冠心病的康復(fù)-課件

冠心病的康復(fù)冠心病的康復(fù)-Targets:熟練掌握冠心病的康復(fù)評(píng)定掌握冠心病的康復(fù)治療熟悉冠心病的病因和危險(xiǎn)因素熟悉冠心病的臨床診斷及臨床處理方法冠心病的康復(fù)-冠心病定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁沉積，造成動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。冠心病的康復(fù)-危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常糖尿病吸煙肥胖體力活動(dòng)減少其他：家族遺傳、好勝心強(qiáng)、急躁的A型性格、不良的飲食方式、性別、年齡等冠心病的康復(fù)-臨床分型無癥狀性心肌缺血型又稱為無痛性心肌缺血型或隱匿性心肌缺血型，指有心肌缺血的客觀證據(jù)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。冠心病的康復(fù)-心絞痛型指由冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)。典型發(fā)作以突然發(fā)生胸骨上段、中段壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可放射至心前區(qū)、左肩及左上肢，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。體力勞動(dòng)、受寒、飲食、精神刺激等為常見的誘因。冠心病的康復(fù)-心肌梗死型指冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛類似，但疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、恐懼等癥狀。冠心病的康復(fù)-缺血性心肌病型指由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而導(dǎo)致心肌收縮和/或舒張能力受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)冠心病的康復(fù)-猝死型在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣或微循環(huán)出現(xiàn)栓塞導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常以致突然發(fā)病，造成心臟驟停而突然死亡冠心病的康復(fù)-主要功能障礙循環(huán)功能障礙呼吸功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙代謝功能障礙行為障礙冠心病的康復(fù)-康復(fù)分期住院期（Ⅰ期）：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段恢復(fù)期（Ⅱ期）：出院后回家或在療養(yǎng)院持續(xù)發(fā)展維持期（監(jiān)護(hù)階段Ⅲ期）維持期（非監(jiān)護(hù)階段Ⅳ期）冠心病的康復(fù)-適應(yīng)癥Ⅰ期患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜是心率小于110次/分，無心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。Ⅱ期患者生命體征穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3MET值以上，家庭活動(dòng)時(shí)無明顯癥狀和體征。Ⅲ期臨床病情穩(wěn)定者包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、隱匿性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后、心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后。冠心病的康復(fù)-禁忌癥不穩(wěn)定性心絞痛血液流變學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)新的心肌缺血改變患者對(duì)康復(fù)治療不配合冠心病的康復(fù)-康復(fù)評(píng)定心功能分級(jí)根據(jù)自覺的活動(dòng)能力分級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

冠心病的康復(fù)-III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。冠心病的康復(fù)-根據(jù)客觀的檢查手段分級(jí)A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)；

B級(jí)：客觀檢查示有輕度的心血管疾??；C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)；

D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。

冠心病的康復(fù)-Killip分級(jí)用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。

I級(jí)：無肺部啰音和第三心音II級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級(jí)：休克冠心病的康復(fù)-運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)代謝當(dāng)量測(cè)定冠心病的康復(fù)-康復(fù)治療冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)康復(fù)治療原理打破臨床傳統(tǒng)絕對(duì)臥床休息，通過適當(dāng)活動(dòng)，減少絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)過分臥床休息導(dǎo)致的不良后果長(zhǎng)期臥位下的心肌耗氧量增加：

回心血量增加使心臟前負(fù)荷增加總血容量減少使心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運(yùn)動(dòng)能力：肌力，肌耐力，全身耐力內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌心理改變冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)康復(fù)治療目標(biāo)防止絕對(duì)臥床的不利影響和并發(fā)癥能夠進(jìn)行一般家庭活動(dòng)而不出現(xiàn)心血管癥狀。日?；顒?dòng)：走200米，上下1~2層樓，無癥狀。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2~3METS。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)康復(fù)治療方案床上活動(dòng)活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動(dòng)一般從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)活動(dòng)開始，從不抗地心引力的活動(dòng)開始，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩(wěn)，沒有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。然后可以逐步開始抗阻活動(dòng)冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺內(nèi)的氣體盡量排出。呼吸與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)坐位訓(xùn)練開始坐時(shí)可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。在有依托坐適應(yīng)之后，患者可以逐步過渡到無依托獨(dú)立坐。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)步行訓(xùn)練從床邊站立開始，先克服體位性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行，以便在疲勞或不適時(shí)可以及時(shí)上床休息。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)大便患者大便務(wù)必保持通暢盡早讓患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過分用力。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)上樓上樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級(jí)臺(tái)階可以稍事休息，以保證沒有任何癥狀。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)心理康復(fù)與常識(shí)宣教強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個(gè)性修養(yǎng)。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)如果患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/min左右，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)出院前評(píng)估及治療策略如果確認(rèn)患者可連續(xù)步行200m無癥狀和無心電圖異常，可以安排出院?；颊叱霈F(xiàn)合并癥或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常時(shí)則需要進(jìn)一步檢查，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)發(fā)展趨勢(shì)住院時(shí)間日益縮短，國(guó)際上主張3~5天出院冠心病的康復(fù)-Ⅱ期康復(fù)康復(fù)治療原理心肌梗死瘢痕形成需要6周時(shí)間，在心肌瘢痕形成之前，患者病情仍然后惡化的可能性，因而進(jìn)行較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性較大?；颊叽似谥饕潜３诌m當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭生活，等待病情完全穩(wěn)定。冠心病的康復(fù)-Ⅱ期康復(fù)康復(fù)治療目標(biāo)防止心臟功能衰退，保持和進(jìn)一步改善出院時(shí)心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果。從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會(huì)生活在出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在確保安全的前提下，按運(yùn)動(dòng)處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力恢復(fù)到病前水平。冠心病的康復(fù)-Ⅱ期康復(fù)康復(fù)治療方案主要進(jìn)行室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操、氣功、家庭衛(wèi)生、廚房活動(dòng)、園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物、作業(yè)治療。活動(dòng)時(shí)以心率為尺度進(jìn)行衡量，為最大心率的40%~50%，活動(dòng)時(shí)自覺費(fèi)力程度分級(jí)不超過15級(jí)。冠心病的康復(fù)-活動(dòng)內(nèi)容第一周第二周第三周第四周門診宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min*2次廚房工作5min10min10min*2次10min*3次看書或電視15min*2次20min*2次30min*2次30min*3次降壓舒心操保健按摩學(xué)習(xí)保健按摩*1次保健按摩*2次保健按摩*2次緩慢上下樓1層*2次2層*2次3層*1次3層*2次冠心病的康復(fù)-Ⅲ期康復(fù)康復(fù)治療原理外周作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。降低冠心病的易患因素。冠心病的康復(fù)-外周作用機(jī)理長(zhǎng)期的有氧訓(xùn)練骨骼運(yùn)動(dòng)肌適應(yīng)性改變，提高外周肌肉對(duì)氧的利用率（1）肌細(xì)胞氧化酶的活性（2）毛細(xì)血管的數(shù)量和口徑（3）肌纖維機(jī)械效率提高氧運(yùn)輸效率的提高定量運(yùn)動(dòng)時(shí)，循環(huán)需求相對(duì)神經(jīng)適應(yīng)性改變交感神經(jīng)興奮性血液兒茶酚胺含量HR運(yùn)動(dòng)反應(yīng)SBP運(yùn)動(dòng)反應(yīng)心輸出量心臟作功量心肌耗氧量外周效應(yīng)需數(shù)周訓(xùn)練形成，停訓(xùn)后2周左右消失冠心病的康復(fù)-中心效應(yīng)指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。冠心病的康復(fù)-中心效應(yīng)缺血閾冠心病的康復(fù)-中心效應(yīng)缺血閾外周效應(yīng)運(yùn)動(dòng)能力提高心肌缺血閾不變中心效應(yīng)運(yùn)動(dòng)能力提高心肌缺血閾提高冠心病的康復(fù)-Ⅲ期康復(fù)康復(fù)治療目標(biāo)在安全前提下，制定一個(gè)強(qiáng)化的、高水平的個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會(huì)生活的各個(gè)方面。冠心病的康復(fù)-Ⅲ期康復(fù)康復(fù)治療方案運(yùn)動(dòng)方式包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運(yùn)動(dòng)形式可分為間斷性運(yùn)動(dòng)和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)冠心病的康復(fù)-運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：靶強(qiáng)度一般為VO2max或MTT的40%~85%，或HR儲(chǔ)備的80%，HRmax的70%~85%。靶強(qiáng)度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般持續(xù)10~60min，在額定運(yùn)動(dòng)總量的前提下，訓(xùn)練時(shí)間與強(qiáng)度呈反比。準(zhǔn)備活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)的時(shí)間另外計(jì)算。運(yùn)動(dòng)頻率：3~5天/周冠心病的康復(fù)-注意事項(xiàng)選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。在感覺良好時(shí)運(yùn)動(dòng)，感冒或發(fā)熱在癥狀或體征消失兩周以上才能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。注意周圍環(huán)境因素對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響理解個(gè)人能力的限制警惕癥狀訓(xùn)練必須持之以恒，如間隔4~7天以上，再開始運(yùn)動(dòng)時(shí)宜稍降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。冠心病的康復(fù)-訓(xùn)練實(shí)施準(zhǔn)備活動(dòng):10~15min訓(xùn)練活動(dòng):40~60min結(jié)束活動(dòng):10~15min冠心病的康復(fù)-康復(fù)訓(xùn)練與藥物治療的關(guān)系硝酸甘油類：有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，通過降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，從而提高運(yùn)動(dòng)能力。少數(shù)患者可產(chǎn)生過分血管擴(kuò)張，導(dǎo)致體位性低血壓。Β受體阻滯劑類：可減慢心率和降