危重病護理進修課件

危重病觀察與護理外科重癥ICU劉靜危重病護理進修危重病人共同特征病情重、身體虛弱、臥床時間長因食欲不振或不能進食、多有營養(yǎng)不良多有不同程度的器官或系統(tǒng)功能障礙隨時可能發(fā)生生命危險生命體征及病情變化快危重病護理進修危重病人病情觀察循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)消化系統(tǒng)（胃腸道、肝臟）泌尿系統(tǒng)（腎功能）血液系統(tǒng)（出、凝血功能）內環(huán)境（血糖、水、電解質、酸堿、乳酸）其他：皮膚、肢體、五官等

危重病護理進修循環(huán)生理的基本條件

正常的心泵功能充足的血容量適當的交感神經張力和外周血管阻力合適的心律和心率血液充分的氧合通暢的微循環(huán)

循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修循環(huán)監(jiān)測基本項目心電圖監(jiān)測動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測末稍循環(huán)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修多功能監(jiān)護儀心電監(jiān)測呼吸監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)壓力監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測體溫監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度危重病護理進修循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持心電監(jiān)護觀察要點：起源、節(jié)律、頻率、P-R間期、P波與R波關系、QRS波形態(tài)、ST段、T波

危重病護理進修左足IIIIII-右手－+導聯(lián)體系+左手+-危重病護理進修導聯(lián)體系中心電端危重病護理進修循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持心電監(jiān)護的意義

持續(xù)顯示心電活動持續(xù)監(jiān)測心率及時診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T波及u波，及時發(fā)現心肌損害及電解質紊亂監(jiān)測藥物的治療效果判斷起搏器功能危重病護理進修心律失常發(fā)生的原因

低氧血癥水、電解質、酸堿平衡紊亂體溫過高或過低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修常見心律失常竇性心動過速竇性心動過緩早搏（房性、室性、結性）陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動

室性心動過速心室撲動心室顫動心室停搏房室傳導阻滯循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持心電監(jiān)護使用注意事項：（1）電極安放時：①避開聽診和除顫及做心電圖的位置；②避免貼在易摩擦和經?；顒拥牟课?；③一旦定好位置，不要隨意變動。（2）保證電極與皮膚、各種接頭接觸良好（3）肌顫可引起細小而不規(guī)則的波動（4）呃逆和呼吸可使膈肌運動增加，基線不穩(wěn)危重病護理進修動脈壓監(jiān)測動脈壓反映心排量及外周血管阻力影響因素：有效循環(huán)血容量、血管壁彈性、血液粘滯度、組織器官灌注、心臟氧供氧耗、微循環(huán)

保證重要器官灌注，平均動脈壓不低于65mmHg循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修

無創(chuàng)血壓

優(yōu)點：無創(chuàng)易重復、簡單易掌握、適用范圍廣、自動充氣自動報警。缺點：袖帶使用不當、聽診間歇、肥胖、校對不及時可造成誤差。

有創(chuàng)血壓

優(yōu)點：能反映整個心動周期的血壓變化、測量結果更可靠缺點：并發(fā)癥較多循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持動脈壓監(jiān)測危重病護理進修有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測適應癥

各類危重病人，復雜大手術體外循環(huán)控制性低溫和控制性降壓嚴重低血壓、休克反復監(jiān)測動脈血氣血管活性藥物應用心肺腦復蘇循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修中心靜脈壓（CVP）測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為5～12cmH2O

循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修中心靜脈導管（鎖骨下、頸內、股靜脈、PICC）

與中心靜脈壓監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修CVP監(jiān)測適應癥

危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助判斷低血容量休克和心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修中心靜脈壓升高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和呼氣未正壓（PEEP）循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修中心靜脈降低血容量不足血管擴張血管舒縮功能失常循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化：中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺栓塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經體液因素交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修影響中心靜脈壓的因素藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可影響中心靜脈壓，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修補液試驗：取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修漂浮導管循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修微循環(huán)監(jiān)測

各器官灌注情況評估（腦、心、肺、胃腸、腎、肝）中心體溫與體表溫度皮膚濕度、顏色、彈性、毛細血管充盈時間（CRT）乳酸監(jiān)測混合靜脈氧飽和度（SvO2）胃黏膜內PH(PHi)和胃黏膜內CO2分壓（PgCO2）

舌下粘膜毛細血管血運觀察（正交偏振光譜成像技術）循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修毛細血管充盈試驗CRT在溫暖的環(huán)境中，CRT正常<2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內擺動微循環(huán)血運循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持體溫管理危重病護理進修基本監(jiān)測項目通氣功能監(jiān)測

換氣功能監(jiān)測

血氣監(jiān)測

呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修基本監(jiān)測項目呼吸運動的觀察呼吸音的監(jiān)測呼吸狀態(tài)的觀察痰液檢查呼吸系統(tǒng)的x線檢查呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修

觀察要點：

看：呼吸節(jié)律、頻率、幅度、呼吸輔助肌活動、三凹征、紫紺、SpO2、血氣分析聽：呼吸音感覺：胸廓活動、氣管位置、捻發(fā)音常見疾?。?/p>

炎癥、肺水腫、ARDS、氣胸、胸腔積液、氣道痙攣、肋骨骨折、肺栓塞

呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修通氣功能監(jiān)測潮氣量VT

每分鐘呼吸頻率f死腔氣量VD每分鐘靜息通氣量V=VT*f平均值男性6.6L女性4.2L每分鐘靜息肺泡通氣量VA=f*(VT-VD)VD約為2ml/kg平均為4.2L/min

呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持通氣功能發(fā)生障礙時，主要表現為CO2潴留。危重病護理進修換氣功能監(jiān)測肺的彌散功能肺通氣與血流比（V/Q）呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修肺的換氣功能肺泡內氣體彌散氣體通過肺泡呼吸膜（肺泡上皮、肺毛細血管內皮、間質液）彌散氣體與毛細血管內血紅蛋白的結合V/Q↑：死腔通氣V/Q↓：肺內分流

彌散功能發(fā)生障礙時，主要表現為缺氧。呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修脈搏式氧飽和度儀：

SpO2

是動脈血中與氧氣結合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比

呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持SpO2測量影響因素：肢體溫度過低末梢循環(huán)不良周圍光線過強指甲油和人造指甲貧血染色劑灌注不良休克低溫運動干擾危重病護理進修常用SpO2監(jiān)測部位手指、腳趾、耳垂呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修呼吸系統(tǒng)護理要點

生理氣道護理：指導病人有效咳嗽、體位引流、胸部物理治療、觀察痰液性質、吸痰

人工氣道護理：有效排痰、保持氣道通暢、預防相關并發(fā)癥

吸痰時要注意氣道保護

呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持呼吸支持器具危重病護理進修MR850加熱濕化氧療呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持危重病護理進修根據物理定向叩擊的原理進行設計，提供兩種力：垂直于身體表面的垂直力幫助支氣管粘膜表面粘液及代謝物起松馳與液化作用，使其變小變松。水平于身體表面的水平力，幫助小支氣管已液化的粘液流向大的支氣管，刺激咳嗽使痰液排出體外。主要功能：促進分泌物及痰液的排除。緩解支氣管平滑肌痙攣。促進局部血液循環(huán)，加速淋巴回流，消除水腫,減輕阻塞。提高血氧濃度。改善呼吸音。震動排痰機危重病護理進修中樞神經系統(tǒng)功能監(jiān)測與腦保護意識：淡漠、嗜睡、昏迷、譫妄、驚厥瞳孔：大小、是否對稱、對光反應其他生命體征：呼吸、血壓、心率

腦保護：首要措施降溫、鎮(zhèn)靜、充分供氧脫水治療激素治療：減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯危重病護理進修消化系統(tǒng)功能監(jiān)測與支持

急性胃粘膜病變監(jiān)測胃腸脹氣觀察與處理早期胃腸營養(yǎng)大便觀察腸內營養(yǎng)護理要點危重病護理進修尿量：＞1ml／（㎏·ｈ），≮0.5ml／（㎏·ｈ）糾正低血壓、血容量不足，保持血壓90∕60mmHg以上，以維持腎的有效灌注嚴密監(jiān)測血肌酐、尿素氮，記錄每小時及24小時尿量嚴格控制液體入量糾正電解質紊亂及酸中毒CRRT治療腎功能監(jiān)測與支持危重病護理進修血液系統(tǒng)監(jiān)測與護理

出血的觀察與護理皮膚黏膜、傷口、鼻出血、嘔血與便血、陰道出血、顱內出血早期發(fā)現DIC預防深靜脈血栓危重病護理進修內環(huán)境監(jiān)測與護理

血糖：＜2.8mmol/L或＞13.9mmol/L：危險因素乳酸水、電解質、酸堿平衡血氣分析危重病護理進修并發(fā)癥觀察與護理全身炎癥反應綜合征（SIRS）呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）