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臨床用血文書管理制度及輸血治療病程記錄規(guī)范一、輸血冶療同意書和輸血申請單輸血治療同意書和輸血申請單中各項內(nèi)容應如實填寫完整。填寫輸血申請單或簽署輸血治療同意書前已檢測輸血前傳染性指標，并且接收到檢測結果者，應將結果以“陽性”或“陰性”結果形式填寫于同意書中和輸血申請單上相應項目欄。填寫輸血申請單或簽署輸血治療同意書時，已抽取輸血前傳染性指標檢測標本，未出結果者，應在相應項目欄內(nèi)填寫“標本已抽，結果未回”并填寫采集標本的具體日期和時間。輸血治療同意書應附在病歷中，不得丟失。二、病歷中輸血病程記錄輸血治療病程記錄客觀真實，完整保存，可追溯臨床輸血全過程。至少應包括下列項目：不同輸血方式的選擇與記錄；輸血原因(輸血前評估)，輸注成分、血型和數(shù)量； 輸血開始和結束時間，輸注過程觀察，有無輸血不良反應等；輸血后如發(fā)生輸血反應，應將輸血反應及處理過程記錄于病程中，并同時填寫《輸血不良反應回報單》回報輸血科；輸血治療后有輸注療效評價的描述；對輸血治療無效的患者須有原因分析；手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄等各項記錄的出血量、記錄的輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。決定輸血前應做血常規(guī)等檢測，以判斷是否符合輸血指征。輸血后病程記錄中應有輸血量記錄。配血報告單及輸血記錄單應及時粘貼于病歷中不得丟失。三、出科病歷輸血相關內(nèi)容質(zhì)控規(guī)定各臨床科室病歷質(zhì)量檢查小組應對出科病歷中輸血相關內(nèi)容進行以下檢查，合格后方能出科。病歷中必須附有輸血治療同意書。輸血治療同意書中各項內(nèi)容填寫完整、正確。病歷中附有輸血前傳染病指標檢測報告單。病歷中附有完整的輸血報告單。輸血前、后有血常規(guī)檢測報告單。輸血后病歷中有完整的輸血相關記錄及輸血不良反應記錄、輸血前評估及輸血后效果評價。麻醉記錄，手術護理記錄、術后病程記錄中應有失血量，輸血量記錄。附：輸血治療病程記錄范本首次輸血記錄病程描述年月日輸血病程患者今日查血常規(guī)：白細胞1.11×109/L，紅細胞2.00×1012/L，血紅蛋白50g/L，紅細胞壓積0.182，血小板14×109/L，患者診斷是:急性失血性貧血，其他生命體征的描述，為了糾正貧血，今日給予O型懸浮紅細胞2U靜滴，血袋號為:。于今日08：00開始輸注，11：30輸注完成。整個輸血過程順利，

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