合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療

合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療2

CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)會(huì)性感染之間得關(guān)系

CD4＋淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/ml)帶狀皰疹結(jié)核口腔念珠菌病卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎食道念珠菌病皮膚粘膜皰疹弓形蟲(chóng)病,隱球菌病,球孢子菌病,鳥(niǎo)分支桿菌復(fù)合體病,巨細(xì)胞病毒感染,馬爾尼菲青霉菌病隱孢子蟲(chóng)病,進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病時(shí)間流行病學(xué)1956年Capponi等在越南研究野生動(dòng)物時(shí)報(bào)道;﹡1959年Segretai研究證明此為一種新得青霉菌;﹡1973年Disalvo等報(bào)道美國(guó)首例自然感染得患者;此后美國(guó)、泰國(guó)、香港、臺(tái)灣相繼發(fā)現(xiàn)。我國(guó)李菊裳于1985年報(bào)道中國(guó)首例PSM,之后人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)逐步加深。

全世界各地均陸續(xù)有病例報(bào)道,以東南亞發(fā)病最多,尤其以泰國(guó)(北部)發(fā)病率最高,其次為中國(guó)(廣西),被認(rèn)為就是地區(qū)流行病。AIDS合并PSM報(bào)道增多,經(jīng)初步統(tǒng)計(jì),AIDS合并機(jī)會(huì)性真菌感染,PM感染排列第三位。流行病學(xué)生態(tài)學(xué)竹鼠就是馬爾尼菲青霉得自然攜帶動(dòng)物。至今尚未確定馬爾尼菲青霉得自然生活環(huán)境,土壤可能就是她得主要生存處。

起病急劇,但潛伏期常不明。主要累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、體重下降、器官膿腫、皮膚多發(fā)性膿腫和出血壞死性丘疹,貧血、白細(xì)胞增多等,少見(jiàn)引起關(guān)節(jié)炎及溶骨性破壞。臨床表現(xiàn)馬爾尼菲青霉菌感染

PSM溶骨性骨質(zhì)破壞PSM骨質(zhì)破壞真菌培養(yǎng):沙氏培養(yǎng)基取材:膿液、組織、骨髓等要求:至少四管以上分別保存在25℃和37℃恒溫箱。

實(shí)驗(yàn)室檢查

PM就是青霉屬中唯一雙相性真菌結(jié)果:★25℃呈青霉相,產(chǎn)生可溶性紅色色素,滲入基質(zhì)中?！?7℃呈酵母相,無(wú)色素產(chǎn)生。

PM25℃鏡下大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜PM37℃鏡下

診斷流行病學(xué):高危行為●臨床表現(xiàn):感染中毒癥狀、淺表淋巴結(jié)腫大,皮膚及多器官膿瘍,多器官病變,白細(xì)胞增高,患者來(lái)自或曾到過(guò)疾病高發(fā)地區(qū)?！裾婢鷮W(xué)檢查:病變皮膚組織、膿液、血液、骨髓等分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉(雙相菌)?！蚪M織病理:HE染色-化膿性肉芽腫反應(yīng)改變。PAS染色-見(jiàn)圓形或橢圓形孢子,桑葚狀,有明顯橫隔得真菌孢子,常在巨噬細(xì)胞內(nèi)。

治療

抗真菌藥物治療:1、二性霉素B(AmB):(二性霉素B酯質(zhì)體)仍就是目前治療PSM得主要藥物之一。報(bào)道二性霉素B對(duì)PM得體外藥敏試驗(yàn),僅處于中度抗菌活性,但臨床治療PSM療效仍十分顯著,尤其嚴(yán)重得PSM患者首次接受治療。缺點(diǎn):毒付作用大。治療

●2、5-氟胞嘧啶(5-FC):50-150mg/kg/d,分3-4次口服。單用易耐藥,常與AmB合用。治療3、伏立康唑:屬于第二代三唑類(lèi)抗真菌藥物,具有廣譜抗真菌活性。體外藥物敏感試驗(yàn)MIC值最小,敏感度最高。有人使用該藥治療晚期艾滋病合并播散性PSM病人,總有效率達(dá)77、8%～88%。缺點(diǎn):部分患者在治療3天內(nèi)出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻覺(jué)、憂(yōu)郁、迫害妄想及嚴(yán)重得睢眠障礙等精神癥狀。建議在臨床上患者不能耐受二性霉素B時(shí),可考慮選擇伏立康唑。治療4、伊曲康唑制劑:屬三唑類(lèi)抗真菌藥物?！裨隗w外藥敏試驗(yàn)其對(duì)PM具有高度敏感性,敏感性?xún)H次于伏立康唑。●有認(rèn)為二性霉素B聯(lián)合伊曲康唑口服治療PSM效果好,臨床多選擇作為長(zhǎng)期維持治療得藥物。

●有將伊曲康唑用于艾滋病患者對(duì)PM感染得一級(jí)預(yù)防,尤其對(duì)于CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤200/μL得晚期艾滋病患者口服200mg/d。治療5、氟康唑:體外抗真菌藥物敏感試驗(yàn)氟康唑MIC值最大,抗菌活性較低,甚至出現(xiàn)耐藥菌株。但有報(bào)道臨床好轉(zhuǎn)率達(dá)75%。但氟康唑得毒副作用較少,為較安全得藥物,有人選用氟康唑與伊曲康唑聯(lián)合治療或作為后期長(zhǎng)期維持治療得藥物。

治療6、酮康唑:200-400mg/d,由于其得肝毒性大,近些年來(lái)已及少有使用酮康唑治療PSM得報(bào)道。但也有人提出酮康唑仍被推薦作為輕、中度PSM患者首選藥物。7、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療

二性霉素B(AmB):(二性霉素B酯質(zhì)體)0、6mg/kg、div2w;繼伊曲康唑400mgpoQd10w。選用敏感抗真菌藥物,且早期、足量給藥,療程長(zhǎng)。伊曲康唑200mgpoQd,時(shí)間延長(zhǎng)至在同時(shí)聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)后,直至CD4+≥200個(gè)/μL,且穩(wěn)定3～6個(gè)月后可考慮停藥,其復(fù)發(fā)率明顯降低。待研究AIDS二期預(yù)防PSM治療就是否需要？多長(zhǎng)時(shí)間為安全？尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。美國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)霍普金斯大學(xué)得AIDS治療指南至今仍建議需終身服藥預(yù)防PSM得復(fù)發(fā)。待研究臨床CD4+T淋巴細(xì)胞﹤50個(gè)/μL得AIDS患者,就是否需要給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防干預(yù)？有專(zhuān)家提出這種人群應(yīng)視為PSM得極高危人群。待研究我們認(rèn)為這類(lèi)人群根據(jù)其流行病學(xué)、臨床合并多種機(jī)會(huì)微生物感染、腫瘤得發(fā)生,即使無(wú)明顯得PSM臨床癥狀或病原學(xué)陰性,很有必要考慮給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防治療。在使用伏立康唑抗真菌時(shí)與非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑例如-——依非韋倫和奈韋拉平合用時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生雙向得藥物相互作用,應(yīng)盡量避免與這類(lèi)藥物同時(shí)使用,必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整相應(yīng)藥物得劑量。

注意８、綜合療法:PSM大多數(shù)均發(fā)生在細(xì)胞免疫功能低下得患者,因此,在治療同時(shí)應(yīng)積極采取盡快恢復(fù)機(jī)體免疫功能得方法。如gama干擾素、轉(zhuǎn)移因子、丙種球蛋白、少量輸新鮮血等。注意

小結(jié)

治療原則:★早期診斷、早期治療、選擇足量、敏感抗真菌藥物、療程宜長(zhǎng)、避免復(fù)發(fā)。★AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞﹤50個(gè)/μL時(shí)期,進(jìn)行一期預(yù)防治療?！顰IDS患者合并PSM建議需終身服藥預(yù)防PSM得復(fù)發(fā)。病例:

患者XXX,男,40歲6月,因“反復(fù)發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)口腔白斑及皮疹1月余”于2014年7月6日16:35:00非急診步行入院。患者自訴2014年5月20日左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口腔白斑,伴有咽痛、流涎及吞咽困難,自覺(jué)有發(fā)熱,夜間較明顯,未測(cè)體溫,同時(shí)顏面部及上身出現(xiàn)皮疹,初始為散在丘疹,后皮疹逐漸增多呈斑片狀,部分逐漸破潰及滲液,后結(jié)痂呈黑色,無(wú)瘙癢,無(wú)壓痛;2014-6-17為進(jìn)一步診治來(lái)我院門(mén)診就診。病例:5年前有冶游史。病例查體:全身皮膚可見(jiàn)大小不等丘疹,呈臍凹征,有少許破潰伴有滲液,多數(shù)已結(jié)痂,雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩及雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)十個(gè)腫大淋巴結(jié),最大一顆為左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié),約2*2cm,質(zhì)硬,無(wú)壓痛。肝臟肋下1、5cm,脾臟肋下未觸及。病例:血常規(guī):

WBC6、27*10~9/L(4-10*10~9/L),RBC3、67*10~12/L,HB92、30g/l,L0、85*10~9/L(1、1-3、2*10~9/L),N%0、777CD4+