護(hù)理查房規(guī)范醫(yī)患溝通

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院病例匯報胸外科病人資料患者:男年齡：64歲身高：156cm體重：58kg病史癥狀進(jìn)行性加重僅能進(jìn)流質(zhì)飲食體重下降5Kg無胸痛無腹痛無咳嗽進(jìn)行性吞咽困難1月無嘔血黑便無聲音嘶啞2341無系統(tǒng)疾病無慢性病史吸煙40年日均20支無胸腹腔手術(shù)史無大量飲酒史既往個人史體格檢查一般情況較好輕度脫水，營養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗檢查白細(xì)胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗檢查乙肝免疫學(xué)Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽性抗原均陰性凝血機(jī)能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常CT檢查CT檢查CT檢查胃鏡檢查胃鏡檢查肺功能FEV13.04L占預(yù)計值129.6%FEV1%FVC占預(yù)計值95.6%MVV占預(yù)計值97.0%TLCO占預(yù)計值50.5%結(jié)論：通氣功能正常，彌散量中度降低心臟彩超結(jié)論：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常65%左室射血分?jǐn)?shù)其它下肢靜脈超聲大致正常全身骨掃描頭部CT未見腫瘤轉(zhuǎn)移心電圖未見血栓形成0204進(jìn)行性吞咽困難1月病理診斷明確本病例特點010364歲男性既往體健吸煙史吸煙指數(shù)800診斷：食管下段癌，cT3N0M0結(jié)論手術(shù)指證明確無手術(shù)禁忌證首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院謝謝觀看胸外科

護(hù)理交接班制度鹿大仙CONTENTS目錄12345交接班制度內(nèi)容交接班形式患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接交接班的護(hù)理缺陷、不良事件手術(shù)病人的交接流程01PartOne交接班制度內(nèi)容交接班制度內(nèi)容1.每天清晨由護(hù)士長主持，按順序站立交接班。參加人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真、服裝整潔、思想集中。交班護(hù)士報告病人動態(tài)情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的病情變化，要求背誦交班。晨會中可適當(dāng)安排小講課、提問及示教，布置當(dāng)日工作或應(yīng)注意的問題等，一般不超過20分鐘。交接班制度內(nèi)容2.嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，要做到“四看、五查、一巡視”。護(hù)士長必須提前上班巡視病房，進(jìn)行彈性排班。交接班制度內(nèi)容3.堅持物品交接、登記制度。對規(guī)定交接的毒、麻、限劇藥品、貴重藥品、搶救車、體溫表等物品應(yīng)當(dāng)面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時查清。4.建立《護(hù)理工作備忘錄》。護(hù)士長對可能出現(xiàn)的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進(jìn)工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。交接班制度內(nèi)容5.各班都應(yīng)按時進(jìn)行書面及床邊交接班，交班者應(yīng)仔細(xì)回顧本班工作，防止遺忘治療，對特殊檢查、用藥及病情必須交代清楚，并按規(guī)定為下一班做好充分準(zhǔn)備。醫(yī)囑本體溫本病室報告本各項護(hù)理記錄“四看”LOREMLOREMALOREMBLOREMCD“五查、一巡視”大小便失禁大手術(shù)后病員新入院危重癱瘓術(shù)前準(zhǔn)備對危重、大手術(shù)后及病情有特殊變化的病員，交班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交班。五查一巡視“四交代”術(shù)中、術(shù)后情況及注意事項醫(yī)囑完成情況特殊藥品的劑量、用法、注意事項病情變化和特殊處理護(hù)理01020304“十不交、十不接”不交不接衣著穿戴不整齊危重患者搶救時出入院轉(zhuǎn)科死亡未處理皮試結(jié)果未觀察未記錄醫(yī)囑未處理完床邊處置未做好物品藥品數(shù)目不清時清潔衛(wèi)生未處理好未為下一班做好準(zhǔn)備護(hù)理記錄未寫完02Parttwo交接班形式交接班的形式共同巡視病房-床頭交接班123集體交接護(hù)士之間進(jìn)行交接集體交班護(hù)士報告醫(yī)生報告護(hù)士長傳達(dá)文件科主任指示評價集體交班（書面）BDACE護(hù)士之間進(jìn)行交班護(hù)理組長護(hù)士長責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士實習(xí)/進(jìn)修護(hù)士助理護(hù)士床邊交接班站立位置交班護(hù)士床頭輔助護(hù)士護(hù)士長護(hù)理組長輔助護(hù)士接班護(hù)士病人床旁交接重點查看1、神志、生命體征2、體位3、傷口敷料、引流管（標(biāo)識、時間、通暢、固定4、輸液液體及穿刺部位的皮膚情況5、易受壓部位皮膚情況6、睡眠、飲食、服藥、二便情況7、晨間護(hù)理完成情況8、吸氧、心電監(jiān)測、各種儀器使用情況側(cè)重健康教育，融洽護(hù)患關(guān)系，“三短”“六潔”診斷、處置側(cè)重病情觀察、治療、護(hù)理、用藥、心理狀況、檢查情況，包括本班已完成和需下一班完成的工作，檢查導(dǎo)管、皮膚狀況等側(cè)重術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病人側(cè)重?？魄闆r觀察、生命體征、傷口敷料、引流管、并發(fā)癥側(cè)重出院指導(dǎo)，征求意見等不同病人交接重點01030204手術(shù)病人新病人危重病人出院病人03Parttwo交接班常見護(hù)理缺陷、不良事件交接班常見護(hù)理缺陷問題一靜脈輸液部位液體外滲或出現(xiàn)靜脈炎

，問題二問題三交接內(nèi)容不全面

藥物、物品等交接不清護(hù)士對輸液病人的觀察不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)問題靜脈導(dǎo)管脫出或堵塞

當(dāng)班護(hù)士只注意液體是否滴完，未在意液體輸注狀態(tài)是否正常。交接班常見護(hù)理缺陷問題四問題五問題六床前交接班言行不規(guī)范侵犯病人隱私或使病人認(rèn)

為被忽視。拔管現(xiàn)象病情評估不足，沒有及時有效約束皮膚情況交接不清

未能及時發(fā)現(xiàn)褥瘡，引起這或那的交接問題。與交接有關(guān)的不良事件手術(shù)交接事件

血標(biāo)本注射泵/輸液泵事件藥物事件輸液交接事件皮膚交接事件ABCED交接班有關(guān)不良事件交班要求

寫清交班本口頭交代講清病人床頭看清交班者交班要求四交接病人交接處置交接藥品物品交接環(huán)境交接01020403

交班要求三清記清一清聽清一明查明二清看清要求明確職責(zé)交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者承擔(dān)交接雙方都沒有履行應(yīng)交接的內(nèi)容，雙方應(yīng)負(fù)責(zé)。交接班結(jié)束無疑問后,交班人員方可下班04Partfour手術(shù)病人的交接流程12345患者從病區(qū)轉(zhuǎn)入手術(shù)室核對手術(shù)醫(yī)囑，病歷、影像資料，共同核對患者信息及腕帶標(biāo)識患者基本情況，生命體征、有無活動義齒、假肢、備皮、皮膚、過敏史等情況；如遇有貴重物品交予家屬保管，并簽字為證管道情況，如尿管（標(biāo)識、時間、是否連接緊密、妥善固定、通暢）、做好記錄，簽名患者術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入病區(qū)1、根據(jù)病情情況，準(zhǔn)備床單位及各種監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備2、根據(jù)麻醉及手術(shù)方式情況，安置體位，監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征、全身皮膚、傷口敷料、管道、鎮(zhèn)痛泵、輸液情況3、在麻醉記錄單及手術(shù)護(hù)理記錄單上了解患者術(shù)中情況，如：生命體征、輸液總量、尿量、出血量、有無輸血等4、安置舒適體位、交代注意事項5、交接病歷、影像資料、物品6、整理患者病歷資料，完善各項護(hù)理記錄術(shù)后患者床號姓名管道固定藥物神志瞳孔性別年齡診斷手術(shù)名稱手術(shù)部位術(shù)后時間接監(jiān)護(hù)儀測生命征麻醉平面手術(shù)記錄單吸氧管深淺靜脈輸液管道鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)尿管引流管名稱劑量濃度標(biāo)識時間連接情況途徑時間皮膚切口敷料鎮(zhèn)靜情況心理問題是否約束舒適體位總輸液量尿量出血量是否輸血觀察記錄交代注意事項術(shù)后示意圖05Partfive患者的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接患者轉(zhuǎn)入交接1、接到患者轉(zhuǎn)入通知，應(yīng)事先了解患者基本信息、病情、生命體征情況，根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備床單位，并通知醫(yī)生2、與轉(zhuǎn)出科護(hù)士交接3、查對病人當(dāng)日治療完成情況及帶入的藥物4、查看病人的神志、瞳孔、生命體征、皮膚、管道情況5、查看轉(zhuǎn)出科護(hù)理表格書寫完成情況，若有疑問向轉(zhuǎn)出科護(hù)士提出修正意見。（包括評估單）6、確認(rèn)無誤后，雙方在轉(zhuǎn)科交接單上簽名，并注明時間。轉(zhuǎn)入通知患者情況準(zhǔn)備床單位交接性別年齡病情診斷神志生命體征皮膚管道通知醫(yī)生查看病歷簽名轉(zhuǎn)入示意圖患者轉(zhuǎn)出交接1、根據(jù)醫(yī)囑聯(lián)系患者轉(zhuǎn)科事項，并通知所轉(zhuǎn)科室準(zhǔn)備床單位2、處理轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：停止本科醫(yī)囑，打印各種護(hù)理記錄單3、責(zé)任護(hù)士與患者或家屬溝通，交代轉(zhuǎn)科相關(guān)程序及轉(zhuǎn)科途中的注意事項4、責(zé)任護(hù)士書寫轉(zhuǎn)科交接單，包括患者的神志、瞳孔、生命體征、全身皮膚情況、管道、藥品、輸液情況5、整理病歷資料，做好登記患者轉(zhuǎn)出交接6、確認(rèn)轉(zhuǎn)送工具符合安全標(biāo)準(zhǔn)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科7、攜帶病歷資料護(hù)送患者前往所轉(zhuǎn)科室，危急重癥患者準(zhǔn)備搶救用物8、協(xié)助轉(zhuǎn)入科室