腫大、腹膜轉(zhuǎn)移可發(fā)生腹水、盆底種植結(jié)節(jié)一一肛門(mén)指檢、梗

阻、黃疸、貧血貌、消瘦、惡病質(zhì)、伴癌綜合征（反復(fù)發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎（Trousseau征）、

黑棘皮病、皮肌炎、膜性腎病。

胃的淋巴引流

第一站：淺表淋巴結(jié)（大小彎、賁門(mén)、幽門(mén)、脾門(mén)

第二站：深組淋巴結(jié)（脾A干、肝總A干、胃左A干、胰十二指腸后）

第三站：腹腔淋巴結(jié)（腹腔A、肝門(mén)、腸系膜根、結(jié)腸中動(dòng)脈后）

胃癌淋巴結(jié)清掃

胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection）表示：

D。廣廣胃切除,M未清除者

DVi，胃切除，N1全部清除者

口213廣胃切除，N2全部清除者IB、H

D3iaja胃切除，N3全部清除者Illa

胃癌的化療分類(lèi)：

I、新輔助化療

2、輔助化療及輔助放化療

3、姑息化療

新輔助化療適應(yīng)癥：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（2A）

胃癌根治術(shù)后進(jìn)行輔助化療能提高生存率和無(wú)病生存期，減少?gòu)?fù)發(fā)率

S1單藥輔助化療，提高了無(wú)復(fù)發(fā)生存和總生存率。

術(shù)后輔助放化療，提高了生存率，降低了復(fù)發(fā)率

術(shù)后輔助化療適用人群：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、

血管、神經(jīng)受侵）

三藥聯(lián)合方案有效，但毒性較大，臨床慎重選擇。

DCF每周應(yīng)用多西紫杉靜是一種可選擇的低毒性方案

結(jié)論：S-1聯(lián)合順伯較S-1單藥顯著延長(zhǎng)晚期胃癌患者的生存。

胃癌手術(shù)根治程度

A級(jí)一D>N,即手術(shù)切除淋巴結(jié)的站別超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，切緣1cm無(wú)浸潤(rùn)。是程度

高效果好的根治術(shù)。

B級(jí)一一D=N,切除1cm內(nèi)有癌累及，也屬根治術(shù)，但根治的程度和效果次于A級(jí)。

C級(jí)一一僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者。為非根治性手術(shù)。

手術(shù)方式

1.局限性切除一一隆起型粘膜癌W2（）mm和隆起型粘膜下癌W10mm,可行局部的胃切除而不加

淋巴結(jié)清掃。

2.內(nèi)鏡下粘膜切除一一V20mm的I型、Ha型癌；或凹陷型癌＜10mm并且無(wú)肉眼的潰瘍。

日本報(bào)道308例行這?手術(shù)，根治率64%,36%轉(zhuǎn)行開(kāi)放性根治術(shù)。手術(shù)后復(fù)發(fā)率約1.3%。

常見(jiàn)并發(fā)癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。

3.腹腔鏡手術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、能徹底根除病灶、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)日縮短。

適應(yīng)癥：粘膜癌隆起型W25mm,凹陷型W15mm,且無(wú)明顯潰瘍。

4.根治性胃大部切除術(shù)

近端胃大部切除應(yīng)切除食管下段3-4cm；

遠(yuǎn)端胃大部切除應(yīng)切除十二指腸3cm以I：

5.全胃切除術(shù)一一目前認(rèn)為只有多發(fā)性癌、殘胃早期癌及BorrmannN型癌才有必要行全胃切除

術(shù)。

困難不在于外科手術(shù)技術(shù)，重要的是全胃切除所致的后遺癥及營(yíng)養(yǎng)障礙。

重建術(shù)式：Roux-en-Y吻合術(shù)、空腸間置術(shù)

6.姑息性手術(shù)一一C級(jí)手術(shù)

減量切除一一切除局部病灶，殘留遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；

減輕出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥而行胃空腸吻合術(shù)。

三級(jí)預(yù)防制

1、強(qiáng)調(diào)病因?qū)W預(yù)防

避免進(jìn)食粗糙食物；

少吃或不吃鹽腌食品；

多吃新鮮的蔬菜水果，多飲牛奶；

少吃煙熏油炸和烘烤食物；

改進(jìn)飲食習(xí)慣和方式；

預(yù)防及治療幽門(mén)螺旋桿菌感染。

2、強(qiáng)調(diào)普查早治

對(duì)于癌前疾病等；尤其是有胃癌家族史，40歲以上胃病久治不愈者，定期觀察。

試題

WHO藥物治療癌痛主要原則：

按時(shí)

按階梯

輕一非阿片類(lèi)止痛藥+/-輔助藥

中一弱阿片類(lèi)止痛藥+/-非阿片類(lèi)止痛藥+/-輔助藥

重一強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥+/-非阿片類(lèi)止痛藥+/-輔助藥

以口服為主

劑量由小到大，根據(jù)止痛療效確定

個(gè)體化給藥

2.WHO癌痛藥物治療三階梯方案及代表藥物:

非阿片類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥用于輕度痛，阿司匹林。

弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用于中度痛，可待因。

強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用于重度痛，嗎啡。

阿片類(lèi)藥物過(guò)量和中毒的解救藥物：阿片受體拮抗劑納洛酮

上腔靜脈綜合征的治療

1.一般措施：頭部抬高、吸氧、限鹽、利尿、激素

2.放射治療

3.化學(xué)治療

4.手術(shù)治療

5.抗凝治療

6.腔內(nèi)血管成形術(shù)

腫瘤溶解綜合征的預(yù)防及治療：

I.服用別噂吟醇劑量300~600mg/d,以抑制次黃喋吟氧化酶，減少尿酸的產(chǎn)生。

2.水化使尿液保持在2000ml/24h以上，以防止尿酸在尿中過(guò)度飽和。

3.堿化尿液（pH>7）每日口服碳酸氫鈉6~8g,以提高尿酸是溶解性。

4.利尿尿少時(shí)可用20%甘露醉或速尿。

5.透析出現(xiàn)腎功能衰竭者進(jìn)行血液透析。

抗腫瘤藥物分類(lèi)

細(xì)胞毒類(lèi)藥物

激素類(lèi)：抗雌激素、芳香化酶抑制劑、孕激素、性激素、抗雄激素等。

生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：干擾素、ILs、胸腺肽

單克隆抗體：西妥昔單抗、利妥昔單抗、曲妥珠單抗、貝伐單抗

其他：細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑、細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑、新生血管抑制劑、表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑

輔助藥：升血藥、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥、抑制破骨細(xì)胞藥

細(xì)胞毒類(lèi)：

根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和來(lái)源

根據(jù)抗腫瘤作用的生化機(jī)制

根據(jù)藥物作用的周期或時(shí)相特異性

抗癌藥物的合理使用及聯(lián)合化療的原則（掌握）

聯(lián)合化療的原則：

藥物的作用的機(jī)理不同

藥物作用的周期、時(shí)相不同

藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加

最重要的是要應(yīng)川的聯(lián)合化療方案經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證明其有效性

根據(jù)藥物作用的周期或時(shí)相特異性：

細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）

作用機(jī)制：可殺傷處于各種增殖狀態(tài)的細(xì)胞，包括G0期細(xì)胞，在大分子水平上破壞DNA雙鏈。

特點(diǎn)：作用強(qiáng)而快與X線相似，劑量-反應(yīng)曲線接近直線。劑量依賴(lài)。

細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA）

作用機(jī)制：只能殺傷處于增殖周期中各時(shí)相的細(xì)胞，在小分子水平上阻斷DNA合成。

特點(diǎn)：作用弱而慢，劑量-反應(yīng)曲線是一條漸進(jìn)線。時(shí)間依賴(lài)。

六、化療的毒副作用及處理

近期毒性

骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板減少

胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹瀉、粘膜炎

心肺毒性：心律失常、肺纖維化

肝臟毒性：藥物性肝炎

腎和膀胱毒性：出血性膀胱炎

脫發(fā)：

局部毒性：血栓性靜脈炎

神經(jīng)毒性：末梢神經(jīng)炎

過(guò)敏反應(yīng)：

六、化療的毒副作用及處理

遠(yuǎn)期毒性

致癌作用：發(fā)生與化療相關(guān)的第二種惡性腫瘤。

不育和致畸：

抗癌藥物的合理使用：

化學(xué)治療與腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)

腫瘤細(xì)胞殺傷與劑量的關(guān)系

聯(lián)合化療的原則

五、抗癌藥物的合理使用及臨床應(yīng)用

化療的分類(lèi)

根治性化療(CurativeChemotherapy)

輔助性化療(AdjuvantChemotherapy)

新輔助化療(NeoadjuvantChemotherapy)

姑息性化療(PalliativeChemotherapy)

研究性化療(InvestigativeChemotherapy)

四、化療藥物的耐藥機(jī)制：

腫瘤細(xì)胞位于多數(shù)藥物達(dá)不到的中樞或睪丸

假抗藥現(xiàn)象：攝取減少、滅活增加、DNA修復(fù)加快，排泄增加

試題

抗腫瘤治療的不良作用有哪些？

近期毒性：

胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、心肺毒性、肝臟毒性、腎和膀胱毒性、脫發(fā)、局部毒性、神經(jīng)毒性、

過(guò)敏性反應(yīng)

遠(yuǎn)期毒性：致癌作川、不育和致畸

止吐藥的種類(lèi)，各舉一例。

常用止吐藥

5-HT3受體拮抗劑：雷莫司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊

多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、氟哌喔醇、氯丙嗪

抗焦慮藥：地西泮(安定)、勞拉西泮(氯羥安定)

糖皮質(zhì)激素：地塞米松

抗組胺藥：苯海拉明

卜列抗癌藥中，引起惡心嘔吐的發(fā)生率最高，程度最重的藥物是:

A.紫杉醇B.卡伯C.順伯D.博來(lái)霉素

多柔比星的終身累積劑量應(yīng)＜550mg/m2

表柔比星的終身累積劑量應(yīng)800-1000mg/m2

可導(dǎo)致出血性膀胱炎的化療藥物有哪些？怎樣預(yù)防？機(jī)制？

出血性膀胱炎

化療藥物：CTX、IFO

機(jī)制：CTX對(duì)泌尿道的毒性主要是由其在肝臟的代謝產(chǎn)物之一丙烯醛所造成的。

預(yù)防：予CTX、IFO時(shí)，同時(shí)給予美司鈉，它可與丙烯醛結(jié)合使之成為無(wú)毒化合物。

治療：及時(shí)停藥或減量用藥。

水化利尿、膀胱沖洗、止血。

導(dǎo)向治療的原理及研究流程

細(xì)胞毒物質(zhì)定向作川于腫瘤細(xì)胞，必須具備兩個(gè)條件：

具有可以區(qū)別惡性細(xì)胞與正常細(xì)胞的“標(biāo)記一般川于-導(dǎo)向治療的腫瘤要求瘤細(xì)胞上TAA分子

表達(dá)高，每個(gè)瘤細(xì)胞表面要有IO,個(gè)抗原分子。

具有可以區(qū)別靶細(xì)胞與非靶細(xì)胞的載體。

單抗作為載體

非抗體類(lèi)導(dǎo)向治療一理化特性

導(dǎo)向載體的選擇：

腫瘤導(dǎo)向治療載體一般選用不同原理的親腫瘤物質(zhì)，大體上分為抗體類(lèi)與非抗體類(lèi)。

國(guó)內(nèi)外常用的抗體載體有：

①針對(duì)不同惡性腫瘤所制備和選出的單克隆抗體：肝、肺、胃、結(jié)腸、腦、卵巢等，其中肝癌

單抗已開(kāi)始臨床導(dǎo)向治療探索