呼吸衰竭病人的護理查房

一列呼吸衰竭病人的護理查房概述呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合癥。2呼吸衰竭的分類3

PaO2

（mmHg）

PaCO2

（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）一、病因與發(fā)病機制（一）病因1.COPD：我國最常見病因★2．支氣管哮喘。3．各種慢性肺部感染。4．其他：胸廓畸形、大量胸腔積液等。

（二）誘因1.呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）★2.鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑對呼吸中樞的抑制。3.CO2潴留病人給氧濃度過高。4.耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術、合并甲亢等。

臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關1、呼吸困難：最早，最突出的癥狀。2、發(fā)紺：紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

3、心血管系統(tǒng)癥狀▲血壓升高、脈壓增加、心動過速。▲嚴重缺氧、酸中毒時循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏?！趸间罅粽叱Ｓ衅つw潮紅、溫暖、多汗，球結膜充血、水腫。4、精神神經癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙。CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制。興奮如失眠、煩躁不安、譫語，抑制如表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。9CO2麻醉：又稱肺性腦病，是由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙候群。輕度：1)皮下淺表毛細血管擴張2)四肢紅潤，多汗3)冠狀血管收縮4）失眠，煩躁不安重度：

抑制癥狀1)表情淡漠，肌肉震顫，間歇抽搐，嗜睡2)腎，脾，肌肉，腦血管擴張腦水腫

10肺性腦病三、檢查及診斷

1.血氣分析★動脈血氣分析可作為診斷的重要依據(jù)2.電解質可出現(xiàn)各種電解質紊亂3.痰液檢查痰液涂片與細菌培養(yǎng)（一）檢查

1．病程呈緩慢經過，結合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷。2．海平面平靜呼吸時PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg。（二）診斷治療的原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥141．清除呼吸道分泌物2．緩解支氣管痙攣3．建立人工氣道（必要時）（一）通暢氣道、氧療1．呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮。2．機械通氣。（二）增加通氣1．呼吸性酸中毒：★最常見。治療關鍵是積極改善通氣，促使CO2排出。2．代謝性酸中毒：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥。3．代謝性堿中毒：積極補充氯化鉀、精氨酸等。4．電解質紊亂：以低鉀、低氯、低鈉最為常見。（三）糾正酸堿失衡和電解質紊亂經鼻高流量氧療定義經鼻高流量氧療（High-flowNasalCannula,HFNC）

HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調控并相對恒定吸氧濃度（21%~100%）、溫度（31~37℃）和濕度的高流量（8~80L/min）吸入氣體的治療方式。特點恒定氧濃度:

21％～100％持續(xù)高流量:

最高達60L／min氣道溫濕化:

37℃溫度、100％相對濕度

01020304急性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病氣管插管拔除后氧療心功能不全更高的氧合指數(shù)更低的插管率耐受性舒適度高氧分壓上升呼吸頻率下降ARDSPCO2COPD急性加重期NIV指南超聲心動圖氧流量心臟前負荷,呼吸頻率氧療鼻導管的使用注意請確保鼻塞導管的大小合適且不要堵塞鼻孔在連接病人前，請檢查系統(tǒng)的流速設置及送氣系統(tǒng)已經加熱04臨床應用病例回顧基本信息：姓名肖某某性別女年齡80歲床號4住院號9869918入院日期2020-01-02病史回顧現(xiàn)病史：入院前10+年，患者反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量多，為白色黏液痰，偶為黃色膿痰，晨起時明顯，無痰中帶血、胸痛、咯血，無潮熱、盜汗、消瘦等癥狀，冬春季節(jié)好發(fā)，受涼為誘因，氣候轉暖可減輕，每年累計3個月以上，口服消炎止咳藥物癥狀可減輕，但是上述癥狀仍反復出現(xiàn)且逐年加重。入院前2+年開始出現(xiàn)活動后心累、氣促，無雙下肢水腫，可平臥位休息，無夜間陣發(fā)呼吸困難，無胸悶、胸痛等，當時未進一步診治。9+天，患者不適摔傷左前臂，于熊氏骨科醫(yī)院中醫(yī)治療，傷后臥床在家，精神食欲差；2+天前，患者再次出現(xiàn)活動后心累、氣促癥狀加重，伴意識不清，呼之不應，當時未引起重視，未就診，為求進一步治療入我院急診科，急診予以查血氣分析后以"慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期、Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病"收入ICU。病后精神及食欲差，睡眠質量下降，大小便正常，體重無明顯變化。4、既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病史；否認肝炎、結核或其他傳染病史；否認過敏史；否認手術史；否認輸血史；預防接種史不詳。病史回顧病員因“反復咳嗽、咯痰10+年，心累、氣促2+年，復發(fā)加重伴意識不清2+天”入住ICU。入院后予重癥監(jiān)護，保證呼吸道通暢，間斷呼吸機輔助呼吸，雷尼替丁抑酸護胃，哌拉西林他唑巴坦抗感染，霧化平喘，濕化氣道，促進痰液引流，維持水鹽電解質平衡等對癥支持治療。經治療，患者神志清楚，精神尚可，鼻導管吸氧為感心累氣緊，于1月6日轉入我科繼續(xù)治療。轉入查體：體溫36.6℃，HR73次/分，呼吸20次/分，血壓116/62mmHg，SpO298%（吸氧1L/min），神志清楚，查體配合，雙側瞳孔等大等圓，右側白內障，左側直徑約3.0mm，對光反射靈敏；口唇稍發(fā)紺；頸軟，頸靜脈充盈，氣管居中；桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，雙肺底聞及細濕啰音。雙下肢輕度水腫。帶入留置尿管，引出黃色尿液。轉入診斷1慢性阻塞性肺病急性加重期2Ⅱ型呼吸衰竭3肺性腦病CompanyLogo主要診斷4呼吸性酸中毒5慢性肺源性心臟病

失代償

心功能Ⅳ級CompanyLogo6腎功能不全7肝功能不全6轉入評估自理能量評分：15分跌倒/墜床評分：6分壓力性損傷評分：12分疼痛評分：0分非計劃拔管評估：19分轉入后告病重，心電監(jiān)測，氧飽和度監(jiān)測，繼續(xù)低流量吸氧，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨茶堿解痙，保肝等治療，動態(tài)復查血氣分析。治療經過2020-01-06

12:39P:68

次/分,R:21

次/分,BP:124/62mmHg,SPO2:95%,

病員神志清楚，臥床休息，雙側瞳孔等大等圓，右側白內障，左側直徑約3.0mm，對光反射靈敏，保留尿管固定在位，引出黃色尿液。病員興奮、多語，活動后氣促較明顯?？人钥忍?，咳白色粘痰，查血氣結果病員PCO293mmHg，遵醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉注射液100ml+尼可剎米注射液3支+氨茶堿注射液0.125g+地塞米松磷酸鈉注射液5mg靜脈滴注，促二氧化碳排出。停氧氣吸入改為經鼻高流量氧療，調氧濃度30%，溫度34攝氏度，氧流量55L/min，無人機對抗，病員耐受，密切觀察病員病情變化。查血結果：PH7.39，PO292mmHg，PCO293mmHg，HCO353.80mmol/L護理診斷：一、氣體交換受傷：與氣道受阻，通氣不足有關護理措施：1、提供安靜舒適的病房環(huán)境

2、給予病人半坐臥位休息3、持續(xù)低流量1-2L/分吸氧4、鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢護理評價：病員呼吸通暢。護理診斷：二：清理呼吸道無效：與分泌物增多，痰液粘稠，不易咳出有關護理措施：1、保持病房內空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%3、指導病員深呼吸及有效咳痰的方法，協(xié)助病人拍背促排痰。4、密切觀察病員咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以

及咳痰是否順暢。

護理評價：病員痰液能咳出。護理診斷：三：活動無耐力：與長期臥床、心功能差有關護理措施：1、囑患者臥床休息，以減少組織耗氧，減輕心臟負擔。2、保持情緒穩(wěn)定3、鼓勵協(xié)助病員床上活動護理評價：病員能在床上活動。護理診斷：四：自理能力低下：與長期臥床、活動無耐力有關護理措施：1、將病員物品放在病員易拿地方。2、鼓勵患者病人自己進食、服藥、飲水、排便翻身護理評價：病員能在床上飲水、排便、翻身等活動。護理診斷：五：睡眠型態(tài)紊亂：與興奮多語有關護理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩2、盡量減少病員白天的睡眠次數(shù)和時間護理評價：病員晚上睡眠好，沒有胡言亂語。護理診斷：六：潛在并發(fā)癥：肺性腦病護理措施：1、取半臥位休息，持續(xù)低流量吸氧

2、遵醫(yī)囑予以經鼻高流量吸氧

3、密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛，煩躁不安，嗜睡，表情淡漠是及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理

4、定期檢查血氣分析。病史回顧2020-01-07

P:78

次/分,R:22

次/分,BP:138/62mmHg,SPO2:95

%,

病員神志清楚，精神稍差，口唇輕微紫紺，持高氧流量持續(xù)吸氧暢，無管道折疊，無人機對抗，留置尿管固定在位，引流出黃色尿液，病員仍有咳嗽咳痰，心累氣促不適。12:30遵醫(yī)囑予暫停高氧流量吸入。查血結果：PH7.46，PO268mmHg，PCO263mmHg，HCO344.8mmol/L2020-01-08P:79

次/分,R:21

次/分,BP:128/68mmHg,SPO2:96

%,

病員神志清楚，精神差，吸氧暢，臥床休息，未再興奮，無胡言亂語，偶有咳嗽咳痰，仍氣促，查血結果：PCO275mmHg，遵醫(yī)囑停鼻導管吸氧，予以經鼻高流量吸氧，調溫度34攝氏度，氧流量55L/min，氧濃度35%。病人耐受。查血結果：PH7.44，PO2121mmHg，PCO275mmHgHCO350.9mmol/L護理診斷：一、皮膚完整性受損：與長期臥床，使用高流量吸氧有關護理措施：1、保持穿單元清潔干燥，平整2、嚴格q2h翻身3、做好壓力性損傷風險動態(tài)評估4、高流量吸氧管松緊適宜，定時檢查管道受壓處皮膚

效果評價：病員住院期間皮膚完整護理診斷：二、有感染的風險：與安置尿管有關護理措施：1、保證尿管引流通暢，防止曲折、受壓、堵塞2、尿管護理1天兩次，保持尿道口清潔3、定時更換尿袋，尿管效果評價：病員未發(fā)生尿道感染護理診斷：三、舒適度改變：戴高流量吸氧管道有關護理措施：1、與病員人講解使用高流量吸氧目的及作用，減少病人的抵觸心理

2、妥善固定管道3、指導病人正確翻身，以免牽扯管道給他帶來不適效果評價：病員能在床上自由活動護理診斷：四、焦慮：擔心疾病預后有關護理措施：1、多與病人溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2、幫助患者了解其目前的病情，緩解焦慮心情效果評價：病員在住院期間情緒穩(wěn)定病史回顧2020-01-10

P:85

次/分,R:22

次/分,BP:138/64mmHg,SPO2:92

%,

病員神志清楚，呼吸暢，經鼻高流量氧氣吸入，其顯示溫度31℃，氧氣流速55L/min，氧濃度30%，精神稍差，病員表示耐受，無人機對抗，口唇輕微紫紺。訴偶有咳嗽咳痰，痰液少，易咳出，心累氣促不適較前緩解。查血結果：PH7.4，PO253mmHg，PCO274mmHgHCO345.8mmol/L2020-01-11

P:78

次/分,R:20

次/分,BP:132/72mmHg,SPO2:96%,吸氧:2

升/分,

病員神志清楚，病情較前好轉，遵醫(yī)囑停經鼻高流量氧氣吸入，密切觀察病員病查血結果：PH7.38，PO273mmHg，PCO274mmHgHCO343.8mmol/L護理診斷同上病史回顧2020-01-13病情好轉出院。健康教育1飲食??根據(jù)呼吸衰竭病人病情輕重及其對飲食護理要求不同，給予相應的指導。重癥期：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質或半流質飲食。在心功能允