藥品不良反應(yīng)監(jiān)測調(diào)研

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁藥品不良反應(yīng)監(jiān)測調(diào)研藥品的二重性，決定了藥品既能防病治病，亦可能發(fā)生有害的反應(yīng)，人們通常把這類有害的反應(yīng)歸類為藥品不良反應(yīng)（adversedrugreaction，縮寫為adr）。按照世界衛(wèi)生組織（who）國際藥物監(jiān)測合作中心的定義，adr系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時出現(xiàn)的

有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)，包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異性遺傳素質(zhì)等，該定義排除了有意的或意外的過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。作為who國際藥物監(jiān)測合作計(jì)劃的成員國，我國藥品不良反應(yīng)的定義是：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

adr監(jiān)測中心是各級藥品監(jiān)管部門對上市藥品進(jìn)行監(jiān)管的技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)，具有對上市藥品進(jìn)行監(jiān)測、分析、評價和提出風(fēng)險管理建議的相關(guān)工作職能，核心是adr病例報(bào)告的收集、評價與反饋。

開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作是藥品監(jiān)督管理工作的重要組成部分，是保障公眾用藥安全的重要手段，同時也是維護(hù)老百姓切身利益，造福公眾的一項(xiàng)民生工程。通過開展監(jiān)測活動，既可以防止藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，提高合理用藥水平，同時也為上市藥品再評價提供科學(xué)依據(jù)；這既是法律賦予的責(zé)任，也是廣大涉藥單位應(yīng)當(dāng)履行的工作職責(zé)。

筆者結(jié)合實(shí)踐，就adr監(jiān)測難點(diǎn)及對策談一些粗淺的看法和體會，供同仁們參考。

一、監(jiān)測工作現(xiàn)狀

我國adr監(jiān)測工作起步總體上較晚，始于上世紀(jì)八十年代中期，經(jīng)過20余年的努力，特別是藥品監(jiān)督管理局組建以后，相應(yīng)的法律法規(guī)體系、技術(shù)支撐基本框架以及信息網(wǎng)絡(luò)支持體系初成雛形。隨著監(jiān)測工作的加強(qiáng)，gmp、gsp認(rèn)證以及規(guī)范藥房建設(shè)活動的開展，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用單位的adr報(bào)告和監(jiān)測工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，監(jiān)測和報(bào)告工作逐步邁上規(guī)范化軌道。

我市adr監(jiān)測起步于2021年，原掛靠于**醫(yī)學(xué)院附院，由該院藥事部門承辦相關(guān)工作。2021年，**市局將監(jiān)測工作納入日常監(jiān)督管理，當(dāng)年上報(bào)病例65份。2021年，市adr監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組及監(jiān)測中心人員進(jìn)行了調(diào)整，各縣局相應(yīng)成立縣adr監(jiān)測中心（辦公室），標(biāo)志著全市adr監(jiān)測與報(bào)告工作進(jìn)入全面啟動階段，當(dāng)年上報(bào)病例1003份，每百萬人口病例數(shù)量達(dá)286份。2021年，adr監(jiān)測得到了較快的發(fā)展，病例報(bào)告躍升到3050份，每百萬人口病例數(shù)量達(dá)871份。2021年，adr監(jiān)測工作扎實(shí)地推進(jìn)，病例報(bào)告數(shù)量達(dá)到3257份，每百萬人口病例數(shù)量達(dá)930份，主要表現(xiàn)有幾個特點(diǎn)：一是藥品生產(chǎn)企業(yè)adr病例報(bào)表實(shí)現(xiàn)了突破；二是新的、嚴(yán)重的adr病例報(bào)告比例有新的提高；三是積極探索了adr培訓(xùn)工作新模式，舉辦了兩期adr監(jiān)測學(xué)術(shù)繼續(xù)教育活動；四是adr宣傳質(zhì)量有了新提升。三年來，市adr監(jiān)測中心工作始終處在全省先進(jìn)行列，05和06年度連續(xù)兩年獲得全省adr監(jiān)測工作先進(jìn)單位；07年獲得全省adr監(jiān)測工作表揚(yáng)單位。

二、監(jiān)測存在問題

1、認(rèn)知存在誤區(qū)，責(zé)任意識不夠。由于受到自身發(fā)展環(huán)境、管理意識等因素影響，一些涉藥單位監(jiān)測工作存在認(rèn)知程度不高，主動參與性不夠，監(jiān)測工作責(zé)任意識淡薄的情況。有的醫(yī)療單位害怕上報(bào)了病例報(bào)告會引起醫(yī)患矛盾，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛等思想顧慮；有的經(jīng)營企業(yè)認(rèn)為adr病例報(bào)告報(bào)不報(bào)無所謂，不報(bào)也不用承擔(dān)責(zé)任，對顧客反饋的不良反應(yīng)信息，采取消極應(yīng)付的態(tài)度；有的涉藥單位認(rèn)為監(jiān)測工作無名無利，嫌此工作繁瑣，填報(bào)表格時不愿詳細(xì)記錄，以致造成病例報(bào)表質(zhì)量不高。

2、監(jiān)測開展不均衡，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面不高。adr監(jiān)測在二甲以上醫(yī)療單位先后啟動運(yùn)行，但是在較偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院（室、診所）及藥品零售點(diǎn)還存在監(jiān)測空白，”縱向到底、橫向到邊”的可疑信息反饋渠道還沒有完全落實(shí)到位，另外，由于監(jiān)測采取自愿報(bào)告制度，缺乏對監(jiān)測第一責(zé)任人的約束力，導(dǎo)致實(shí)際工作中面臨一定阻力，存在著一些監(jiān)測盲點(diǎn)。

3、專業(yè)素養(yǎng)不高，填報(bào)內(nèi)容缺失。筆者通過對多家涉藥單位從業(yè)人員調(diào)查顯示，具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷的人員明顯存在不足，對患者用藥后反饋的不良信號不能做出準(zhǔn)確的專業(yè)判斷，不能及時、詳細(xì)地記錄，致使adr報(bào)表存在填寫不規(guī)范情況，比如患者基本信息不全；具體過程、癥狀描述欠缺；預(yù)防或處置方案交代不清等等，導(dǎo)致監(jiān)測信息缺失，給病例報(bào)告的審核、上報(bào)帶來不必要的麻煩。

4、工作機(jī)制不明晰，相互聯(lián)系不順暢。adr監(jiān)測工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，監(jiān)測工作面對的實(shí)際情況，一是沒有明確的機(jī)構(gòu)編制，人員以兼職為主；二無辦公經(jīng)費(fèi)來源。另外，監(jiān)測工作涉及到藥品監(jiān)管、衛(wèi)生管理、計(jì)生等多個部門，需要一個具體的辦事機(jī)構(gòu)進(jìn)行相互之間的協(xié)調(diào)，否則就會造成上下層次不同步，工作步調(diào)不一致狀況，在監(jiān)測管理層次方面尚存在一定的缺失。

5、公眾保護(hù)意識差，認(rèn)知程度需提高。公眾作為主要的用藥群體，應(yīng)是adr信息的主要來源，比較而言，患者自愿呈報(bào)藥品不良反應(yīng)的病例很少，公眾對adr監(jiān)測的認(rèn)知程度還不夠高，主動參與監(jiān)測的意識不濃，導(dǎo)致adr監(jiān)測信息來源渠道比較窄，adr知識宣傳面還不廣，公眾的認(rèn)知程度需提高。

6、制約措施不力，缺乏獎懲機(jī)制。《藥品管理法》規(guī)定，國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，但對違反規(guī)定，或者未按規(guī)定執(zhí)行的，未制定相應(yīng)的處罰條款?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》則對處理的規(guī)定過于籠統(tǒng)，省以下藥品監(jiān)管部門沒有監(jiān)管制約手段，導(dǎo)致監(jiān)測工作力不從心。如對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無相關(guān)人員負(fù)責(zé)adr監(jiān)測工作、未按要求報(bào)告adr以及發(fā)現(xiàn)adr隱瞞不報(bào)等行為，無權(quán)采取強(qiáng)制措施，工作無形中增大了難度。

三、方法與對策

1、積極開展宣傳培訓(xùn)，克服監(jiān)測認(rèn)知誤區(qū)

根據(jù)adr定義，由意外的過量用藥或用藥不當(dāng)所致的不良后果被排除在外，因此，在分析藥物不良反應(yīng)時，其前提必須是”正常用量，正常用法”下出現(xiàn)的用藥不良反應(yīng)情況，否則就不能稱之為adr。

比如，06年發(fā)生的”齊二藥事件”和”欣弗事件”，造成的原因都是因未嚴(yán)格按照《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（gmp）組織生產(chǎn)造成的，是由藥品質(zhì)量引起的責(zé)任事故，屬于藥品不良事件，而非藥品不良反應(yīng)。

因此，首先在監(jiān)測活動中，要澄清認(rèn)知方面誤區(qū)。一方面對adr危害必須要有清醒的認(rèn)識，關(guān)注重點(diǎn)人群，對于老年人、婦女、兒童和有肝臟、腎臟、神經(jīng)病、心血管等方面疾病的人，則容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)；針對孕期、哺乳期婦女用藥尤其要提醒，用藥可能影響到胎兒的生長發(fā)育、嬰兒的健康等，另一方面要克服假藥、劣藥、用藥不當(dāng)，才會引起藥物不良反應(yīng)的錯誤認(rèn)識，克服中藥比西藥安全，沒有不良反應(yīng)或不良反應(yīng)很少的錯誤認(rèn)識等。

其次，積極抓好培訓(xùn)和宣傳工作。通過拓寬宣傳渠道，豐富培訓(xùn)的形式，來提高adr宣傳培訓(xùn)的質(zhì)量。作為涉藥單位和從業(yè)人員能充分認(rèn)識到，監(jiān)測工作是應(yīng)當(dāng)，并且是必須履行的工作職責(zé)。

一要積極開展群眾性adr知識的普及活動。利用廣播、電視、報(bào)紙等大眾媒介，及時宣傳國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布的有關(guān)信息，引起公眾對藥品安全的更多關(guān)注。通過開設(shè)專家講座、專欄宣傳，以及自辦簡訊等形式，提高公眾的自我保護(hù)意識和adr的辨別能力，養(yǎng)成自覺自愿報(bào)告的習(xí)慣，從而營造重視和支持adr報(bào)告和監(jiān)測工作的良好社會氛圍。

二要加強(qiáng)與網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測成員單位的相互溝通，落實(shí)年度目標(biāo)工作任務(wù)。通過制定監(jiān)測工作考核細(xì)則，開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作綜合評比活動，表彰先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，推進(jìn)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作總體水平提升。

三要加強(qiáng)從業(yè)人員法律法規(guī)和專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。結(jié)合”五五”普法活動，把學(xué)習(xí)宣傳與貫徹《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測管理辦法》列入從業(yè)人員學(xué)法的基本內(nèi)容。利用開展繼續(xù)教育、專題講座等活動，抓好從業(yè)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員記錄、調(diào)查、分析、評價藥品不良反應(yīng)病例的能力，不斷加深對adr報(bào)告和監(jiān)測工作目的和意義的理解，增強(qiáng)責(zé)任意識，從思想上解決不愿報(bào)的問題，自覺主動地把a(bǔ)dr報(bào)告和監(jiān)測工作當(dāng)作一項(xiàng)重要工作來抓。通過定期開展adr監(jiān)測聯(lián)絡(luò)員活動，使廣大從業(yè)人員能及時掌握adr報(bào)告的新要求，努力建設(shè)一支高水平的adr報(bào)告和監(jiān)測隊(duì)伍。

2、夯實(shí)監(jiān)測工作基礎(chǔ)，完善網(wǎng)絡(luò)與制度

以藥品”兩網(wǎng)”建設(shè)為平臺，利用藥品供應(yīng)和監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化adr監(jiān)測體系建設(shè)，按照”點(diǎn)、線、面相結(jié)合，最大程度廣覆蓋”的工作方針，把a(bǔ)dr監(jiān)測網(wǎng)延伸到社區(qū)診所、村衛(wèi)生室，以及藥品零售網(wǎng)點(diǎn)，鞏固擴(kuò)大adr監(jiān)測面，增強(qiáng)社會影響力，形成市、縣、鄉(xiāng)、村四級adr監(jiān)測和報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)為老百姓用藥筑起一道安全屏障。

在日常的藥品監(jiān)督工作中，積極開展監(jiān)管工作的大協(xié)作，創(chuàng)新性地將監(jiān)測工作與gmp、gsp認(rèn)證、許可證驗(yàn)收、日常監(jiān)管、質(zhì)量管理體系驗(yàn)收和藥品監(jiān)督性抽樣工作結(jié)合起來，做到多項(xiàng)工作優(yōu)勢互補(bǔ)。

不斷完善和落實(shí)監(jiān)測管理工作制度，認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組工作例會制度、辦公室工作例會制度、聯(lián)絡(luò)員工作制度等，提高監(jiān)管人員的責(zé)任意識，增強(qiáng)監(jiān)測工作服務(wù)的能力。強(qiáng)化新的、嚴(yán)重的adr報(bào)告制度，對可能出現(xiàn)的藥品群體不良反應(yīng)要予以密切關(guān)注，做到及時報(bào)告，有效處置。簡化病例報(bào)告工作程序，優(yōu)化報(bào)告內(nèi)容，拓寬報(bào)送渠道，提倡和推廣網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，確保監(jiān)測報(bào)告的完整、真實(shí)、快速。加強(qiáng)對adr病例報(bào)告的分析和利用，定期編發(fā)信息資料，及時發(fā)送藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以指導(dǎo)臨床安全合理用藥。

充分調(diào)動涉藥單位的積極性，建立工作獎懲機(jī)制，對adr監(jiān)測工作做出顯著成績的人員和單位，應(yīng)給予一定的精神鼓勵和物質(zhì)獎勵；對adr報(bào)告不及時，甚至匿報(bào)以致造成不良后果的單位和個人，則應(yīng)進(jìn)行警告、通報(bào)。

3、建立健全監(jiān)測機(jī)制，推動監(jiān)測規(guī)范運(yùn)行

首先，國家應(yīng)加快建立adr損害補(bǔ)償機(jī)制，減小社會危害。我國現(xiàn)有法律對adr造成的傷害，并未明確其承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任；同時，藥品不良反應(yīng)又不能作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品事故的依據(jù)，致使受害方的合法權(quán)益得不到有效保障，所以，從維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全的角度出發(fā)，建議國家建立藥品不良反應(yīng)損害補(bǔ)償機(jī)制，通過社會風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，盡量減少藥品不良反應(yīng)所帶來的社會危害。

其次，作為藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用單位要樹立第一監(jiān)測報(bào)告責(zé)任人意識，要按照”凡疑必報(bào)”的原則，及時上報(bào)監(jiān)測信息；實(shí)行條與塊相結(jié)合，相關(guān)部門應(yīng)明確工作職責(zé)，比如醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)adr報(bào)告，衛(wèi)生管理部門應(yīng)履行管理職能，實(shí)行歸口定期集中上報(bào)；作為藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及患者個人上報(bào)的adr報(bào)告，則統(tǒng)一由藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)收集上報(bào)。只有理順關(guān)系、分明職責(zé)，才能減少漏報(bào)、匿報(bào)等現(xiàn)象，提高adr監(jiān)測工作效能。

三是，完善監(jiān)測工作法律法規(guī)體系。鑒于目前adr報(bào)告和監(jiān)測工作現(xiàn)狀，應(yīng)修訂和完善《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》，建議賦予基層藥品監(jiān)管部門一定的權(quán)限，確?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》真正實(shí)施到位而不流于形式。同時，國家還應(yīng)不斷完善藥品再評價制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測法規(guī)體系建設(shè)，逐步建立較為規(guī)范的干預(yù)、預(yù)警、應(yīng)急、淘汰等長效機(jī)制、adr監(jiān)測報(bào)告監(jiān)督機(jī)制及adr報(bào)告激勵約束機(jī)制，創(chuàng)建企業(yè)、社會、政府協(xié)調(diào)配合的工作大格局。

四是，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)組織體系建設(shè)。組織體系建設(shè)是adr監(jiān)測工作開展的基礎(chǔ)。目前，adr報(bào)告和監(jiān)測工作相應(yīng)的配套政策還不夠完善，專業(yè)監(jiān)測工作機(jī)構(gòu)設(shè)置還未落實(shí)，經(jīng)費(fèi)也不能保障。如何理順組織體系和落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障，完善組織體系建設(shè)，是保證adr監(jiān)測工作順利開展的關(guān)鍵所在。

4、加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合，確保監(jiān)測落實(shí)到位

醫(yī)療衛(wèi)生單位是adr監(jiān)測工作的主力軍。藥監(jiān)部門與衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)合作與交流，利用藥監(jiān)部門與衛(wèi)生管理部門的聯(lián)合執(zhí)法優(yōu)勢，通過定期組織召開聯(lián)席會議，整合監(jiān)管資源，形成監(jiān)管合力。建立信息通報(bào)制度和工作督查制度，對adr監(jiān)測工作開展情況進(jìn)行督查和指導(dǎo)，將分析核查及督查情況作為年度目標(biāo)考評的重要內(nèi)容。在監(jiān)測工作中，要提高工作檢查頻次，對報(bào)告制度的執(zhí)行情況要進(jìn)行重點(diǎn)檢查和考核，確保監(jiān)測工作制度落實(shí)到位。作為涉藥單位要切實(shí)重視監(jiān)測工作，不能僅停留在口頭，要將監(jiān)測落實(shí)在具體工作中，另外各單位要積極為監(jiān)測提供條件，配備基本的辦公設(shè)施，以便及時上報(bào)監(jiān)測信息。

5、積極探索監(jiān)測工作新模式

經(jīng)過幾年的工作，我們積累了一定的adr監(jiān)測工作經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上，要在工作創(chuàng)新上下功夫。對監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)成員單位工作要求要根據(jù)實(shí)際情況有所區(qū)別，要依靠醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)勢，發(fā)揮省一級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測單位的作用，開展對某一劑型或重點(diǎn)品