四太陽(yáng)病變證概論熱證

第四節(jié)太陽(yáng)病變證·概論、熱證【目的與要求】1．掌握太陽(yáng)病變證及表里同病的治療原則。2．掌握熱郁胸膈證、邪熱壅肺證、熱盛津氣兩傷證及熱利證的證治。3.熟悉太陽(yáng)病變證的成因、辨虛證實(shí)證的方法。4．背誦第16、91、76、79、80、63、26、34、172條。2024/5/231第四節(jié)太陽(yáng)病變證一、變證概論（一）變證成因及治則【原文】16太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此爲(wèi)壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！咎嵋恐赋鎏?yáng)病變證的成因及治則。2024/5/232第四節(jié)太陽(yáng)病變證【解析】16變證成因：太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下，若溫針太陽(yáng)病發(fā)汗不當(dāng)，或誤治造成的變證特點(diǎn)：仍不解者疾病未愈，進(jìn)一步惡化加重，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，以致難以用六經(jīng)證候稱其名者

此為壞病處理禁忌：桂枝不中與之也—不可再用桂枝湯類解表劑治則觀其脈證知犯何逆隨證治之是對(duì)辨證論治精神的高度概括不僅為太陽(yáng)病變證而設(shè)，對(duì)一切疾病都具有普遍的指導(dǎo)意義2024/5/233第四節(jié)太陽(yáng)病變證（二）辨虛證實(shí)證【原文】60：下之後，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也?！咎嵋空撎?yáng)病誤治后表里陰陽(yáng)俱虛的變證?！窘馕觥?/p>

太陽(yáng)病法當(dāng)發(fā)汗解表

而今卻下之后復(fù)發(fā)汗徒傷其里而損耗陰津徒傷其表而損耗陽(yáng)氣內(nèi)外俱虛振顫畏寒脈來(lái)微細(xì)

必2024/5/234第四節(jié)太陽(yáng)病變證【原文】70：發(fā)汗後，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也；當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。【提要】論太陽(yáng)病發(fā)汗不當(dāng)，可導(dǎo)致虛、實(shí)兩種變證?！窘馕觥?/p>

2024/5/235第四節(jié)太陽(yáng)病變證（三）辨表里先后治法【原文】90:本發(fā)汗而復(fù)下之，此爲(wèi)逆也；若先發(fā)汗，治不爲(wèi)逆。本先下之而反汗之，爲(wèi)逆；若先下之，治不爲(wèi)逆。91:傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清穀不止，身疼痛者，急當(dāng)救裏；後身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。【提要】論表里同病汗下先后的治療原則。2024/5/236第四節(jié)太陽(yáng)病變證【解析】91

傷寒表證治宜：發(fā)汗解表醫(yī)下之誤治續(xù)得下利清谷不止身疼痛者脾腎陽(yáng)衰表證未解急當(dāng)救裏溫里回陽(yáng)後身疼痛清便自調(diào)宜四逆湯

急當(dāng)救表宜桂枝湯

四肢厥逆2024/5/237第四節(jié)太陽(yáng)病變證【原文】病發(fā)熱頭痛，脈反沈；若不差，身體疼痛，當(dāng)救其裏，宜四逆湯。（92）太陽(yáng)病，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表裏俱虛，其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也；裏未和，然後復(fù)下之。（93）太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱停，必先振慄汗出而解。但陽(yáng)脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。（94）

2024/5/238第四節(jié)太陽(yáng)病變證【解析】94惡寒發(fā)熱頭痛身疼

脈當(dāng)陰陽(yáng)俱浮

太陽(yáng)病未解而今脈卻陰陽(yáng)俱停正邪交爭(zhēng)欲作戰(zhàn)汗

先見(jiàn)寒戰(zhàn)振慄熱退脈靜病瘥

繼之高熱最后周身汗出表里同病

但陽(yáng)脈微寸脈搏動(dòng)比較明顯邪氣偏于表以表證為主先汗出而解但陰脈微寸脈搏動(dòng)比較明顯邪氣偏于里以里證為主先汗出而解2024/5/239第四節(jié)太陽(yáng)病變證【原文】56條：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯?！咎嵋扛鶕?jù)小便清否，辨表里證治?！窘馕觥總淮蟊懔呷疹^痛、有熱者表里同病小便清者小便不清辨證：知不在裏仍在表也治法：當(dāng)須發(fā)汗方劑：宜桂枝湯辨證：知不在表而在裏也治法：當(dāng)須寒下方劑：與承氣湯（短赤）（清長(zhǎng)）2024/5/2310第四節(jié)太陽(yáng)病變證【原文】364：下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。372：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！咎嵋刻摵吕姹碜C的先后治法和方劑。2024/5/2311第四節(jié)太陽(yáng)病變證小結(jié)表里同病的先后緩急治法內(nèi)容散見(jiàn)于《傷寒論》各篇：先表后里：為常法。先里后表：為變法。表里同治：亦屬變法。代表?xiàng)l文如18、34、38、40、146、163、301、302條等。條文如32、36、44、106、234、235、276等。條文如91、92、124、372條等。2024/5/2312第四節(jié)太陽(yáng)病變證復(fù)習(xí)思考題1．何謂壞?。刻?yáng)病變證的治療原則是什么？應(yīng)如何理解？2．太陽(yáng)病施以同一種治法，為什么會(huì)有虛、實(shí)不同的兩種變證？3．請(qǐng)結(jié)合原文說(shuō)明《傷寒論》表里同病的治則。

2024/5/2313第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證二、熱證（一）熱郁胸膈證（梔子豉湯類證）1．梔子豉湯證【原文】發(fā)汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒

者，梔子豉湯主之。（77）傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）【提要】太陽(yáng)病治療不當(dāng)而熱郁胸膈的證治2024/5/2314第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【解析】

成因病機(jī)：太陽(yáng)病，發(fā)汗、吐、下后，余熱未盡，留擾胸膈證候虛煩不得眠

劇者

心中懊惱反復(fù)顛倒

煩熱，身熱不去胸中窒，心中結(jié)痛無(wú)形邪熱郁擾胸膈—熱郁氣滯治法：方劑：兼少氣者—梔子甘草豉湯

兼嘔吐者—梔子生姜豉湯

清宣胸膈郁熱梔子豉湯2024/5/2315第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證2．梔子厚樸湯證【原文】傷寒下後，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。（79）【提要】論熱郁胸膈兼氣滯腹?jié)M的證治。2024/5/2316第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【解析】

成因病機(jī)：傷寒誤下后，熱郁胸膈，脘腹氣滯證候心煩臥起不安腹?jié)M無(wú)形邪熱郁擾胸膈脘腹氣滯治法：方劑：梔子厚樸枳實(shí)

（脘腹脹滿）清熱除煩，寬中消滿梔子厚樸湯2024/5/2317第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證3．梔子干姜湯證【原文】80：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。

【提要】論熱郁胸膈兼中寒下利的證治。【解析】

傷寒醫(yī)以丸藥大下之后身熱不去心中微煩

—熱郁胸膈便溏下利腹?jié)M時(shí)痛

—中焦虛寒清上熱—梔子溫中寒—干姜2024/5/2318第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證4．梔子湯類方禁例【原文】81：凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之?！咎嵋空摋d子湯類方的禁忌?！窘馕觥糠灿脳d子湯病人舊微溏—便溏脾胃素虛弱或脾腎陽(yáng)虛不可與服之

梔子苦寒傷中敗胃提示：—平素選方用藥必須注意患者的體質(zhì)狀況和脾胃狀態(tài)。2024/5/2319第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證（二）邪熱壅肺證（麻杏甘石湯證）【原文】發(fā)汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）【提要】論汗下后，邪熱壅肺作喘的證治。2024/5/2320第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【解析】

成因病機(jī)：太陽(yáng)病，發(fā)汗或誤下后，邪熱壅肺，肺氣閉郁

證候汗出而喘喘促氣粗鼻翼煽動(dòng)

治法：清熱宣肺，降氣平喘

方劑：可與麻黃杏仁甘草石膏湯無(wú)大熱熱邪壅迫，肺失肅降

伴咳嗽咯痰黃稠，口渴，脈滑數(shù)等治療禁忌：不可更行桂枝湯

—里熱迫津外泄—表無(wú)大熱，熱盛于里2024/5/2321第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【鑒別】以喘為主癥，注意與桂枝加厚樸杏子湯證及麻黃湯證鑒別?！粳F(xiàn)代研究】研究證實(shí)，麻杏石甘湯具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解熱、抗炎作用，有一定的鎮(zhèn)靜、抗變態(tài)反應(yīng)及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用。對(duì)金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、綠膿桿菌、白喉?xiàng)U菌及肺炎克雷伯桿菌都有不同程度的抑制作用，對(duì)流感病毒也有一定的抑制作用2024/5/2322第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【臨床應(yīng)用】主要用于肺系疾病，如喘證、咳嗽、哮證等，證屬邪熱壅肺者?，F(xiàn)代臨床多用本方化裁治療上呼吸道感染、急慢性氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、非典型性肺炎、百日咳、鼻竇炎等疾病具備本證病機(jī)者。應(yīng)用此方時(shí)需注意麻黃與石膏的比例。原方為1∶2，肺熱重者，比例可加大到1∶5。2024/5/2323第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證（三）熱盛津氣兩傷證（白虎加人參湯證）【原文】服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）【提要】論太陽(yáng)病汗不如法而致熱盛氣津兩傷的證治。2024/5/2324第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證（四）熱利證1．葛根黃芩黃連湯證【原文】太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）【提要】論太陽(yáng)病誤下，表證未罷，里熱下利的證治。2024/5/2325第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【解析】成因病機(jī)：太陽(yáng)病誤下，表證未罷，邪氣化熱內(nèi)迫證候利遂不止

暴注下迫稀黃臭穢肛門灼熱喘而汗出邪氣化熱入里脈促者—表未解也治療治法：表里雙解—清熱止利，外疏表熱方劑：葛根黃芩黃連湯表里同病2024/5/2326第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【鑒別】與32條葛根湯證同屬表里同病之下利?！粳F(xiàn)代研究】研究證實(shí)，葛根芩連湯具有解熱、抗菌（金黃色葡萄球菌、各型痢疾桿菌、傷寒桿菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌），抗病毒（人輪狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒）作用。能有效地抑制胃腸道推進(jìn)運(yùn)動(dòng)而有止瀉作用。能松弛氣管和小腸平滑肌，有緩急止痛功能。還有抗缺氧，抗疲勞，抗心律失常，降低血糖，免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用。2024/5/2327第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【臨床應(yīng)用】中醫(yī)臨床用于泄瀉、痢疾等，證屬表里同病而以熱利或濕熱泄痢為主者；亦可用于消渴?，F(xiàn)代臨床用本方化裁治療急慢性腸炎、急慢性痢疾、胃炎、潰瘍病、結(jié)腸炎、川畸病、腸傷寒、嬰幼兒腹瀉、嬰幼兒輪狀病毒性腸炎、肺炎等疾病具備本證病機(jī)者，有良好的效果。2024/5/2328第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證2．黃芩湯證、黃芩加半夏生姜湯證【原文】172太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之?！咎嵋刻?yáng)少陽(yáng)合病下利或嘔吐的證治。2024/5/2329第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【解析】成因病機(jī)：太陽(yáng)與少陽(yáng)合病證候治療自下利少陽(yáng)郁火，內(nèi)迫陽(yáng)明利下粘滯不暢腹中攣急疼痛里急后重灼肛嘔吐發(fā)熱心煩口苦咽干目眩脈弦

少陽(yáng)郁火內(nèi)迫陽(yáng)明大腸傳導(dǎo)失常

胃失和降上逆—少陽(yáng)郁火內(nèi)盛清泄少陽(yáng)邪熱以止利清熱止利，降逆止嘔—黃芩加半夏生姜湯—黃芩湯2024/5/2330第四節(jié)太陽(yáng)病變證·熱證【鑒別】《傷寒論》中的下利包括泄瀉和痢疾。本證與葛根黃芩黃連湯證皆為熱利證。方劑衍化：黃芩湯是中醫(yī)臨床治療熱利腹痛的主方，被汪昂稱之為“萬(wàn)世治痢之祖”方。1.朱丹溪更名為黃芩芍藥湯治療熱利腹痛；2.張潔古＋木香、檳榔、大黃、黃連、肉桂、當(dāng)歸等芍藥湯，是治療濕熱痢疾的專方。2024/5/2331第四節(jié)太陽(yáng)病