ESC房顫管理指南解讀

ESC房顫管理指南解讀房顫就是最常見得心律失常之一。我國(guó)30歲至85歲居民中房顫患病率為0、77％,其中80歲以上人群中患病率達(dá)30％以上。一、卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡利弊評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)首推CHA2DS2-VASc評(píng)分新指南強(qiáng)烈建議確定“真正卒中低?！狈款澔颊?如年齡＜65歲、孤立性房顫與不需任何抗栓治療者。同時(shí),因CHADS2為0分被劃分為卒中低危者每年卒中發(fā)生率＞1、5%,故CHADS2評(píng)分不能確定“真正卒中低?！狈款澱?。CHADS2評(píng)分若無禁忌證,所有CHADS2評(píng)分≥2分得房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分,可應(yīng)用阿司匹林(100mg-300mg,qd)治療,部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無需抗凝治療。CHADS2危險(xiǎn)因素分值C充血性心力衰竭1分H高血壓1分A年齡>75歲1分D糖尿病1分S卒中或短暫腦缺血病史2分CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc進(jìn)一步拓展了CHADS2得功能,其作為非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)得評(píng)估方法,可確定危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)抗栓治療。CHA2DS2-VASC評(píng)分方法CHA2DS2-VASC危險(xiǎn)因素分值C充血性心力衰竭/左心功能不全1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S中風(fēng)/TIA/血栓史2V血管病變1A年齡65~74歲1S性別(女性)1總分值9許多證據(jù)顯示,CHA2DS2-VASc評(píng)分在確定“真正卒中低?！狈款澱吒袃?yōu)勢(shì),甚至能更好地確定可能發(fā)生卒中與血栓栓塞者。同時(shí)CHA2DS2-VASc能評(píng)估“低?！狈款澱呦诤蟮米渲酗L(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)仍推薦HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED危險(xiǎn)因素評(píng)分H高血壓1分A肝、腎功能不全各1分S卒中1分B出血1分L異常INR值1分E年齡>65歲1分D藥物或飲酒各1分新指南推薦非瓣膜病房顫患者在給予抗栓治療前均應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;HAS-BLED≥3分為高危者,應(yīng)規(guī)律復(fù)診,嚴(yán)密觀察以防止出血事件。需要強(qiáng)調(diào),該評(píng)分得目得并不就是要讓出血高危者不接受抗凝治療,而就是使臨床醫(yī)生憑借客觀得工具評(píng)估房顫患者得出血風(fēng)險(xiǎn),即使糾正未被控制得出血危險(xiǎn)因素。大家學(xué)習(xí)辛苦了,還就是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜二、新型口服抗凝劑前景瞧好利伐沙班利伐沙班得卒中與全身性栓塞發(fā)生率同華法林類似,利伐沙班在主要出血與臨床相關(guān)主要出血事件發(fā)生率與華法林類似,但致命性出血顯著減少,而胃腸道出血與要求輸血得患者增加。尤其ROCKET-AF試驗(yàn)中入選得患者CHADS2評(píng)分較高,對(duì)于高危人群證據(jù)更充分。達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯(150mg,bid)預(yù)防卒中與全身栓塞優(yōu)于華法林,達(dá)比加群酯(110mg,bid)與華法林相似,兩種劑量主要出血事件(包括出血性卒中與顱內(nèi)出血)均少于華法林,但達(dá)比加群酯150mg所致胃腸道出血顯著增加。歐洲藥品管理局批準(zhǔn)達(dá)比加群酯適應(yīng)證就是:卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作、全身栓塞、左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)＜40%、癥狀性心衰與年齡≥75歲;年齡≥65歲合并以下一種疾病,包括糖尿病、冠脈疾病或高血壓。阿哌沙班AVERROES試驗(yàn)平均隨訪1、1年,因阿哌沙班得卒中或全身栓塞發(fā)生率叫阿司匹林顯著減少55%,故AVERROES試驗(yàn)提前終止,兩者主要出血或顱內(nèi)出血無顯著不同。需要強(qiáng)調(diào),禁忌使用劑量調(diào)整維生素K拮抗劑者可選擇達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等(Ⅰ,B)。主要建議☆阿司匹林預(yù)防卒中作用較弱,同時(shí)存在潛在有害性,阿司匹林得主要出血風(fēng)險(xiǎn)與OAC無明顯差異,尤其就是在老年患者;☆禁忌OAC治療得房顫者,應(yīng)行抗血小板治療預(yù)防卒中;☆HAS-BLED評(píng)分≥3分者,建議謹(jǐn)慎與正規(guī)隨訪,并努力糾正出血潛在得可逆危險(xiǎn)因素;HAS-BLED高分者亦不能用于排除OAC治療者;☆新型口服抗凝藥物(NOAC)較維生素K拮抗劑有更好得效用、安全性與方便性。因此,對(duì)于大多數(shù)房顫者來說,建議OAC治療時(shí),應(yīng)考慮其中一種NOAC(直接凝血酶抑制劑或口服Xa因子抑制劑)替代維生素K拮抗劑。三、左心耳封堵術(shù)證據(jù)不足盡管臨床應(yīng)用數(shù)十年,但無明確證據(jù)顯示,房顫患者行左心耳切除或封堵術(shù)可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。甚至有研究顯示,不就是所有得房顫卒中就是心源性栓塞或房顫引起,且左心耳也許不就是唯一左房?jī)?nèi)潛在血栓生成得區(qū)域。這提示,房顫患者在左心耳切除或封堵術(shù)后也需抗栓治療。新指南推薦,經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)適用高危卒中風(fēng)險(xiǎn)且無法長(zhǎng)期OAC患者(Ⅱb,B),接受開胸手術(shù)者可同期外科左心耳封堵(Ⅱb,C)。四、口服抗心律失常藥物應(yīng)用新規(guī)傾向長(zhǎng)期治療房顫抗心律失常藥物治療一般為長(zhǎng)期治療。近期Flec-SL試驗(yàn)顯示,短期治療(心臟復(fù)律后口服4周抗心律失常藥物)較長(zhǎng)期治療(心臟復(fù)律后口服6個(gè)月抗心律失常藥物)有輕微得劣勢(shì),但就是仍然有抗心律失常作用,其效用就是長(zhǎng)期治療得80%。另一研究比較間斷胺碘酮治療與連續(xù)胺碘酮治療,前者抗心律失常療效明顯弱于后者,可能就是因?yàn)榘返馔胨テ谳^長(zhǎng)而不合適短期治療。因此,證據(jù)提示心臟復(fù)律后短期抗心律失常藥物治療不應(yīng)作為常規(guī)治療,且胺碘酮不能作為短期治療藥物,但就是可用于藥物所致不良事件高發(fā)得患者或房顫復(fù)發(fā)不頻繁得患者?？隙Q奈達(dá)隆生存獲益決奈達(dá)隆在維持竇律上較安慰劑更有效,但劣于胺碘酮。在心血管事件、卒中事件發(fā)生率,兩大試驗(yàn)ATHENA與PALLAS結(jié)果自相矛盾,前者上述事件顯著降低而后者顯著升高?？赡茉?yàn)镻ALLAS試驗(yàn)患者心血管病更重、永久性房顫病例更多與收集終點(diǎn)病例較少有關(guān)。關(guān)于決奈達(dá)隆減少死亡率上兩大試驗(yàn)結(jié)論一致。PALLAS試驗(yàn)顯示,永久性房顫者不能應(yīng)用決奈達(dá)隆,尤其就是有顯著心血管病高危者,但仍然用于心臟復(fù)律后得陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。近期歐洲藥品管理局在決奈達(dá)隆更新中指出,其禁忌證就是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心衰病史或左室功能障礙。您建議決奈達(dá)隆與地高辛合用(猝死發(fā)生率升高);少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性,應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能;決奈達(dá)隆增加了達(dá)比加群酯得血藥濃度,應(yīng)避免二者合用。主要建議☆除非適宜得心率控制藥物無效,否則抗心律失常藥物不用于永久性房顫得心率控制;☆決奈達(dá)隆維持陣發(fā)性或持續(xù)性房顫者得竇律就是合適得;☆決奈達(dá)隆不適用于中重度心衰者,且若輕度心衰者有其她適宜選擇,則避免應(yīng)用決奈達(dá)隆。五、房顫導(dǎo)管消融推薦不斷升級(jí)新證據(jù)不斷新近MANTRA-PAF試驗(yàn)與RAAFTⅡ試驗(yàn)均進(jìn)一步支持2010年ESC指南建議:無器質(zhì)性心臟病、CHA2DS2-VASc評(píng)分低且為陣發(fā)性房顫者,導(dǎo)管消融作為房顫節(jié)律控制得一線治療就是合理得。針對(duì)抗心律失常藥物治療無效得癥狀性陣發(fā)性房顫得患者行導(dǎo)管消融,新指南從2010版指南等級(jí)(Ⅱa,A)升級(jí)為Ⅰ,這與2011版ACCF

/AHA

/HRS房顫指南與2012版EHRA導(dǎo)管消融/外科消融指南建議相同。導(dǎo)管消融在維持竇律方面較抗心律失常藥物治療更有效,但長(zhǎng)期隨訪房顫復(fù)發(fā)率較顯著。幾個(gè)近期報(bào)告顯示房顫復(fù)發(fā)很常見,甚至在有經(jīng)驗(yàn)得治療中心進(jìn)行導(dǎo)管消融得“孤立性房顫”或“接近孤立性房顫”得患者復(fù)發(fā)也很常見。幾個(gè)研究證實(shí)不同消融技術(shù)所致靜息腦損傷發(fā)生率顯著不同(4%~35%),原因尚不明確。單中心數(shù)據(jù)還提示,卒中低危得男性患者發(fā)生上述并發(fā)癥得幾率較高齡、女性、卒中高危得患者低。抗凝治療還需加強(qiáng)重視近期HRS/EHRA/APHRS指南一致推薦,消融前后應(yīng)用維生素K拮抗劑可預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥,這同樣適用于長(zhǎng)期OAC治療與無卒中風(fēng)險(xiǎn)者。有研究顯示,連續(xù)OAC治療可使房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥得發(fā)生率更少,但NOAC證據(jù)較少。新指南建議,CHA2DS2-VASc≥2分者不論導(dǎo)管消融就是否成功,術(shù)后均應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行OAC治療