護理安全文化與病人風險管理提升課件

護理安全文化建設(shè)與思考護理安全文化與病人風險管理提升美國調(diào)查報告每年有4.4～9.8萬人在醫(yī)院因醫(yī)療錯誤而死亡在國民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。┟磕觐A計要為可預防的醫(yī)療不良事件花費約170億～290億美元全球關(guān)注病人安全護理安全文化與病人風險管理提升美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)師38%、藥師11%、護士38%；但其他人發(fā)生的差錯、事故中，2%與護士有關(guān)全球關(guān)注病人安全護理安全文化與病人風險管理提升歐盟委員會指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護理不當引起的感染、誤診、用藥錯誤全球關(guān)注病人安全護理安全文化與病人風險管理提升澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告澳洲醫(yī)院每10個患者中就有一個患者遭受應可預防的傷害及與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果加拿大不良事件發(fā)生率約10%全球關(guān)注病人安全護理安全文化與病人風險管理提升我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率：2.9～16.6％

給藥差錯：14.9～28.2%跌倒墜床：20%

皮膚壓傷：2.5～11.6％非計劃性拔管：

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關(guān)注病人安全護理安全文化與病人風險管理提升每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金全球關(guān)注病人安全護理安全文化與病人風險管理提升20世紀90年發(fā)達國家對患者不安全因素研究研究證明醫(yī)療風險和醫(yī)療中不安全因素客觀存在有些不安全因素經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員努力可以減少和避免患者安全活動的發(fā)起護理安全文化與病人風險管理提升創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)《ToErrisHuman》醫(yī)療保健人員是好人而不是壞人犯錯誤是不可避免的要創(chuàng)造一個更加安全的醫(yī)療環(huán)境追求“零差錯”理想正視、改正、加強、提高內(nèi)容：改善病人安全的綜合方法、差錯為什么發(fā)生、建立病人安全的管理機構(gòu)和學科體系差錯報告系統(tǒng)2005.美國人皆犯錯，你能原諒別人，你就是圣人犯錯誤是人之常情護理安全文化與病人風險管理提升護理風險事件護理安全文化與病人風險管理提升愛無止境1912.4.15藝術(shù)的泰坦尼克是溫暖的真實的泰坦尼克是冷酷的護理安全文化與病人風險管理提升吉兇禍福皆有預兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分冰的密度是0.9克/立方厘米水的密度是1.0克/立方厘米密度比為9：10漂浮是浮力F=mg=冰的密度*體積（V1）又浮力F=水的密度*排開水的體積（V2）冰的密度*體積（V1）=水的密度*排開水的體積（V2）=>V1:V2=10:99/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10護理安全文化與病人風險管理提升事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。海恩法則（金字塔理論）護理安全文化與病人風險管理提升事故護理員中途暫存標本

咨詢臺王-譚未交接保潔員棄標本私留箱標本丟失案例：標本丟失工作人員責任心？護理安全文化與病人風險管理提升設(shè)備和工具改進系統(tǒng)和流程改進行為和文化改進事故發(fā)生率時間（年代）安全管理演變階段物的不安全狀態(tài)人的不安全行為護理安全文化與病人風險管理提升自行車防盜的故事護理安全文化與病人風險管理提升2011.3.11日本9級地震、強烈海嘯福島核電站爆炸、核泄漏安全文化的來源護理安全文化與病人風險管理提升安全文化的來源曾被認為是世界上最安全、最可靠的核電站，1986年4月26日，核電站第4號核反應堆失火爆炸8噸多強輻射物泄漏，放射污染相當于廣島原子彈爆炸放射污染的100倍6萬多平方公里土地受直接污染30公里以內(nèi)的地區(qū)被辟為隔離區(qū)護理安全文化與病人風險管理提升30人當場死亡320萬人受到核輻射侵害9萬多人死于核輻射引起的癌癥安全文化的來源護理安全文化與病人風險管理提升

最先由國際核安全咨詢組(INSAG)于1986年針對核電站的安全問題提出。1991年出版的(INSAG-4)報告即《安全文化》給出了安全文化的定義：

安全文化是存在于組織和個人中的種種素質(zhì)和態(tài)度的總和安全文化的定義護理安全文化與病人風險管理提升安全文化是安全價值觀和安全行為準則的總和，體現(xiàn)為每一個人、每一個組織對安全的態(tài)度、思維程序及采取的行動方式護理安全文化是護理人員對患者安全共同的價值觀、信念和行為準則護理安全文化的含義護理安全文化與病人風險管理提升一套科學完整的規(guī)章制度護士遵章守紀的自覺性及良好的工作習慣人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍沒有“有無之分”，只有“優(yōu)劣、濃淡之分”護理安全文化的實質(zhì)護理安全文化與病人風險管理提升職業(yè)責任體現(xiàn)對病人主動的人文關(guān)懷護士為什么對那么病人好？跌倒墜床床旁巡視小崔說事：急診室的故事護理安全文化與職業(yè)責任護理安全文化與病人風險管理提升5個月患兒，發(fā)熱、眼部蜂窩組織炎住院患兒家長多次反映病情變化均為未采取應有措施09年11月3日中午入院，次日清晨5點身亡南京市兒童醫(yī)院事件護理安全文化與病人風險管理提升相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺乏責任心醫(yī)師在值班期間玩游戲,對患兒未及時觀察、救治會診制度、交接班制度、分級護理制度等制度執(zhí)行不嚴管床醫(yī)師沒有對血象異常表現(xiàn)及時會診，未進行重點交接班中班護士輸液不及時，白班、夜班護士未按照一級護理要求巡查一件嚴重的醫(yī)療安全事件護理安全文化與病人風險管理提升護理安全文化與病人風險管理提升制度是安全的根本保證，必須貫徹執(zhí)行,狠抓落實管理不到位導致的嚴重醫(yī)療安全問題占60%各級領(lǐng)導應高度重視、切實把醫(yī)療質(zhì)量和安全放在首位抓三基三嚴，每一項基礎(chǔ)都應做到，基礎(chǔ)護理要落實

馬部長講話—加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理護理安全文化與病人風險管理提升勤慎警護傳承協(xié)和護理文化護理安全文化與病人風險管理提升信任信心護理安全文化與病人風險管理提升導向功能提倡、崇尚什么將通過潛移默化作用，接受共同的價值觀念，護士注意力必然轉(zhuǎn)向所提倡、崇尚的內(nèi)容

凝聚功能當安全文化的價值觀被護士認同后，它就會成為一種粘合劑，從各方面把其成員團結(jié)起來，形成巨大的向心力和凝聚力安全文化的功能護理安全文化與病人風險管理提升激勵功能使護士從內(nèi)心產(chǎn)生一種情緒高昂、奮發(fā)進取效應，通過發(fā)揮人的主動性、創(chuàng)造性、積極性、智慧能力，使人產(chǎn)生激勵作用

約束功能對每個護士思想和行為具有約束和規(guī)范作用。雖有成文的硬制度約束，但更強調(diào)的是不成文的軟約束安全文化的功能護理安全文化與病人風險管理提升管理者：安全是管理者的責任認識和重視程度參與和言傳身教暢懷氣氛和解決疑問安全立法和執(zhí)法力度影響護理安全文化因素護理安全文化與病人風險管理提升護士：安全是護士須遵從的條件對安全要求的正確理解執(zhí)行安全規(guī)定的嚴肅性一絲不茍的良好工作習慣時時處處尋求機會改善護理安全的水平影響護理安全文化因素護理安全文化與病人風險管理提升安全教育不到位或走過場“出錯必罰”使部分安全隱患難以浮出水面安全研究起步晚，安全預防投入不足護理安全文化存在的問題護理安全文化與病人風險管理提升安全第一，但現(xiàn)實中，完成工作、提供服務(wù)卻是大家最為關(guān)注的潛意識上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹立“準確完成患者給藥或治療”意識藥物核對患者患者藥物護理安全意識淡薄護理安全文化與病人風險管理提升時間壓力和工作負荷大會增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習慣，因為違規(guī)可以節(jié)省時間對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為的存在，即埋下安全隱患人們通常會低估違規(guī)的危險，但事實上危險比估計的要大違規(guī)行為的潛在危險護理安全文化與病人風險管理提升安全第一的哲學觀重視生命的情感觀安全效益的經(jīng)濟觀預防為主的科學觀人機環(huán)管的系統(tǒng)觀安全文化建設(shè)觀念護理安全文化與病人風險管理提升安全100-1=0安全第一護理安全文化與病人風險管理提升新入職/新入科護士高層級/高年資護士各類護理輔助人員實習護生/進修護士醫(yī)生/醫(yī)學生患者/家屬/其他安全觀念的培養(yǎng)護理安全文化與病人風險管理提升教育：布置工作同時要強調(diào)安全培訓和資質(zhì)教育歷年護理差錯的警示：隨時敲警鐘特殊時間點加強提示：夜班、連班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護士考試、病房活動反復學習預案，總有一天可能遇到！安全觀念的滲透護理安全文化與病人風險管理提升儀式：動員大會、誓師大會媒體：《協(xié)和護理》季刊、簡報、板報誦讀：提問考核、理論考試親情：寧聽罵聲、不聽哭聲安全觀念的滲透杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”護理安全文化與病人風險管理提升性格、行為分析習慣違章迷迷糊糊冒失莽撞投機取巧吊兒郎當規(guī)范、操作訓練講座/培訓/查房/練兵安全行為的訓練護理安全文化與病人風險管理提升培訓演練實操習慣養(yǎng)成安全行為的訓練護理安全文化與病人風險管理提升院史文化主題活動知識展板文藝表演安全氛圍的營造護理安全文化與病人風險管理提升身份識別：您叫什么名字？腕帶掃碼識別用藥知識：藥名、外形、副作用洗手鼓勵患者參與護理安全護理安全文化與病人風險管理提升用來分析當前和以往過程的失效模式，以防止這些失效模式將來再發(fā)生的正式結(jié)構(gòu)化程序識別護理不良事件出現(xiàn)的原因，同時進行風險評估，為防范護理不良事件提出建議并制定措施，達到持續(xù)質(zhì)量改進與提高失效模式與效應分析（FMEA）護理安全文化與病人風險管理提升失效模式與效應分析（FMEA）失效模式不是事件本身，也不是導致失效的原因，是從失效原因出現(xiàn)到產(chǎn)生事件（失效效應）之間的不良現(xiàn)象的特征是一種簡便易用、確定究竟哪種風險最令人擔心的工具，從而需要我們在問題真正發(fā)生之前，采取相應的行動措施，避免它的發(fā)生護理安全文化與病人風險管理提升起源于二戰(zhàn)時期，60年代美國航天太空總署成功用于阿波羅太空計劃20世紀90年代美國安全用藥實踐委員會推薦用于預防配藥過程中的差錯2002年美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）正式將其應用于醫(yī)療機構(gòu)美國醫(yī)學物理學家協(xié)會及國際標準組織技術(shù)委員會推薦其作為醫(yī)療工作中高風險程序的前瞻性風險分析方法失效模式與效應分析（FMEA）護理安全文化與病人風險管理提升無懲罰制度隱患及無傷害差錯不給予處罰獎勵發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時報告者獎勵措施公示表彰績效獎勵護理不良事