護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄課件

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄一、醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理一.記錄的意義１.溝通２.研究３.教學(xué)４.考核５.法律護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄二.記錄的原則１.及時(shí)２.準(zhǔn)確３.完整４.簡(jiǎn)要５.清晰護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

(一)管理要求(二)病歷排列順序

住院病歷排列出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄體溫單(一)眉欄

1.藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日期等項(xiàng)目

2.紅筆填寫手術(shù).分娩日期

(二)橫線之間

紅筆在橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(三)體溫、脈搏、呼吸曲線

1.體溫區(qū)線的繪制:○、●、×2.脈搏曲線的繪制符號(hào):●

脈搏與體溫重疊時(shí):

脈搏短絀:○3.呼吸曲線的繪制

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(四)底欄內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其他等護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定的書面囑咐，有醫(yī)護(hù)人員共同完成。醫(yī)囑單:是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。（一）醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄（二）醫(yī)囑單

種類長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄1.長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止

2.臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以內(nèi),有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次

3.備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn):有效時(shí)間在24h以上,必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止日期后方失效臨時(shí)備用醫(yī)囑(s.o.s):僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(三)醫(yī)囑的處理

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑處理:寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時(shí)間.護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃紅色的鉤為標(biāo)記，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄2.臨時(shí)醫(yī)囑處理：寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄3.備用醫(yī)囑處理：

(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑

寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),但需有執(zhí)行時(shí)間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護(hù)士每次執(zhí)行后,

在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名,供下一班參考.

(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi),12h內(nèi)有效.如地西泮

5mgp.osos.,過時(shí)未執(zhí)行,則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫”未用”二字.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄4.停止醫(yī)囑處理:

應(yīng)把相應(yīng)的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，并注明停止日期和時(shí)間，在標(biāo)記欄內(nèi)劃紅鉤，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄5.重整醫(yī)囑處理

醫(yī)囑欄寫滿調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑.

在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”,再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑,按原日期、時(shí)間排列順序抄于紅線下.抄錄完畢須兩人核對(duì)無誤,并填寫重整者姓名.

當(dāng)病人手術(shù).分娩.轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑.

但紅線下需寫“術(shù)后醫(yī)囑”.“分娩后醫(yī)囑”.“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”,紅線以上的醫(yī)囑自行停止.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(四)注意事項(xiàng)

1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效,一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.2.每班.每日核對(duì),每周總查對(duì)并簽名.3.對(duì)有疑問的醫(yī)囑,必須核對(duì)后方可執(zhí)行.4.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明.5.醫(yī)囑不得隨意粘貼.涂改.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄三、護(hù)理觀察記錄單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需作好護(hù)理觀察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。

(一)記錄內(nèi)容生命體征、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(二)記錄方法

1.藍(lán)筆填寫楣欄各項(xiàng)。

2.日間用藍(lán)筆記錄，夜間用紅筆記錄。

3.記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確。

4.病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄并簽名。

5.12h小結(jié)用藍(lán)筆書寫，24h總結(jié)用紅筆書寫。

6.病人出院或死亡后，記錄單應(yīng)歸入檔案保存。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄四、病室報(bào)告

病室報(bào)告是有值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動(dòng)態(tài)變化。

(一)交班內(nèi)容

1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人

2.新入院及轉(zhuǎn)入病人

3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人

4.手術(shù)病人

5.產(chǎn)婦

6.老年、小兒和生活不能自理的病人護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄（2）書寫順序

1.先用藍(lán)筆填寫楣欄部分

2.再填寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、進(jìn)入病人（入院、轉(zhuǎn)入）、重點(diǎn)交班病人（手術(shù)、分娩等）。（3）書寫要求

1.在巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫

2.內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)要、重點(diǎn)突出

3.日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆

4.先寫姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理

5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人應(yīng)注有不同標(biāo)記

6.簽全名護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄練習(xí)題

李茂，男，58歲，心胸外科，二病區(qū)，3號(hào)2床，住院號(hào)512168，于2002年12月28日11點(diǎn)30分入院，診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，于2002年12月30日上午9時(shí)行第一次手術(shù)，2003年1月2日7時(shí)行第二次手術(shù)，2003年1月3日19點(diǎn)30分因搶救無效死亡。入院血壓12.5/7.5kp,入院體重55kg護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄住院期間生命體征記錄如下：

2002-12-28（口溫）無大便2002-12-29(口溫)

自行排便一次，灌腸后又排便一次12點(diǎn)4點(diǎn)8點(diǎn)T36.936.736.9P848488R2018228點(diǎn)1248T37.137.437.738.3P848896100R18192022護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄2002-12-30(腋溫)：自行排便2次，術(shù)前血壓13.5/7.8kp，術(shù)后血壓12.8/7.0kp8點(diǎn)124812T36.837.737.938.138.5P6864605656心率68848896100R1718182022護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄2002-12-31（腋溫）：中午12點(diǎn)重復(fù)測(cè)試體溫?zé)o誤，遵醫(yī)囑給予物理降溫，半小時(shí)后測(cè)得的體溫為38.8℃；排便1次4點(diǎn)8124812T38.338.539.938.938.738.5P525656605660心率96100104968480R202024222120護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄2003-1-1（腋溫）:排便1次4點(diǎn)8124812T3838.137.938.537.937.7P645660686456R192018191818護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)16醫(yī)療和護(hù)理文件記錄2003-1-2（腋溫）：7時(shí)手術(shù)，無大便,術(shù)前后血壓分別為13.8/7.5kp,12.0/7.2kp4點(diǎn)8124812T37.937.737