2024年工傷勞動爭議調(diào)解協(xié)議書工傷調(diào)解（二篇）

第3頁共3頁2024年工傷勞動爭議調(diào)解協(xié)議書工傷調(diào)解甲方：_____乙方：_____為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：1、____年____月____日乙方在_____隧道施工過程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過程中所發(fā)生的費用已經(jīng)由甲方全部支付。2、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動關(guān)系。3、甲方一次性對給予乙方賠償_____元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補償?shù)雀黜椯M用。4、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。5、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。甲方：_____乙方：_________年____月____日2024年工傷勞動爭議調(diào)解協(xié)議書工傷調(diào)解（二）工傷勞動爭議調(diào)解協(xié)議書甲方：（被申請人/雇主）地址：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：（申請人/勞動者）地址：身份證號碼：聯(lián)系電話：經(jīng)過甲、乙雙方自愿協(xié)商一致，為解決工傷勞動爭議，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、事實及糾紛的描述甲方和乙方在勞動關(guān)系中發(fā)生工傷爭議，具體事實經(jīng)甲、乙雙方確認如下：（此處具體描述工傷爭議的事實，包括時間、地點、具體情況等）根據(jù)事實及相關(guān)證據(jù)，甲、乙雙方在爭議的事實上達成了一致。二、爭議解決方式甲、乙雙方在爭議解決方式上達成一致，選擇勞動爭議調(diào)解作為解決途徑。三、雙方權(quán)利和義務1.甲方權(quán)利和義務：（1）按照勞動法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)章制度，對乙方提供必要的工傷醫(yī)療救治；（2）按照工傷保險制度，向乙方支付工傷假期間的工資；（3）配合勞動爭議調(diào)解工作，提供相關(guān)證據(jù)材料。2.乙方權(quán)利和義務：（1）配合甲方提供的工傷醫(yī)療救治；（2）積極配合甲方相關(guān)部門的調(diào)查，提供相關(guān)證據(jù)材料。四、調(diào)解結(jié)果1.甲方同意按照醫(yī)療費支付標準向乙方支付工傷醫(yī)療費：人民幣（具體金額）元；2.甲方同意按照工傷假期間的工資待遇標準支付工傷假期間的工資：人民幣（具體金額）元；3.甲方同意協(xié)助乙方辦理工傷認定手續(xù)，并按照工傷保險制度進行賠償；4.雙方在此確認，乙方在工作崗位恢復期間，甲方應根據(jù)乙方的實際工作能力，提供適宜的工作及工作環(huán)境；5.甲、乙雙方同意本調(diào)解協(xié)議一經(jīng)簽署，即具有法律效力。五、其他約定事項1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為（具體時間），如有效期屆滿，雙方均未提出爭議，本協(xié)議自動終止；2.如本協(xié)議無法執(zhí)行或發(fā)生爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，應向相關(guān)勞動爭議解決機構(gòu)申請仲裁或提起訴訟。六、附則1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商；2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力；3.本協(xié)議是雙方自愿達成的糾紛解決協(xié)議，具有法律效力。甲方（單位）：