臨床醫(yī)學(xué)系 PBL教學(xué)教案

臨床醫(yī)學(xué)系PBL教學(xué)教案首頁(yè)（教師用）

授課專業(yè)班級(jí)：任課教師：

課程

題目學(xué)時(shí)

名稱

二年月日第節(jié)至節(jié)

時(shí)間2

教材及參

考資料

5?教學(xué)媒體或工具

組織

形

式

教學(xué)

目標(biāo)

要求

包括教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)、時(shí)間分配、討論題的布置

教學(xué)

安排

實(shí)施

評(píng)價(jià)

教研室主任簽名:年月日

題目：我“咳血”了

所屬系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)

（教師版教案模板）

案例摘要（建議PBL教學(xué)組負(fù)責(zé)人撰寫(xiě)）

本教案是有關(guān)支氣管擴(kuò)張咯血伴慢性呼吸衰竭的案例。系一

位55歲的男性患者，因?yàn)槁钥人裕忍岛头磸?fù)咯血二十余年加

重一周伴發(fā)熱，來(lái)到仁濟(jì)醫(yī)院門(mén)診就診。病人自二十余年前開(kāi)始

經(jīng)常有咳嗽，咳痰伴反復(fù)咯血。平時(shí)痰多為黃色，量或多或少，

最多時(shí)約100ml/日，且多見(jiàn)于早晨起床后，經(jīng)常有少量咯血或痰

中帶血。在近2-3年來(lái)出現(xiàn)呼吸困難，曾經(jīng)在外院反復(fù)多次門(mén)診

治療。本次住院在排除了其他呼吸系統(tǒng)慢性病，經(jīng)肺部高分辨率

CT（HRCT）檢查提示為支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的咯血。并經(jīng)抗感染、祛痰

和止血等其他對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：咯血；咳嗽；咳痰；發(fā)熱；呼吸困難；支氣管擴(kuò)張

學(xué)習(xí)目標(biāo)

I.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部分（解剖、生理、生化、病理學(xué)、藥理等）

1.胸部（肺，氣管，支氣管和胸膜）的大體解剖結(jié)構(gòu)，肺的

分葉及結(jié)構(gòu)以及肺的血液循環(huán)。

2.呼吸衰竭時(shí)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留的病理生理機(jī)制。

3.支氣管擴(kuò)張的的病理變化及其解剖分型。

4.止血藥物的藥理機(jī)制

5.細(xì)菌性感染的發(fā)生機(jī)制

6.各大類抗菌藥物的藥理機(jī)制、作用機(jī)制和抗菌譜。

7.出凝血的基本機(jī)制

II.臨床醫(yī)學(xué)部分（咯血的常見(jiàn)病因、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣

管肺癌、呼吸衰竭等疾病的臨床表現(xiàn)和診治原則）

1.咯血伴咳嗽、咳痰的常見(jiàn)病因及鑒別診斷，鑒別咯血與嘔

血。

2.支氣管擴(kuò)張的輔助診斷方法（血液、生化指標(biāo)，胸片、胸

部CT掃描等）。

3.支氣管擴(kuò)張的診治原則及其治療的循證依據(jù)

4.支氣管肺癌的診治原則及其治療的循證依據(jù)

5.肺結(jié)核的診治原則及其治療的循證依據(jù)

6.在支氣管擴(kuò)張治療中常用藥物的不良反應(yīng)及其處理原則

7.呼吸衰竭的處理原則

8.胸片和胸部CT的讀片。

III.醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、

醫(yī)患溝通學(xué)等）

1.討論呼吸道慢性病目前在我國(guó)的發(fā)病率，討論在我國(guó)目前

的醫(yī)療衛(wèi)生體制下如何更有效地降低慢性呼吸道疾病的發(fā)病率。

2.討論在臨床面對(duì)慢性病時(shí)如何更好地與病人溝通，建立長(zhǎng)

期良好的醫(yī)師形象和和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.討論吸煙與肺癌，慢性阻塞性肺病的關(guān)系，提出目前有效

的預(yù)防措施。

4.討論當(dāng)前形勢(shì)下的肺結(jié)核的防治。

時(shí)間分配

1.學(xué)生自由討論80分鐘

2.學(xué)生分析總結(jié)25分鐘

3.教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)15分鐘

教學(xué)建議

依學(xué)生多少（如6-8人）分配任務(wù)，提出問(wèn)題，以問(wèn)題導(dǎo)向

方式列出學(xué)習(xí)重點(diǎn)，查找資料。以咯血的常見(jiàn)病因、支氣管擴(kuò)張、

肺結(jié)核、支氣管肺癌、呼吸衰竭等疾病的臨床表現(xiàn)和診治原則為

主要學(xué)習(xí)目標(biāo)。重點(diǎn)內(nèi)容討論時(shí)間約占80%,其余內(nèi)容討論時(shí)間約

占20%。討論結(jié)束后一周內(nèi)每人必須交一篇小組討論記錄和自我評(píng)

估，由小組長(zhǎng)收齊交送指導(dǎo)老師。主要內(nèi)容應(yīng)包括：討論內(nèi)容概

要，參加討論的感想、貢獻(xiàn)，自己在組織材料和討論中的優(yōu)缺點(diǎn)，

參與討論時(shí)的困難（知識(shí)面、技術(shù)面、情緒面等），今后可能采取

的對(duì)策；也可以評(píng)價(jià)討論小組的整體水平、其他隊(duì)員的參與度，

如參與討論的積極性、聆聽(tīng)?wèi)B(tài)度、溝通協(xié)調(diào)、課前準(zhǔn)備、表達(dá)能

力等，作為成績(jī)的參考及將來(lái)改進(jìn)教案的參考。

第一幕（1學(xué)時(shí)）（建議PBL教學(xué)組教師甲撰寫(xiě)）

55歲的張先生因?yàn)榉磸?fù)咯血伴發(fā)熱、咳嗽、氣急一周，來(lái)到

醫(yī)院門(mén)診就診。

提示問(wèn)題：

1.請(qǐng)問(wèn)上述病歷包含有哪些重要的信息?如何鑒別咯血與嘔

血？

2.可能是哪些疾病導(dǎo)致了病人的這些癥狀？

3.如果要作出進(jìn)一步的判斷，你還需要了解病人的哪些信

息？

主要討論內(nèi)容：

1.我國(guó)咯血的常見(jiàn)病因，咯血及其伴隨癥狀的分析

2.各種引起咯血的常見(jiàn)病因在各自的臨床表現(xiàn)和病史方面有

何特點(diǎn)？

教師參考重點(diǎn)：

咯血的定義：喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔

而咯出稱咯血。

咯血及其伴隨癥狀的分析：膿性痰伴咯血多見(jiàn)于支氣管炎、

支氣管擴(kuò)張癥或肺膿瘍。肺水腫多見(jiàn)為粉紅泡沫痰。長(zhǎng)期臥床、

有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考

慮肺栓塞?？┭橛形绾蟮蜔幔莸劝Y狀須考慮肺結(jié)核;40歲以

上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡

萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對(duì)年輕女性,

反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。

呼吸困難的病因:

1.呼吸系統(tǒng)病

此類疾病所致呼吸困難是因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣

功能不良，肺活量降低，血中缺氧與二氧化碳濃度增高引起。呼

吸系統(tǒng)疾病所致呼吸困難有下列三種類型：

(1)吸氣性呼吸困難由于喉、氣管、大支氣管的炎癥水腫、

腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻所致。其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，高

度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣

時(shí)明顯下陷(稱為“三凹征”),可伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴

音。

(2)呼氣性呼吸困難由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹

窄所致。其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，常伴有哮鳴音，可見(jiàn)

于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等。

(3)混合性呼吸困難由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，

影響換氣功能而產(chǎn)生。患者在吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率也

增加，可見(jiàn)于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸

腔積液或自發(fā)性氣胸等。

2.心臟病

此類呼吸困難主要由左心或(及)右心功能不全引起，稱為心

原性呼吸困難。其特點(diǎn)為勞動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕,

仰臥位時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。左心功能不全所致的呼吸困難較為

嚴(yán)重。急性左心功能不全時(shí)，常表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，多在夜

間睡眠中發(fā)作，稱夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時(shí)患者常在睡眠中

突然感覺(jué)氣悶或氣急而驚醒，被迫坐起。輕者歷時(shí)數(shù)分至數(shù)十分

鐘后癥狀消失。重癥者可有氣喘、哮鳴音、紫細(xì)、雙肺濕羅音、

心率加快、咯粉紅色泡沫樣痰。這種陣發(fā)性呼吸困難稱為“心原

性哮喘”（cardiacasthma）,可見(jiàn)于高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈粥

樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑取?/p>

3.中毒

在代謝性酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）時(shí)，血中酸性代謝

產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，致呼吸深而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱酸性

大呼吸。急性感染時(shí)機(jī)體代謝增加，血液溫度升高以及血中毒性

代謝產(chǎn)物的作用，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。嗎啡類、巴比

妥類藥物急性中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，致呼吸緩慢，也可呈潮

式呼吸。

4.血液病

重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化

碳中毒等，致紅細(xì)胞攜氧量減少，血含氧降低，引起呼吸較慢而

深，心率亦加快。在大出血或休克時(shí)，也可因缺血與血壓下降，

刺激呼吸中樞引起呼吸困難。

5.神經(jīng)精神因素

重癥顱腦疾?。ㄈ缒X出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷），呼吸中

樞因供血減少或直接受壓力的刺激，致呼吸慢而深，并可出現(xiàn)呼

吸節(jié)律的改變。瘠病患者可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸非常

頻速（一分鐘可達(dá)60?100次）和表淺，常因換氣過(guò)度而發(fā)生胸痛

與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。此外還有一種嘆息樣呼吸，

患者常主訴呼吸困難，但并無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)，臨床特點(diǎn)是

偶然出現(xiàn)的一次深呼吸，伴有嘆息樣呼氣。在嘆息性呼吸之后患

者暫時(shí)自覺(jué)輕快，這也屬神經(jīng)官能癥范疇。

呼吸困難伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：

1.發(fā)作性呼吸困難伴窒息感，可見(jiàn)于支氣管哮喘、心原性哮

喘、暴發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、瘠病等。突然發(fā)生的呼吸

困難也可見(jiàn)于聲門(mén)水腫、氣管內(nèi)異物、大片肺栓塞、痙攣性支氣

管炎、自發(fā)性氣胸等。

2.呼吸困難伴一側(cè)胸痛，可見(jiàn)于大葉性肺炎、胸膜炎、自發(fā)

性氣胸、肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管癌、急性心包炎、急性心肌梗

寒、縱隔腫瘤等。

3.呼吸困難伴發(fā)熱，可見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、

肺梗塞、急性心包炎、急性縱隔炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、咽后壁

膿腫等。

教師注意事項(xiàng):

本部分主要描述張先生因咯血、發(fā)熱、氣急、咳嗽來(lái)就診。

就這些癥狀引導(dǎo)學(xué)生討論咯血與其伴隨癥狀的病因。同時(shí)結(jié)合既

往二十年來(lái)的慢性咳嗽、咳痰的病史和特點(diǎn)作出初步的診斷?；?/p>

者出現(xiàn)氣急，可從呼吸生理的角度去解釋發(fā)生的機(jī)制。如何理解

幼時(shí)的麻疹史與疾病之間的關(guān)系。

本幕小結(jié)

（教師自行撰寫(xiě)小結(jié)內(nèi)容）

第二幕（1學(xué)時(shí)）（建議PBL教學(xué)組教師乙撰寫(xiě)）

第1部分

張先生敘述，這一周來(lái)他每天約咯血十口，顏色為鮮紅，有

時(shí)為痰中帶有血絲，在來(lái)院前一天咯血明顯增多，一天約四十到

五十口，鮮紅色，帶有血塊，痰量也比平時(shí)增多，以黃痰為主，

同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高約38.5度左右。自發(fā)病以來(lái)，稍有氣急，

無(wú)胸痛，體重?zé)o明顯減輕。平時(shí)吸煙，煙齡20年，每天約20支。

自二十余年前開(kāi)始經(jīng)常有咳嗽，咳痰，無(wú)季節(jié)性。平時(shí)痰較多，

為黃色，最多時(shí)每天有一小杯，且多見(jiàn)于早晨起床后。幼時(shí)曾有

麻疹病史。

第2部分

體檢發(fā)現(xiàn)，張先生身高1.75米，體重60公斤，臉色略顯蒼

白，體溫38.5度，血壓120/80mmHg。全身體表淋巴結(jié)未及腫大，

全身未見(jiàn)出血點(diǎn)和淤斑，胸廓外型正常，胸壁無(wú)壓痛，未觸及腫

塊，心率85次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。兩肺呼吸音粗,

兩下肺聞及濕羅音。雙下肢無(wú)浮腫，無(wú)杵狀指。

第3部分

三小時(shí)后復(fù)診，做了以下各種檢查，主要化驗(yàn)結(jié)果如下：

1.血常規(guī):WBC12.5*109,Hb9g/dl,BPC15*109

2.出凝血系列正常。

3.動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰﹫?bào)告：PH7.37,PO255mmHg,PCO265mmHg,

BE-3HCO3-33mmol/L

4.胸片：兩下肺紋理增多，右中下肺見(jiàn)斑片狀滲出影。

5.胸部高分辨CT:右中下肺見(jiàn)囊狀支氣管擴(kuò)張。

提示問(wèn)題：

1.診斷支氣管擴(kuò)張的依據(jù)是什么？分型？

2.大咯血如何界定？

3.支擴(kuò)病人合并感染時(shí)的主要病原體是什么？

4.哪些抗生素對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染時(shí)有效?

主要討論內(nèi)容：

1.你認(rèn)為最可能的疾病是什么？

2.你覺(jué)得還需要為病人做哪些進(jìn)一步的檢查?

3.這些化驗(yàn)檢查有何意義

4.支氣管擴(kuò)張的主要癥狀和HRCT的表現(xiàn)

教師參考重點(diǎn)：

1.支氣管擴(kuò)張的診斷依據(jù)

(1)臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰，或反復(fù)咯血的病史；

病變部位濕啰音、杵狀指(趾)等體征。

(2)X線檢查：早期輕癥患者X線胸片可無(wú)明顯異常，亦可

顯示一側(cè)或兩則下肺紋理局部增多及增粗征象。典型X線表現(xiàn)為

粗亂肺紋中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管卷發(fā)狀陰

影。

(3)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)：胸部CT檢查可顯示管

壁增厚的柱狀擴(kuò)張，或成串成簇的囊樣改變。近年來(lái)應(yīng)用的高分

辨率CT掃描，較常規(guī)CT具有更清晰的空間和密度分辨力，具有

診斷價(jià)值。

2.支氣管擴(kuò)張的分型

圓柱狀擴(kuò)張支氣管呈一致性擴(kuò)張，而且向肺周圍延伸，高分

辨掃描圖像上能顯示1.5?2mm的支氣管。當(dāng)柱狀擴(kuò)張的支氣管和

掃描平面平行時(shí)，表現(xiàn)為“軌道征”。遠(yuǎn)端支氣管不變細(xì)，這一征

象對(duì)此型的診斷很重要，其出現(xiàn)比例可達(dá)95%[3]。如掃描與擴(kuò)張

支氣管呈垂直時(shí)，表現(xiàn)為卵圓形、圓形厚壁透亮影，支氣管與伴

隨肺動(dòng)脈比率關(guān)系倒轉(zhuǎn)。此型支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于3?5級(jí)支氣管。

囊狀支氣管擴(kuò)張是支擴(kuò)中最嚴(yán)重的一種。表現(xiàn)為含氣支氣管

囊狀擴(kuò)張，其內(nèi)可含有分泌液、膿液，可出現(xiàn)氣液平面，多發(fā)時(shí)

呈葡萄樣表現(xiàn)。多見(jiàn)于5?6級(jí)以下或末端支氣管。

曲張型支氣管擴(kuò)張，掃描平面與擴(kuò)張支氣管平行時(shí)，擴(kuò)張支

氣管呈串珠狀。垂直時(shí)呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。多發(fā)生于界于上述兩

者之間支氣管。

3.支氣管擴(kuò)張的主要病原體:為銅綠假單抱菌。

對(duì)銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物有半合成青霉素，如：

阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林為最常用。第三代，第四

代頭抱菌素中以頭抱他噫、頭抱哌酮，頭抱毗肪的作用較強(qiáng)。其

他|3-內(nèi)酰胺類藥物中亞胺配能及氨曲南；氨基糖昔類如：慶大霉

素、妥布霉素、阿米卡星和異帕米星；氟唆酮類如：氧氟沙星、環(huán)

丙沙星及氟羅沙星等。

4.肺的大體解剖和血液供應(yīng)：

肺的位置形態(tài)和分葉肺位于胸腔內(nèi)，左右各一。肺與胸腔的

壁層胸膜之間有一個(gè)潛在的腔隙，稱為胸膜腔。壁層胸膜分為肋

胸膜、膈胸膜和縱隔胸膜三部分。正常情況下，肺表面的臟層胸

膜與壁層胸膜之間可以相互滑動(dòng)和分離，在一些病理狀態(tài)下，臟

層胸膜與壁層胸膜之間形成部分或完全的粘連，胸膜腔閉鎖，給

開(kāi)胸手術(shù)造成困難。兩肺借肺根及肺韌帶固定于縱隔的兩側(cè)。肺

尖與胸膜頂緊密相貼，從胸廓上口突入頸根部，在呼氣和吸氣時(shí)，

無(wú)明顯的位置改變。肺底與膈肌相鄰，呈穹窿狀，以適應(yīng)膈肌的

形狀，在最大呼氣和最大吸氣時(shí)，肺底可上下移動(dòng)約兩個(gè)椎體的

距離。左肺底膈以膈肌與肝左葉，胃底和脾相鄰；右肺底隔以膈

肌與肝右葉比鄰。肺的外側(cè)面膨隆，與胸廓的前后和外側(cè)壁相接

觸。肺的內(nèi)側(cè)面與縱隔為鄰，此面中最為重要的結(jié)構(gòu)是肺門(mén)，它

是支氣管、肺動(dòng)靜脈、淋巴管及神經(jīng)組織出入肺實(shí)質(zhì)的門(mén)戶。肺

的前緣和下緣薄而銳，而后緣鈍。左肺前緣下部有一■切跡，為心

切跡，切跡下方的肺組織向前內(nèi)側(cè)延伸的部分稱為左肺小舌。肺

的表面覆蓋著臟層胸膜，在肺門(mén)和下肺韌帶處與壁層胸膜相延續(xù)。

臟層胸膜在肺表面形成裂隙，稱為葉間裂。肺以葉間裂分葉。左

肺只有一個(gè)葉間裂，即斜裂，將左肺分為上葉和下葉；而右肺有

兩個(gè)肺裂，即斜裂和橫裂，橫裂位于上葉和中葉之間，斜裂則位

于上、中兩葉和下葉之間，因而右肺有三個(gè)肺葉。葉間裂的發(fā)育

情況有明顯差異，發(fā)育良好者可達(dá)肺葉的根部，發(fā)育不良者僅有

很淺的裂溝，甚至部分或全部葉間裂未發(fā)育，這種情況多見(jiàn)于橫

裂。因而在進(jìn)行肺葉切除時(shí)，葉間裂的發(fā)育狀況將顯著影響手術(shù)

的進(jìn)程。

左肺小舌

肺的血液供應(yīng):

⑴肺循環(huán)

肺循環(huán)由肺動(dòng)脈、肺靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)組成。因肺循環(huán)的血

壓和血流阻力都明顯低于體循環(huán)，屬“低壓低阻”型的循環(huán)，故

又有小循環(huán)之稱，它是氣體交換的功能血管。

①肺動(dòng)脈：起源于右心室動(dòng)脈圓錐，分左、右兩支，在相應(yīng)

側(cè)肺門(mén)受到纖維鞘的包裹后，再與支氣管平行分支。凡管徑超過(guò)

3000口m的肺動(dòng)脈，平滑肌極少，而有較厚的酸性粘多糖構(gòu)成的基

膜，其中層有5層以上的彈性纖維，稱為彈性肺動(dòng)脈。待到達(dá)終

末細(xì)支氣管水平，肺動(dòng)脈呈直角地穿透纖維鞘，進(jìn)入肺小葉而成

肺小動(dòng)脈，其管徑約15ORni。中層有環(huán)狀平滑肌纖維，包裹在兩

層彈性板之間，稱為肌性動(dòng)脈。越過(guò)終末細(xì)支氣管，彈性板和肌

纖維相應(yīng)消失，成為肺小動(dòng)脈。最后形成毛細(xì)血管網(wǎng)包繞肺泡。

②毛細(xì)血管網(wǎng)：在呼吸性細(xì)支氣管，肺泡管和肺泡囊壁層發(fā)

出極細(xì)分支，構(gòu)成毛細(xì)血管網(wǎng)。每個(gè)肺泡包繞著長(zhǎng)度為9~13Rm

的毛細(xì)血管段共1800-2000根，故整個(gè)肺共有2800億根毛細(xì)血

管段，在這里完成氣體交換的功能。由于毛細(xì)血管壁散布有外膜

細(xì)胞，且內(nèi)皮細(xì)胞也有肌纖維的分布，故能配合生理的需要，起

控制和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)血流量的作用。

③肺靜脈：起自肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)和胸膜毛細(xì)血管的遠(yuǎn)端。其

小靜脈在肺小葉間隔中引流，不伴隨肺動(dòng)脈，最后匯集于肺門(mén)左

右兩肺側(cè)的靜脈，分別組成上、下靜脈干，注入左心房。

(2)支氣管循環(huán)

支氣管循環(huán)由支氣管動(dòng)脈、毛細(xì)血管網(wǎng)和支氣管靜脈組成。

它是體循環(huán)的組成部分，是氣道和胸膜等的營(yíng)養(yǎng)血管。

①支氣管動(dòng)脈：起源于胸主動(dòng)脈，進(jìn)入肺門(mén)后與支氣管伴行,

形成毛細(xì)血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)各級(jí)支氣管、胸膜臟層等。在支氣管壁的肌

層外，有動(dòng)脈和靜脈兩類毛細(xì)血管叢，與支氣管壁肌層下的毛細(xì)

血管叢相連接。故壁肌收縮，支氣管動(dòng)脈的較高血壓能使血液進(jìn)

入肌層下毛細(xì)血管叢，而壓力較低的靜脈血，就難以返回到肌層

外的靜脈毛細(xì)血管叢，從而成為粘膜水腫及管腔狹窄等一系列臨

床體征的病理生理的基礎(chǔ)。

②支氣管靜脈及靜脈叢：支氣管靜脈叢主要分三組：第一組,

在呼吸性細(xì)支氣管水平靜脈叢的較大部分與肺小動(dòng)脈的網(wǎng)狀相連

結(jié)，進(jìn)入肺靜脈。第二組，一些以支氣管壁和鄰近一些組織形成

的靜脈叢，聯(lián)合成為支氣管肺靜脈，亦流向肺靜脈。第三組，靜

脈叢自氣管隆突，葉、段等支氣管壁，成為真正的支氣管靜脈，

經(jīng)奇靜脈、半奇靜脈或肋間靜脈到達(dá)右心房。

呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制：肺泡通氣不足，通氣血流比例失調(diào)，

彌散障礙和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流等。

教師注意事項(xiàng)及問(wèn)題提示：

以上檢查提示患者為支氣管擴(kuò)張，部位主要在右中下肺，同

時(shí)病人有合并感染，輕度貧血，n型呼吸衰竭。教師可引導(dǎo)學(xué)生

考慮，入院初步診斷支氣管擴(kuò)張的理由是什么？還有其他哪些呼

吸道疾病可引起咯血？對(duì)于支氣管擴(kuò)張病人出血的機(jī)制是什么？

支擴(kuò)病人合并感染時(shí)的主要病原體是什么？由CT提示支擴(kuò)主要在

右中下肺，由此引導(dǎo)學(xué)生討論肺的大體解剖和主要的功能，并引

伸出呼吸衰竭的機(jī)制。

本幕小結(jié)（教師自行撰寫(xiě)小結(jié)內(nèi)容）

第三幕（1學(xué)時(shí)）（建議PBL教學(xué)組教師丙撰寫(xiě)）

第1部分

就診后給予病人氧療，止血治療（垂體后葉素和安絡(luò)血等藥

物），抗感染治療（環(huán)丙沙星，頭抱他定），祛痰藥（沐舒坦），鐵劑補(bǔ)

充糾正貧血。

第2部分

治療約3小時(shí)后，病人再次來(lái)到診室，他說(shuō)在用藥的3小時(shí)

內(nèi)，未再咯血，但有惡心、頭暈、腹部不適感，他想知道出現(xiàn)這

些不適的原因。

第3部分

約三月后張先生來(lái)門(mén)診復(fù)診，敘述在這一段時(shí)間仍然一直有

痰，間斷有咯血的情況，他去其他的醫(yī)院也去就診，有醫(yī)生建議

他一直在服用抗生素，他本次就診主要詢問(wèn)如何解釋平時(shí)這些癥

狀，需要一直服用抗菌素嗎？

提示問(wèn)題：

1.給予以上治療的理論（生化和藥理學(xué)機(jī)制）依據(jù)是什么？

2.如何解釋病人治療后的不適？

3.此病人可否選擇手術(shù)治療？

主要討論內(nèi)容：

1.支氣管擴(kuò)張咯血合并感染的治療原則

2.各種治療藥物的作用機(jī)制

3.氧療的適應(yīng)癥

4.有關(guān)支氣管擴(kuò)張的手術(shù)指征

5.在疾病診治過(guò)程中醫(yī)患之間的溝通技能

教師參考重點(diǎn)：

1.主要止血藥垂體后葉素的作用機(jī)制和副作用及禁忌癥

腦垂體后葉素的作用是使肺小動(dòng)脈收縮，降低肺靜脈壓，使

出血處血流減慢，有助于破裂血管區(qū)凝血止血，對(duì)咯血的療效顯

著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。

對(duì)高血壓，心血管疾病和孕婦禁忌

2.主要抗菌素分類及作用機(jī)制

抗菌藥物的分類：

(1)根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與生物活性，抗菌藥物通常分為下

述七類：

a.內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素，頭抱類

b.氨基甘類抗生素：鏈霉素，慶大霉素，卡那霉素等

c.大環(huán)內(nèi)酯類、及多肽類抗生素：紅霉素，泰樂(lè)菌素，竹桃

霉素，替米考星等

d.林可霉素類：林可霉素

e.四環(huán)素類：土霉素，四環(huán)素，多西環(huán)素，金霉素等

f.氯霉素類：氯霉素，甲砒霉素，氟苯尼考等

g.人工合成抗菌藥：磺胺類，喳諾酮類，吹喃類

h.抗真菌藥：兩性霉素，制霉菌素等

i.抗病毒藥：金剛烷胺，利巴偉林

(2)抑制細(xì)胞壁的合成：細(xì)胞壁粘肽合成分為三個(gè)階段：胞

漿內(nèi)階段：磷霉素、環(huán)絲氨酸作用于該環(huán)節(jié)；胞漿膜階段：萬(wàn)古

霉素、桿菌肽作用于該環(huán)節(jié)。胞漿膜外階段：青霉素及頭抱菌素

0-內(nèi)酰胺類作用于該環(huán)節(jié)。

(3)增加胞質(zhì)膜的通透性:

a.多肽類---增加細(xì)菌胞漿膜的通透性如：多粘菌素B、E

b.多烯類一一增加真菌胞漿膜的通透性如：制霉菌素、二

性霉素B

(4)抑制生命物質(zhì)的合成

a.抑制核酸的合成：

喳諾酮類——抑制細(xì)菌DNA回旋酶

利福平---抑制依賴DNA的RNA多聚酶

b.抑制葉酸的合成：

磺胺類藥物結(jié)構(gòu)與氨基苯甲酸(PABA)相似，競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合二氫葉

酸合成酶；增效劑DVD,TMP作用于二氫葉酸還原酶，阻礙具體二

氫葉酸的合成使細(xì)菌死亡。

(5)抑制蛋白質(zhì)的合成：

藥物作用靶點(diǎn)：作用于細(xì)菌核糖體30s亞基的藥物有氨基普

類、四環(huán)素類；作用于細(xì)菌核糖體50S亞基