醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)管理制度

醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)管理制度日期：2022年XX月XX日第一章總則第一條目的和依據(jù)為保障醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用和管理，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)工作，訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的通知》等相關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院內(nèi)部管理文件。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)工作。第三條定義醫(yī)療費(fèi)用：指患者在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包含藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的過(guò)程。第二章醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職責(zé)第四條醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)機(jī)構(gòu)的設(shè)置本醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的審核、監(jiān)督和評(píng)價(jià)工作。醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)部門(mén)由主任一人、副主任一人和若干專職審計(jì)人員構(gòu)成。第五條主任職責(zé)組織并領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)部門(mén)的工作。負(fù)責(zé)編制醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)工作計(jì)劃和報(bào)告，并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審核和批準(zhǔn)。監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用的合理使用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正費(fèi)用管理中的問(wèn)題。第六條專職審計(jì)人員職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的審核和監(jiān)督工作。幫助主任訂立醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和程序。參加醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和分析，提出合理化建議。第三章醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)的流程和方法第七條審計(jì)流程審計(jì)前期：組織收集、整理醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，建立審計(jì)檔案。審計(jì)中期：依照醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行細(xì)致審核，核對(duì)醫(yī)療文件和費(fèi)用明細(xì)。審計(jì)后期：編制醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)報(bào)告，提出審計(jì)看法和建議。第八條審計(jì)方法抽樣審計(jì)：依照肯定比例和抽樣方法，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽樣審核?，F(xiàn)場(chǎng)審核：對(duì)特定科室或特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地審核。追溯審核：對(duì)疑似存在問(wèn)題的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行追溯核查。多維度比對(duì)：將醫(yī)療費(fèi)用與病情、疾病分類、醫(yī)生技術(shù)水平等進(jìn)行比對(duì)分析。第九條審計(jì)依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。醫(yī)療文件和病歷資料。醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)。相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件。第四章醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)的職責(zé)和權(quán)益第十條職責(zé)和權(quán)限審計(jì)人員有權(quán)對(duì)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和監(jiān)督。審計(jì)人員有權(quán)要求科室供應(yīng)相關(guān)醫(yī)療文件和費(fèi)用明細(xì)。審計(jì)人員有權(quán)向負(fù)責(zé)人匯報(bào)審計(jì)進(jìn)展和結(jié)果?？剖邑?fù)責(zé)人有義務(wù)搭配醫(yī)療費(fèi)用的審核工作。第十一條保密要求醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)部門(mén)的工作人員應(yīng)嚴(yán)守秘密，不得泄漏患者隱私和醫(yī)院機(jī)密。第五章醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)結(jié)果的處理與追溯第十二條審計(jì)結(jié)果審計(jì)報(bào)告應(yīng)認(rèn)真記錄醫(yī)療費(fèi)用的審核情況和存在的問(wèn)題。審計(jì)報(bào)告應(yīng)說(shuō)明問(wèn)題的嚴(yán)重程度和影響，并提出合理化建議。第十三條結(jié)果處理發(fā)現(xiàn)費(fèi)用不合理的，應(yīng)立刻通知相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)整。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用違規(guī)行為的，應(yīng)報(bào)告給院領(lǐng)導(dǎo)，并按規(guī)定處理。第十四條追溯與追償對(duì)于存在違規(guī)行為的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)追溯責(zé)任人。追溯結(jié)果應(yīng)依照規(guī)定進(jìn)行追償和相應(yīng)懲罰。第六章監(jiān)督與評(píng)價(jià)第十五條監(jiān)督機(jī)制審計(jì)部門(mén)應(yīng)定期匯報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)果和問(wèn)題整改情況。監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審計(jì)工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。第十六條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)工作的合規(guī)性和效果。醫(yī)療費(fèi)用的合理性和適用性。第十七條整改追蹤對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不合理費(fèi)用，需跟蹤整改情況，并記錄在案。第七章附則第十八條本制度的解釋權(quán)本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院負(fù)責(zé)人全部，并由醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)部門(mén)幫助負(fù)責(zé)解釋。如有需要進(jìn)行修訂，應(yīng)經(jīng)