診療常規(guī)(普通外科部分)

當(dāng)今的醫(yī)學(xué)科技發(fā)展迅猛，治療方法不斷推陳出新，傳統(tǒng)治療模式更加完善，各種

疾病的治療效果明顯改善，但仍然存在許多問(wèn)題需要我們不斷認(rèn)識(shí)和解決，例如，如何迎對(duì)

諸如“SARS、禽流感”等新發(fā)問(wèn)題？如何在我們對(duì)病人實(shí)施優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，嚴(yán)格每一個(gè)治

療環(huán)節(jié)質(zhì)量、最大限度地避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和事故？如何科學(xué)地學(xué)習(xí)和繼承前人所留下的寶

貴經(jīng)驗(yàn)并將其發(fā)揚(yáng)光大、通過(guò)我們的工作更好地提升學(xué)科的整體水平？等等。

近年來(lái)，我們?cè)卺t(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下，學(xué)科和醫(yī)院其他兄弟科室樣有了

較大的發(fā)展，取得了明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療、教學(xué)和科研工作取得一定成績(jī)，但

是我們清醒地意識(shí)到，在我們平常的工作中仍然存在這樣和那樣的苗頭，主觀上表現(xiàn)在個(gè)別

醫(yī)護(hù)員工責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)、對(duì)臨床某些疾病的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展認(rèn)識(shí)不足等,

這些都是遏制學(xué)科發(fā)展、影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素?？陀^上，國(guó)內(nèi)在臨床醫(yī)學(xué)方面的法律和

法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善，目前缺少?部系統(tǒng)完善的臨床疾病治療的規(guī)范，或者某些規(guī)范跟

不上世界先進(jìn)國(guó)家的發(fā)展，例如國(guó)際抗癌聯(lián)盟和日本胃癌協(xié)會(huì)提出的《胃癌治療規(guī)范和分期

標(biāo)準(zhǔn)》是世界范圍內(nèi)供認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，每隔3年左右，根據(jù)多中心臨床研究的結(jié)果都要進(jìn)行修

訂和補(bǔ)充，而我國(guó)最新版的教科書仍然采用1987年的標(biāo)準(zhǔn)，這種情況顯然阻礙了我們?cè)\斷和

治療工作的發(fā)展，更談不上和國(guó)際先進(jìn)技術(shù)接軌。

值得欣喜的是，我院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量作為工作的重中之重，通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)管

理，有效地杜絕可能發(fā)生的漏洞，確保了醫(yī)療安全，“科室分類綜合目標(biāo)管理”的制定，有效

地提高了醫(yī)、教、研等方面的綜合水平，各方面工作蒸蒸日上。科室管理更多地向國(guó)內(nèi)外先

進(jìn)水平靠攏，“臨床營(yíng)養(yǎng)治療、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)”等新的技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，“消化道

痿、嚴(yán)重創(chuàng)傷”等腹部疑難危重疾病得到有效救治，“胃癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌”等常見普

外科腫瘤得到規(guī)范化、系統(tǒng)化治療。近年來(lái)我們有機(jī)會(huì)參加三部全國(guó)碩士研究生統(tǒng)編教材、

臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南、胃癌治療規(guī)范等的編寫和制訂，更多地將我們臨床和科研成

功的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)加以歸納總結(jié)，得到了全國(guó)同行專家的認(rèn)可。但在臨床工作中我們時(shí)時(shí)面臨

發(fā)生這樣那樣問(wèn)題的可能，這種強(qiáng)烈的緊迫感和責(zé)任感、巨大的壓力促使我們?cè)谶M(jìn)行臨床工

作中從基礎(chǔ)做起、很抓醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理，為了更好地應(yīng)對(duì)這種新的形勢(shì)變化，我們?cè)卺t(yī)

院醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處等職能部處領(lǐng)導(dǎo)的親切指導(dǎo)下，組織普外科部分專家，根據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科疾病診療常規(guī)

行業(yè)規(guī)范、結(jié)合我們臨床工作的實(shí)際情況制訂和編寫這本《普通外科疾病診療常規(guī)（初稿）》,

以便更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)療工作。

本初稿包括三部分內(nèi)容，第一部分主要是普通外科疾病診斷和治療規(guī)范，除了醫(yī)療工作

中大家公認(rèn)的原則和標(biāo)準(zhǔn)，更多地補(bǔ)充了最新國(guó)際上公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，如國(guó)際抗癌聯(lián)

盟、日本胃癌協(xié)會(huì)、美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)胃癌、大腸癌、甲狀腺癌等診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)和治療指南,

以及國(guó)內(nèi)近年來(lái)組織全國(guó)同行專家編寫的“疝、肛門疾病、臨床營(yíng)養(yǎng)操作指南、衛(wèi)生部輸血

指南以及抗生素應(yīng)用指導(dǎo)意見”等國(guó)內(nèi)最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第二部分重點(diǎn)介紹了普外科常用診療

技術(shù)操作常規(guī)，以及腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療等新技術(shù)操作規(guī)范。最后一部分將國(guó)內(nèi)外最

新常見同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范加以羅列供大家參考。

由于這是初稿，必定存在許多不足之處，希望在今后的工作中繼續(xù)探索、補(bǔ)充和完善，

也衷心希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、兄弟科室如既往地關(guān)心和支持普外科各項(xiàng)工作的發(fā)展，在這方面多

提寶貴意見，相信經(jīng)過(guò)普外科全體同志們不懈地能力，這本“初稿”必將為學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療

質(zhì)量的提高發(fā)揮其積極作用。

普通外科

2004年11月28日

2

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院普通外科疾病診療常規(guī)

第一部分

普通外科疾病診斷和治療規(guī)范

第一節(jié)甲狀腺疾病

甲狀舌骨囊腫

［病史］

1.甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。

2.囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開后形成屢。

3.未發(fā)生感染時(shí)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后，

形成甲狀舌管瘦，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。

［體格檢查】

1.囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。

2.囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有時(shí)可觸及一條

索帶自囊腫連向舌骨。

3.形成痿管后，在痿口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。

（輔助檢查】

1.行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部X線透視或拍片、

心電圖。

2.形成瘦管者，可行屢管造影，以明確屢管的方向與深度。

3.必要時(shí)可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。

［診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無(wú)困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核

鑒別。

［治療原則】

1.確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘞管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨，以

免術(shù)后復(fù)發(fā)。

3

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科疾病診療常規(guī)

2.對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：囊腫及瘦管全部切除，癥狀消失、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

2.好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。

3.未愈：囊腫未切除、癥狀無(wú)改善。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

［病史］

1.甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。

2.有無(wú)食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。

3.是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。

（體格檢查】

1.甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)

程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣管是否移位。

2.有無(wú)頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍

納（Horner）綜合征。

［輔助檢查】

1.血清Th、TT.KFT-TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。

2.B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。

【診斷】

1.甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面

光滑、無(wú)觸痛。

2.一般無(wú)明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

3.基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。

4.甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混

合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。

［鑒別診斷】

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸

部脂肪過(guò)多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無(wú)癥狀、不影響外觀和生活，病人無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青

少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。

2.手術(shù)療法：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者；

2）胸骨后甲狀腺腫：

3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；

4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；

5）疑有惡變者。

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院普通外科疾病診療常規(guī)

(2)術(shù)式選擇：

一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)

葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過(guò)分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變

的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：甲狀腺大部切除(包括所有結(jié)節(jié))臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

2.好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。

3.未愈：癥狀未改善。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

［病史］

1.有無(wú)怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過(guò)多的表現(xiàn)。

2.甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。

3.是否伴眼征。

【體格檢查】

1.一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。

2.甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。

3.是否伴眼征、程度(良性突眼或惡性突眼)、有無(wú)心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛

前粘液水腫等。

【輔助檢查1

1.測(cè)基礎(chǔ)代謝率。

2.甲狀腺攝率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。

3.血心、T,、FL,FT」、TSHo

4.必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)。

5.對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超、CT或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、

大小、功能等。

【診斷】

1.分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。

2.診斷條件：

(1)甲狀腺激素過(guò)多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。

(2)不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管

震顫和雜音。

(3)不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼(眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等)少數(shù)

表現(xiàn)為浸潤(rùn)性突眼，個(gè)別無(wú)明顯眼征。

(4)基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，+20%?30%為輕度甲亢；

+30%?60%為中度甲亢；+60%以上為重度甲亢。

(5)甲狀腺攝⑶I率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。

(6)血總13、T」增多，少數(shù)僅T3增多(丁3型甲亢)，促甲狀腺激素(TSH)水平降低。

［鑒別診斷】

1.與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。

2.以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科疾病診療常規(guī)

3.以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。

4.單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。

5.甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無(wú)力鑒別。

［治療原則】

1.非手術(shù)療法：

（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧啼咤、甲亢平或他巴哇。

（2）放射性同位素碘療法。

2.手術(shù)治療：

甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式，必要時(shí)可行腔鏡手術(shù)。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；

2）中度以上的原發(fā)甲亢；

3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；

4）抗甲狀腺藥物或I⑶治療后復(fù)發(fā)者；

5）妊娠早、中期又符合上述指征者；

6）有惡變可能者。

（2）手術(shù)禁忌證：

1）青少年甲亢；

2）癥狀較輕者；

3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；

4）合并惡性突眼；

5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。

3.術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高

熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過(guò)度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過(guò)快

者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。

（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括：

1）頸部X線檢查，了解有無(wú)氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時(shí)了解

胸骨后甲狀腺腫累及范圍。

2）詳細(xì)檢查心臟有無(wú)心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。

3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。

4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗(yàn)，上臂壓迫試驗(yàn)，測(cè)血鈣和血磷

含量。

5）測(cè)基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

（3）藥物準(zhǔn)備：

1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每II每次增加1滴至16滴維持至手

術(shù)，服碘時(shí)間2?3周，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。

2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時(shí)，加用硫氧嗓咤類藥

物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧喀唾類藥物，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1?2周，再行手術(shù)。

3）對(duì)癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改

服碘劑1?2周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。

4）對(duì)常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘴啜類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與

碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在4?7天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院普通外科疾病診療常規(guī)

在術(shù)前1?2小時(shí)。

（4）手術(shù)時(shí)機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/分以下，BMR

+20%以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。

［治療原則】

因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除

同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。條件容許，可行

腔鏡手術(shù)。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正常或接近正常，或留有并發(fā)癥未愈；

3.未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。

甲狀腺腺瘤

［病史］

多為女性，年齡40歲以下，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無(wú)其他不

適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

［體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動(dòng)。

（2）頸淋巴結(jié)無(wú)腫大。

（輔助檢查】

1.聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

2.氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無(wú)受壓及移位，是否軟化。

3.B超、CT：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。

4.ECT：幫助鑒別良惡性。

5.若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。

6.常規(guī)普外科術(shù)前檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)

后病理診斷確診。

［鑒別診斷】

1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局

部纖維化、鈣化。可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

2.甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。

［治療原則】

因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除

同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。條件容許，可行

腔鏡手術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科疾病診療常規(guī)

1.治愈：完整切除，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小;

3.未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。

甲狀腺癌

［病史］

1.有下列情況者應(yīng)高度懷疑：

(1)非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；

(2)成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；

(3)同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10%冷結(jié)節(jié)為癌腫。

2.無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在

霍納(Horner)綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。

［體格檢查】

1.全身檢查

2.局部檢查：

(1)甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，表面不平。

(2)腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。

(3)有無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。

(4)注意有無(wú)呼吸困難。

(5)腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納(Horner)綜合征。

(輔助檢查】

1.檢查聲帶有無(wú)麻痹，氣管有無(wú)受壓移位。

2.胸透或胸片檢查肺部有無(wú)癌轉(zhuǎn)移。

3.頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小與周圍組織關(guān)系，腫物有無(wú)鈣化、分布情況，有

無(wú)囊性變，淋巴結(jié)腫大、形態(tài)等。

4.頸部CT：觀察甲狀腺及其腫物形態(tài)、分布、和周圍臟器的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)形態(tài)和分

布情況。

5.甲狀腺核素掃描：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。

6.必要時(shí)行ECT全身骨顯像檢查，了解有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。

7.必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。

8.普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)

作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型。

【TNM分期】(AJCC,UICC,2002年,第六版)

1.分類規(guī)則：此分類規(guī)則只適合于甲狀腺癌，疾病必須經(jīng)過(guò)顯微鏡檢查來(lái)證實(shí)并且按組

織學(xué)分型進(jìn)行分類。評(píng)價(jià)TNM類別的步驟如下：

T：體格檢查、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查；

N：體格檢查及影像學(xué)檢查；

M：體格檢查及影像學(xué)檢查。

2.區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部淋巴結(jié)和上縱隔淋巴結(jié)。

8

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院普通外科疾病診療常規(guī)

3.TNM臨床分類

T-原發(fā)腫瘤，Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估。

TO無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；

T1腫瘤未超出甲狀腺，長(zhǎng)徑W2c叫

T2腫瘤未超出甲狀腺，長(zhǎng)徑2~4c叫

T3腫瘤長(zhǎng)徑＞4cm,尚未超出甲狀腺或甲狀腺外微小浸潤(rùn)（僅累及胸骨甲狀肌或急性子

周圍軟組織）；

T4a腫瘤生長(zhǎng)超出甲狀腺被膜，并僅侵及下列器官組織：皮下軟組織、喉、氣管、食管、

喉返神經(jīng)；

T4b腫瘤侵及椎前筋膜、縱隔血管，或包繞頸動(dòng)脈；

T4『（用于間變癌）腫瘤無(wú)論大小，局限于甲狀腺已

T4b”（用于間變癌）腫瘤無(wú)論大小，已超出甲狀腺被膜”

注：所有組織類型的多中心腫瘤用（m）標(biāo)記。分類以其中最大者為依據(jù)，如T2（m）o

1）所有間變及未分化甲狀腺癌為T4；2）甲狀腺內(nèi)間變癌，一般認(rèn)為可外科切除；3）

超出甲狀腺的間變癌，一般認(rèn)為無(wú)法外科切除。

N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估

NO無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

NiaVI級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、包括喉前淋巴結(jié)與Delphian淋巴

結(jié)）。

Nib轉(zhuǎn)移至其他的同側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)，或轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)。

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估；

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4.pTNM病理分類pT、pN、pM分類與T、N、M分類相同。

pNO切取的頸部標(biāo)本在行組織學(xué)檢查忖應(yīng)至少包括6枚淋巴結(jié)，如果淋巴結(jié)檢查未見癌細(xì)

胞，但受檢淋巴結(jié)數(shù)目達(dá)不到常規(guī)要求時(shí)，該病理分類為pNO。

5.組織病理學(xué)分型4種主要組織病理學(xué)分型：

乳頭狀癌（包括帶有濾泡病灶的癌腫）；

濾泡狀癌（包括所謂的Htirthle細(xì)胞癌）；

髓樣癌：

間變/未分化癌。

6.分期對(duì)于乳頭狀癌、濾泡狀癌和間變/未分化癌，建議使用不同分期。

⑴乳頭或?yàn)V泡狀癌（45歲以下）

I期任何T任何NM0

II期任何T任何NMl

⑵乳頭或?yàn)V泡狀癌（45歲、45歲以上）及髓樣癌

I期T1NOMO

II期T2NOMO

in期T3NOMO

WA期Tl、T2、T3NiaMO

Tl、T2、T3NibMO

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科疾病診療常規(guī)

T4aNO、N1MO

IVB期T4b任何NMO

WOW任何T任何NMl

⑶間變/未分化癌(均為IV期)

1VA期T4a任何NMO

IVB期T4b任何NMO

WC期任何T任何NMl

［鑒別診斷】

1.甲狀腺腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動(dòng)，如為囊腺

瘤囊內(nèi)并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速增大。

2.甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)”。

3.慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣

堅(jiān)硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸

部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。

［治療原則】

1.手術(shù)治療：

(1)乳頭狀腺癌：

1)如頸淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部

切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，

至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。

2)已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。

(2)濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手

術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。

(3)未分化癌：發(fā)展甚快，2?3個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放

射治療。

(4)髓樣癌積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。

2.晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除,

解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。

3.轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；

3.未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或未治療。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。

第二節(jié)乳腺疾病

急性乳腺炎和乳腺膿腫

［病史］

1.多見于初產(chǎn)婦的哺乳期；

2.乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛;

3.嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院普通外科疾病診療常規(guī)

［體格檢查】

1.病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤(rùn)性腫塊，有紅腫熱痛；

2.膿腫形成后局部可有波動(dòng)感；

3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。

［輔助檢查】

1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查；

2.B超檢查：膿腫形成后，可見液平段；

3.穿刺乳腺膿腫可抽出膿液，細(xì)菌學(xué)檢查有陽(yáng)性結(jié)果。

【診斷】

1.產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱；

2.體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出

波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液；

3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。

4.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例升高。

(鑒別診斷】

1.炎性乳腺癌；

2.慢性乳腺炎及膿腫形成。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)使用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌敏感的抗生素；

(2)局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散；

(3)保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止哺乳。

2.手術(shù)治療：

(1)手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流；

(2)手術(shù)方式：

1)乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開：

2)較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時(shí)可做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保

證引流通暢；

3)乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少；

3.末愈：末治療者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺囊性增生病

［病史］

1.多為育齡期婦女發(fā)?。?/p>

2.乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；

3.疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性；

4.腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)；

5.偶有漿液性乳頭溢液。

［體格檢查】

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科疾病診療常規(guī)

1.乳房外觀正常；

2.在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被

推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房?側(cè)或雙側(cè)；

3.腋窩淋巴結(jié)不大。

［輔助檢查】

1.B超檢查；

2.乳腺鋁靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像

3.必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。

【診斷】

1.育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；

2.體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀

或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動(dòng)度；

3.腋窩淋巴結(jié)不大。

［鑒別診斷】

1.乳腺纖維瘤；

2.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；

3.乳腺癌。

［治療原則】

1.可服用維生素E及中藥，平肝理氣散瘀治療；

2.癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程；

3.不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失、腫塊縮小；

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮?。?/p>

3.末愈：癥狀、體征無(wú)變化或加重者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺纖維腺瘤

［病史］

1.發(fā)病年齡多見于20?25歲；

2.多在無(wú)意中觸及乳腺包塊、無(wú)痛、無(wú)進(jìn)行性增大。

［體格檢查】

1.乳房?jī)?nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，

一般在2~5crn之間，無(wú)壓痛：

2.腋窩淋巴結(jié)不大。

（輔助檢查】

1.B超檢查；

2.乳腺鉗靶X線攝片；

【診斷】

1.病人為青年女性；

2.乳房?jī)?nèi)圓形無(wú)痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周圍組織界限清楚。

［鑒別診斷】

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院普通外科疾病診療常規(guī)

1.乳腺囊性增生癥；

2.乳腺癌。

［治療原則】

1.手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中

冰凍切片病理活檢；

2.經(jīng)皮穿刺腫瘤旋切。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；

3.未愈：未治療者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

［病史］

1.乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；

2.部分病人有乳房疼痛。

［體格檢查J

1.檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染；

2.部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)；

3.壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出；

4.檢查時(shí)局部可有輕微壓痛。

（輔助檢查】

1.乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查；

2.X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位；

3.必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像；

4.B超檢查；

5.乳管鏡檢查；

6.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。

【診斷】

1.由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色；

2.在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊；

3.經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。

［鑒別診斷】

1.乳腺癌；

2.乳腺囊性增生癥。

［治療原則】

1.定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù);

2.多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會(huì)較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純

乳房切除為宜；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；

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青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科疾病診療常規(guī)

3.未愈：未治療者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺癌

［病史］

1.乳腺癌的易感因素(高危因素)：

(1)乳腺癌家族史；

(2)月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者；

(3)未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；

(4)一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；

(5)患乳腺增生病者；

(6)接受大劑量放射治療或長(zhǎng)期接觸者；

(7)曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。

2.無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無(wú)痛；

3.乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長(zhǎng)期摩爛。

【體格檢查】

1.雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、乳頭有無(wú)抬高或內(nèi)陷，腫物有無(wú)潰爛，腫塊表面皮膚有無(wú)凹陷或

呈“桔皮樣”改變；

2.腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連；

3.同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

【輔助檢查J

1.銅靶X線攝片；

2.B型超聲檢查；

3.ECT乳腺顯像、全身顯像檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移；

4.必要時(shí)可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細(xì)胞；

5.普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。

【診斷】

根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。

［鑒別診斷】

乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。木病診斷應(yīng)注意臨床分期。

1.乳腺癌的臨床分期：

(1)第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑〈3cm,與皮膚無(wú)粘連；無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移：

(2)第二期：癌瘤直徑＜5cm,尚能活動(dòng)，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而

能推動(dòng)的淋巴結(jié)；

(3)第三期：癌瘤直徑＞5cm,與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與

筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動(dòng)；

(4)第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定,

或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.乳腺癌TNM分期法：

To：原發(fā)癌瘤未查出；

Tis：原位癌(非侵潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)；

14

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院普通外科疾病診療常規(guī)

T,：癌瘤長(zhǎng)徑＜2cm；

T2：癌瘤長(zhǎng)徑2?5cm;

L：癌瘤長(zhǎng)徑＞5cm,炎性乳腺癌亦屬之；

T“癌瘤大小不計(jì)，但浸及皮膚或胸壁(肋骨、肋肌、前鋸肌)；

No：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)；

N,：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)；

N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周圍組織粘連；

N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

Mo：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

M,：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，把乳腺癌分為以下各期：

。期:TisNoMo；

I期：「NM；

II期：ToTiNM、T2N0N1M0,TJNOMO；

III期：ToTiT此M。、T3N1M。、T"任何NM。，任何TNM；

IV期：包括他在內(nèi)的任何TN組合。

［治療原則】

1.手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍

切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原則處理：

(1)I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療；

(2)H期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍

加放療；

(3)HI期：無(wú)禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐?/p>

術(shù)，術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治療；

(4)IV期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療；

(5)位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。

2.藥物化療：

常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺(C)、氨甲喋咤(M)、氟腺嗑咤(F)、阿霉素(A)、復(fù)方新水

仙(CO)等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：

(1)術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案；

(2)術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案;

(3)放射治療常用于術(shù)后；

(4)內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽(yáng)性者；包括去勢(shì)治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢(shì)

治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢(shì)用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效

者；放射去勢(shì)用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者;

(5)乳腺癌綜合治療見表。

分術(shù)前處理手術(shù)方式術(shù)后處理

期

AL(-)：有化療，合并放療

AL(+)：

化療或

I改良根治術(shù)ER(-)：化療+或放療

不化療

ER(+)：化療+或放療，并用或單用三苯氧

胺

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AL(-)：同I期

AL(+)：

化療或改良根治術(shù)

IIER(-)：化療+或放療

不化療傳統(tǒng)根治術(shù)

ER(+)：化療+或放療，并用或單用三苯氧

胺

AL(-)：

ER(-)：化療+或放療

能手術(shù)者：ER(+)：化療，并用或單用三苯氧胺+或放

能手術(shù)者：

傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手療

術(shù)前化療

III術(shù)者經(jīng)化療或放療AL(+)：

不能手術(shù)者：

后根據(jù)病情可考慮ER(-)：化療+或放療

放療或化療

行姑息手術(shù)ER(+)：絕經(jīng)前可考慮去勢(shì)，以后化療合

并三苯氧胺+或放療；化療，絕經(jīng)后并用或

單用三苯氧胺化療+或放療

ER(一)：定期化療

根據(jù)病情可考

IV綜合治療ER(+)：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧

慮行姑息手術(shù)

胺

注：(1)AL=腋窩淋巴結(jié)；

(2)化療時(shí)間多為1年，IV期病人的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮??；

3.未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

第三節(jié)成人腹股溝疝、股疝手術(shù)和腹部手術(shù)切口疝

腹股溝疝

［病史］

1.腹股溝出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立或腹內(nèi)壓力增加時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手推擠后消失。

2.較大的腹股溝斜疝可進(jìn)入陰囊或大陰唇，直疝則不進(jìn)入。

3.發(fā)生嵌頓后可發(fā)生局部疼痛，出現(xiàn)腹痛等腸梗阻表現(xiàn)。

［體格檢查】

1.腫塊位于腹股溝韌帶上方，咳嗽有沖擊感，可還納。

2.若為斜疝，壓迫內(nèi)環(huán)口，腫塊不能出現(xiàn)，否則為直疝。

3.發(fā)生嵌頓，腫塊張力大而硬，壓痛明顯，出現(xiàn)腸梗阻體征。

［輔助檢查】

1.腹部透視和平片檢查：腹股溝疝嵌頓可出現(xiàn)腸管擴(kuò)張、積氣或出現(xiàn)液氣平面等腸梗阻

表現(xiàn)。

2.疝造影術(shù)：有助于發(fā)現(xiàn)某些腹股溝微小和初發(fā)的疝或某些罕見疝?

3.CT和B超：可觀察疝的部位、形態(tài)、疝囊大小以及內(nèi)容物，能夠顯示腹股溝疝的形

態(tài)、周圍毗鄰關(guān)系、疝囊和疝內(nèi)容物大小等。

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［診斷與鑒別診斷】

1.腹股溝腫塊的鑒別診斷

⑴睪丸鞘膜積液是由于鞘狀突的遠(yuǎn)端未閉合而形成，在陰囊內(nèi)形成腫塊，易誤診，

該病腫塊全部在陰囊內(nèi)，可以捫及腫塊的上界，捏擠或取平臥位腫塊不能消失，透光試驗(yàn)陽(yáng)

性；查體時(shí)捫不到睪丸，如果發(fā)生感染可出現(xiàn)腹股溝疝嵌頓的局部表現(xiàn)。

⑵交通性鞘膜積液又稱先天性鞘膜積液，其鞘膜囊和腹腔相通，但相同處狹窄，所

以腸祥和大網(wǎng)膜都不能通過(guò)，只有液體和通過(guò)，腹股溝腫塊可以膨大和消失，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。

⑶精索鞘膜積液本病是由于睪丸上方精索部的鞘狀突一部分未閉合形成，其特點(diǎn)是

腫塊小，上下界清，和睪丸有明顯界限。該腫塊平臥或擠壓后消失。

⑷睪丸下降不全由于發(fā)育不全，腫塊都比正常睪丸小，較堅(jiān)實(shí)，同側(cè)睪丸缺如，腫

塊壓迫后有睪丸所特有的疼痛。

⑸腹股溝淋巴結(jié)炎多位于腹股溝的外側(cè)，不出現(xiàn)腸梗阻癥狀和體征，若能發(fā)現(xiàn)原發(fā)

感染灶有助于診斷。

表1.腹股溝斜疝和直疝的鑒別診斷

斜疝直疝

發(fā)生率94%6%

好發(fā)年齡兒童及青壯年老年

突出路徑經(jīng)腹股溝管突出經(jīng)Hesselbach三角突出

疝塊外形橢圓形或犁形，基底細(xì)半球形，基底寬

疝內(nèi)容物還納疝塊不突出疝塊仍突出

后壓迫內(nèi)環(huán)

疝囊和精索的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外側(cè)

疝囊頸和腹壁疝囊頸在其外側(cè)疝囊頸在其內(nèi)側(cè)

下動(dòng)脈的關(guān)系

嵌頓情況易嵌頓不易嵌頓

【分型】

根據(jù)疝發(fā)生的原因、部位、內(nèi)容物的臨床表現(xiàn)等對(duì)腹股溝疝進(jìn)行分型，有利于實(shí)施疝手

術(shù)的個(gè)體化方案，并有助于對(duì)不同病變使用不同手術(shù)方法的效果作出判斷。

⑴分型方法：根據(jù)疝環(huán)缺損大小、疝周圍腹橫筋膜的堅(jiān)實(shí)程度和腹股溝管后壁的完整性，

把腹股溝疝分成I、n、in、iv型。

I型：疝環(huán)缺損Wl.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；

II型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5~3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在，但薄且張力

降低，腹股溝管后壁已不完整；

II［型：疝環(huán)缺損23.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股

溝管后壁缺損；

IV型：復(fù)發(fā)疝。

腹橫肌腱弓下緣和腹股溝韌帶上緣之間即恥骨肌孔的上半側(cè)內(nèi)無(wú)腱膜及肌肉組織時(shí)，則

視為腹股溝管后壁組織缺損。

⑵各種文件記載時(shí)的格式：左側(cè)（或右側(cè)）腹股溝斜疝（直疝）I型（或n、in、w型）

［治療原則】

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1.當(dāng)代疝手術(shù)的要求是：修補(bǔ)手術(shù)后疼痛輕，康復(fù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。預(yù)防在已

修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)要置入合成補(bǔ)片，必須

遵照：嚴(yán)格無(wú)菌的原則，術(shù)野止血徹底和固定補(bǔ)片到位。

2.可供選擇的修補(bǔ)手術(shù)方法

I型：疝囊高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)修補(bǔ)手術(shù)；也可作平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）。

II型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；如缺乏人工修補(bǔ)材料時(shí)也可

選擇應(yīng)用Bassini、McVay和Shouldice手術(shù)。要注意避免縫合時(shí)的張力過(guò)大。

III型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；雙層補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù);

巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）；無(wú)人工修補(bǔ)材料時(shí)可考慮使用自身組織或筋膜，

但應(yīng)當(dāng)有減張措施。

IV型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；雙層補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手

術(shù)（Stoppa手術(shù)）。

3.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)主要用于直疝、斜疝的修補(bǔ)，特別是雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝。不能耐受

全麻、有下腹部手術(shù)史和巨大完全性陰囊疝的病人，應(yīng)慎用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。

4.關(guān)于Bassini、McVay、Halsted和Shouldice手術(shù)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、病人病情和分

型，加以選擇應(yīng)用，但要注意避免縫合時(shí)的張力過(guò)大。

【圍手術(shù)期處理】

1.手術(shù)前除行常規(guī)術(shù)前檢查外，對(duì)老年病人要注意檢查心、肺、腎功能和血糖。由于高

齡病人常合并各種內(nèi)科疾病，應(yīng)該在手術(shù)前對(duì)其危險(xiǎn)性加以評(píng)估。尤其對(duì)呼吸功能衰竭和血

流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，要積極治療后再手術(shù)。

2.對(duì)嚴(yán)重腹水的病人，應(yīng)先行內(nèi)科處理。對(duì)前列腺肥大、嚴(yán)重便秘和慢性咳嗽病人術(shù)前

要給予妥善處理。

3.根據(jù)病人具體情況手術(shù)后應(yīng)盡早下地活動(dòng)，如缺損巨大和內(nèi)科情況不穩(wěn)定者宜推遲。

修補(bǔ)材料作為一種假體置入，宜在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于高危感染人群，如慢性

呼吸道感染、糖尿病、化療或放療后和其他可導(dǎo)致免疫功能低下的病情等使用抗生素是必要

的。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切口愈合、無(wú)積液及感染，無(wú)疝復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

2.復(fù)發(fā)：在手術(shù)后不同時(shí)期，手術(shù)部位再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

治愈無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥者。

股疝

對(duì)于股疝，因其嵌頓發(fā)生率高，明確診斷后要及早手術(shù)。

如使用無(wú)張力疝修補(bǔ)時(shí)，宜用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)，在疝囊回納后用網(wǎng)塞置于

股環(huán)處，在固定網(wǎng)塞時(shí)注意勿損傷內(nèi)側(cè)的股靜脈。不再使用成形補(bǔ)片置于網(wǎng)塞的淺面。

股疝嵌頓后手術(shù)方法的選擇要視局部感染的情況而定。

腹部手術(shù)切口疝

【病史】

1.有腹部手術(shù)切口感染、積液或裂開病史。

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2.腹壁切口出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立或腹內(nèi)壓增加出現(xiàn)，平臥消失。

3.一般不發(fā)生嵌頓。

【體格檢查】

1.腹部切口瘢痕、腸造口旁發(fā)現(xiàn)腫塊；

2.腫塊大小不一，有時(shí)可見腸型和蠕動(dòng)波；

3.腫塊柔軟，環(huán)納后可觸及腹壁缺損及其邊緣。

［輔助檢查】

1.一般不需要；

2.B超、CT：有助于確定診斷、了解缺損情況。

【分類】

分類包括兩部分：疝環(huán)缺損的大小和疝環(huán)缺損的部位。

1.根據(jù)疝環(huán)的大小分為：

⑴小切口疝：疝環(huán)最大距離＜3cm；

⑵中切口疝：疝環(huán)最大距離3~5cm；

⑶大切口疝：疝環(huán)最大距離5~10cm；

⑷巨大切口疝：疝環(huán)最大距離N10cm。

2.根據(jù)疝缺損的部位分為：

⑴中線切口疝（包括臍上中線切口疝、臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝）；

⑵側(cè)腹壁切口疝（包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋韶間切口疝）。

3.文件描述記載：應(yīng)包括部位、具體位置、大小分型和缺損大小的數(shù)字。

例如：臍上正中小切口疝（2.5cm）；或臍上、下正中大切口疝（8cm）；或側(cè)腹壁肋

緣下切口疝（4cm）；或側(cè)腹壁肋骼間巨大切口疝（13cm）等。

［治療原則】

1.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

⑴無(wú)切口感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)切口疝，建議在切口愈合后3%個(gè)月行修補(bǔ)手術(shù)；

⑵有切口感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)切口疝，建議在感染控制和切口愈合后1年行修補(bǔ)手術(shù)；

⑶已接受過(guò)采用修補(bǔ)材料行修補(bǔ)手術(shù)并感染的復(fù)發(fā)疝，應(yīng)在切口愈合1年以上再修補(bǔ)，并

建議再次手術(shù)前取原感染切口處的皮下組織作細(xì)菌培養(yǎng)，如為陰性可用新材料修補(bǔ)；如為陽(yáng)

性則用抗生素治療，待細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再手術(shù)；

⑷伴有污染創(chuàng)面的腹部手術(shù)切口疝使用直接縫合修補(bǔ)。如缺損大，可用自體組織移植或

可用可吸收人工材料修補(bǔ)。創(chuàng)面污染不重，可在充分術(shù)前準(zhǔn)備下采用聚丙稀網(wǎng)片修補(bǔ)，不宜

使用聚四氯乙烯及其復(fù)合材料修補(bǔ)。急診手術(shù)時(shí)，原則上不同時(shí)使用不可吸收材料修補(bǔ)腹部

手術(shù)切口疝。

2.手術(shù)方法的選擇

⑴小切口疝：建議使用1-0的Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損，所用縫線的長(zhǎng)度和切口

長(zhǎng)度比最好為4：1；

⑵中切口疝：可用直接縫合方法，但在拉攏對(duì)合組織有張力時(shí)，需使用修補(bǔ)材料修補(bǔ)；

⑶大和巨大切口疝：最好采用修補(bǔ)材料修補(bǔ)。

【圍手術(shù)期處理】

1.術(shù)前準(zhǔn)備：積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身疾病，如呼吸道疾病：

2.術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用；

3.手術(shù)后處理：

⑴術(shù)后應(yīng)使用抗生素2~3天，或根據(jù)病情定；

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⑵要保證閉式引流的通暢和無(wú)菌；

⑶觀察手術(shù)后體溫改變，及時(shí)查看切口，若有紅腫、積液應(yīng)積極處理；

⑷手術(shù)后早期可在床上活動(dòng)，2~3天后可下地活動(dòng)，術(shù)后腹帶加壓包扎2周