醫(yī)療紀(jì)錄保管管理制度

醫(yī)療紀(jì)錄保管管理制度第一章總則為確保醫(yī)院醫(yī)療紀(jì)錄的安全、完整和可靠性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，訂立本規(guī)章制度。第二章紀(jì)錄保管的原則和目的第一節(jié)紀(jì)錄保管的原則法律合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療紀(jì)錄管理的法律法規(guī)，確保紀(jì)錄的合法性、真實性和完整性。保密原則：醫(yī)院及其工作人員應(yīng)對患者醫(yī)療紀(jì)錄及個人隱私信息保密，嚴(yán)禁泄露和非法使用。安全原則：建立安全的紀(jì)錄保管和存儲系統(tǒng)，確保醫(yī)療紀(jì)錄不被滅失、損壞、竄改或丟失。規(guī)范原則：對醫(yī)療紀(jì)錄的編寫、歸檔、訪問和利用等環(huán)節(jié)進行規(guī)范，確保醫(yī)療紀(jì)錄的有效管理和利用。第二節(jié)紀(jì)錄保管的目的為醫(yī)療決策供應(yīng)依據(jù)：醫(yī)療紀(jì)錄是醫(yī)院醫(yī)療決策的緊要參考依據(jù)，準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療紀(jì)錄可以為醫(yī)生供應(yīng)科學(xué)、合理的醫(yī)療決策支持。充分保障患者權(quán)益：醫(yī)療紀(jì)錄是患者權(quán)益保障的緊要基礎(chǔ)，準(zhǔn)確記錄患者診療信息，及時反映患者病情變動，供應(yīng)必需的證據(jù)，保障患者合法權(quán)益。促進醫(yī)療事故的調(diào)查和處理：完善的醫(yī)療紀(jì)錄可以作為醫(yī)療事故的調(diào)查和處理依據(jù)，有助于確實了解事故發(fā)生的原因和責(zé)任?？茖W(xué)研究與教育培訓(xùn)的基礎(chǔ)：醫(yī)療紀(jì)錄是醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的緊要數(shù)據(jù)來源，為科學(xué)研究和教育培訓(xùn)供應(yīng)真實、準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)。法律法規(guī)的要求：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對醫(yī)療紀(jì)錄進行統(tǒng)一管理，確保紀(jì)錄的安全合規(guī)。第三章醫(yī)療紀(jì)錄的編寫和歸檔第一節(jié)醫(yī)療紀(jì)錄的編寫醫(yī)生負(fù)責(zé)：醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的實際病情和診治過程，及時、準(zhǔn)確地填寫醫(yī)療紀(jì)錄。對于緊要的治療和手術(shù)操作，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、完整地記錄。簽名確認(rèn)：醫(yī)生應(yīng)在每一頁醫(yī)療紀(jì)錄上簽名和注明日期，確認(rèn)記錄的真實性。記錄要求：醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)包含患者基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容，必需時可附上相關(guān)檢查、檢驗結(jié)果和病理資料。第二節(jié)醫(yī)療紀(jì)錄的歸檔歸檔責(zé)任人：醫(yī)院設(shè)定特地的歸檔責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療紀(jì)錄的歸檔和管理工作。歸檔要求：醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)依照患者就診時間次序歸檔，每份紀(jì)錄應(yīng)有明確的編號和歸檔日期。歸檔存儲：醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)妥當(dāng)存放，防止受潮、受熱、受損。紙質(zhì)紀(jì)錄應(yīng)放置于封存的保管柜或檔案室，電子紀(jì)錄應(yīng)存儲在安全、可靠的服務(wù)器中。歸檔保管期限：醫(yī)療紀(jì)錄的保管期限為法定期限。醫(yī)療紀(jì)錄保管期滿后，應(yīng)進行徹底銷毀，確保不復(fù)原和不被他人取得。第四章醫(yī)療紀(jì)錄的訪問和利用第一節(jié)醫(yī)療紀(jì)錄的訪問患者權(quán)益保障：患者及其法定代表人有權(quán)對個人醫(yī)療紀(jì)錄進行訪問，醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)便利的訪問途徑。審查權(quán)限：醫(yī)院設(shè)定特地的醫(yī)療紀(jì)錄訪問審查權(quán)限，對訪問申請進行審核和審批，確保訪問的合法性和必需性。記錄訪問記錄：對醫(yī)療紀(jì)錄的訪問應(yīng)記錄相關(guān)信息，包含訪問人員、訪問時間、訪問目的等，確保訪問過程可追溯和可審計。第二節(jié)醫(yī)療紀(jì)錄的利用內(nèi)部利用：醫(yī)院內(nèi)部可以合法利用醫(yī)療紀(jì)錄來支持醫(yī)療質(zhì)量管理、科研和教育培訓(xùn)等活動，但應(yīng)確保患者隱私信息的保密。外部公開：除法律法規(guī)規(guī)定外，醫(yī)院不得未經(jīng)患者同意將其個人醫(yī)療紀(jì)錄用于外部公開，嚴(yán)禁泄露患者隱私。確保數(shù)據(jù)安全：在利用醫(yī)療紀(jì)錄過程中，應(yīng)采取相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全措施，確保醫(yī)療紀(jì)錄不被竄改、泄露或欠妥利用。第五章紀(jì)錄管理的督導(dǎo)和監(jiān)察第一節(jié)紀(jì)錄管理督導(dǎo)設(shè)立紀(jì)錄管理部門：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立紀(jì)錄管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療紀(jì)錄的管理和督導(dǎo)工作。紀(jì)錄管理人員培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)對紀(jì)錄管理人員進行培訓(xùn)，提高其紀(jì)錄管理本領(lǐng)和法律法規(guī)意識。內(nèi)部督導(dǎo)檢查：醫(yī)院紀(jì)錄管理部門應(yīng)定期進行紀(jì)錄管理的內(nèi)部督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)和矯正問題。第二節(jié)紀(jì)錄管理監(jiān)察外部監(jiān)察機構(gòu)：醫(yī)院應(yīng)自動接受有關(guān)部門和外部監(jiān)察機構(gòu)對紀(jì)錄管理工作的監(jiān)察。舉報投訴處理：醫(yī)院應(yīng)建立紀(jì)錄管理舉報投訴渠道，對舉報投訴進行及時處理，并保護舉報人的合法權(quán)益。第六章紀(jì)錄管理的違規(guī)懲罰與責(zé)任追究第一節(jié)違規(guī)懲罰違規(guī)處理：對醫(yī)療紀(jì)錄管理工作中的各類違規(guī)行為，醫(yī)院將依法依規(guī)予以紀(jì)律處分或行政處理。大量違規(guī)：對于有意竄改、偽造醫(yī)療紀(jì)錄、泄露患者隱私、私自銷毀紀(jì)錄等嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院將報警并追究刑事責(zé)任。第二節(jié)責(zé)任追究醫(yī)生責(zé)任：醫(yī)生對患者醫(yī)療紀(jì)錄的準(zhǔn)確性、完整性和及時性負(fù)有直接責(zé)任，對于因有意或過失造成醫(yī)療紀(jì)錄錯誤或損毀的，將依法追究責(zé)任。管理人員責(zé)任：醫(yī)院紀(jì)錄管理部門負(fù)責(zé)人對紀(jì)錄管理工作的布置和監(jiān)督負(fù)有直接責(zé)任，對管理不力或違反規(guī)定的，將依法追究責(zé)任。第七章附則本制度自頒布之日起施行，如有需要修改或增補，應(yīng)由醫(yī)院紀(jì)錄管理部門向上級部門報批并經(jīng)批準(zhǔn)后實施。本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院紀(jì)錄管理部門全部。注意：本制度依據(jù)相關(guān)法