臨床合理用血及輸血評估課件

臨床血液成份合理應(yīng)用及

有效評價(jià)嘉興市第二醫(yī)院輸血科吳曉燕2024/5/261臨床合理用血及輸血評估臨床合理用血及輸血評估

臨床用血現(xiàn)狀1.血源供不應(yīng)求---常態(tài)危機(jī)2024/5/263臨床合理用血及輸血評估臨床合理用血及輸血評估目前我市供血情況總體供血穩(wěn)定偏型緊張情況時(shí)有發(fā)生（O型、A型）血小板供應(yīng)緊張2024/5/265臨床合理用血及輸血評估浙江省實(shí)施〈獻(xiàn)血法〉辦法（2014.1.1)一、互助金：取消臨床用血互助金；二、本人終身免費(fèi)用血條件:

（1）捐獻(xiàn)全血累計(jì)？？（原來1000ml）；或（2）捐獻(xiàn)單采血小板者（相當(dāng)于全血800ml）或（3）稀有血型獻(xiàn)血者或（4）捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞三、獻(xiàn)血者的直系親屬（????）五年內(nèi)均可享受二倍免費(fèi)用血，五年外享受等量免費(fèi)用血。400ml子女、父母、配偶2024/5/266臨床合理用血及輸血評估四、累計(jì)獻(xiàn)血>8000ml：（1）授于“國家無償獻(xiàn)血奉獻(xiàn)獎(jiǎng)”;（2）享受終身免費(fèi)用血;（3）除直系親屬外，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、配偶父母五年內(nèi)均可享受二倍免費(fèi)用血，五年外享受等量免費(fèi)用血;（4）憑相關(guān)證件可以免費(fèi)游覽政府投資主辦的公園、旅游風(fēng)景區(qū)等場所，到非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診免交門診診療費(fèi)，免費(fèi)乘坐城市公共交通工具。五、獻(xiàn)血者享受優(yōu)先用血權(quán)利（除臨床急救用血外），優(yōu)先保障獻(xiàn)血者及其直系親屬的臨床用血。六、明確在臨床用血供應(yīng)緊張時(shí)，患者家庭、親友、所在單位可以互助獻(xiàn)血，但應(yīng)遵循自愿原則。七、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極采用成分輸血，自體輸血，節(jié)血手術(shù)等先進(jìn)技術(shù)，提高科學(xué)用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。臨床合理用血及輸血評估

臨床用血現(xiàn)狀2.輸血風(fēng)險(xiǎn)--最常見器官移植容量性輸血風(fēng)險(xiǎn)感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn)2024/5/268臨床合理用血及輸血評估輸血不良反應(yīng)

即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫

細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞2024/5/269臨床合理用血及輸血評估

輸血不良反應(yīng)—輸血與感染的相關(guān)性國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道：輸血能使直腸癌患者術(shù)后感染率增高，輸血組為25%，未輸血組7%；輸血量增加，輸血后感染率也顯著增加，且不隨患者年齡、性別或潛在機(jī)制、損傷嚴(yán)重程度而改變。Edna認(rèn)為創(chuàng)傷患者輸血量與死亡無明顯關(guān)系，但輸血量影響輸血效應(yīng)，它是判斷創(chuàng)傷時(shí)感染性并發(fā)癥的獨(dú)立性指標(biāo)。Francts和Ford等人認(rèn)為術(shù)中輸血比術(shù)前和（或）術(shù)后輸血更具有危險(xiǎn)性，可使感染機(jī)會大大增加2024/5/2610臨床合理用血及輸血評估輸血不良反應(yīng)—輸血與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)性降低免疫功能促進(jìn)癌癥轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)降低患者生存率研究表明：輸全血與血漿與腫瘤復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性；輸≦3U濃縮紅細(xì)胞的患者與不輸血者腫瘤復(fù)發(fā)率相似腫瘤患者圍術(shù)期或放化療期輸血量與生存期呈負(fù)相關(guān)

摘自李志強(qiáng)《簡明臨床輸血理論與實(shí)踐》2024/5/2611臨床合理用血及輸血評估輸血對患者病情轉(zhuǎn)歸的影響摘自錢開誠幻燈2024/5/2612臨床合理用血及輸血評估輸血相關(guān)性疾病輸血相關(guān)性病毒性肝炎獲得性免疫缺陷綜合癥梅毒巨細(xì)胞病毒感染瘧疾輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷成人T細(xì)胞白血病1、4℃時(shí)存活48-72h；40℃時(shí)失去傳染性，100℃時(shí)立即死亡2、盡量輸注4℃保存3天以上的紅細(xì)胞制劑或全血多見于免疫功能低下受血者，如早產(chǎn)兒、低重兒、先天性免疫缺陷、輸血次數(shù)越多，量大而感染率增高存在于各種血細(xì)胞和血漿、冷沉淀中，有瘧疾史者，病愈3年后才能獻(xiàn)血1、發(fā)病率0.01%-0.1%;病死率高達(dá)80%-90%2、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診3、常因感染而死亡4、應(yīng)用射線輻照血液制劑是預(yù)防唯一可靠方法近親可以輸血嗎？2024/5/2613臨床合理用血及輸血評估輸血禁忌癥

急性肺水腫，肺栓塞充血性心力衰竭、惡性高血壓紅細(xì)胞增多癥嚴(yán)重腎功能缺損年輕婦女無繼續(xù)嚴(yán)重出血

2024/5/2614臨床合理用血及輸血評估

臨床用血現(xiàn)狀3.不合理備血、用血觀念改變觀念老觀念：用血越多，手術(shù)越難新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功新認(rèn)識：貧血是有害的，輸血也是有害的

貧血病人不合理的過度輸血更加有害

輸血相關(guān)性血色病2024/5/2615臨床合理用血及輸血評估如何將有限的血液用到最需要的人“人情血”“安慰血”“保險(xiǎn)血”輸血涉及到病患的身體素質(zhì)、病癥不同、手術(shù)情況不同，都會影響合理用血的劑量合理用血——考驗(yàn)醫(yī)生功力臨床如何合理用血2024/5/2616臨床合理用血及輸血評估血液制品的制備、特點(diǎn)及適應(yīng)癥2024/5/2617臨床合理用血及輸血評估可提供的血液品種全血類紅細(xì)胞類血漿類血小板類白細(xì)胞類2024/5/2618臨床合理用血及輸血評估紅細(xì)胞懸液全血離心，盡量移除上層血漿再把添加劑加入紅細(xì)胞內(nèi)即制成新鮮冰凍血漿（FFP）全血采集后于6～8小時(shí)內(nèi)分離出血漿并迅速在－30℃以下冰凍成塊即制成普通冰凍血漿（FP）1、從保存已超過6-8小時(shí)的全血中分離出來的血漿；2、存期1年以后新鮮冰凍血漿，

-18℃以下可保存5年。冷沉淀新鮮冰凍血漿在1℃～6℃融化后，分離出大部分的血漿，并將剩余的冷不溶解物質(zhì)在1小時(shí)內(nèi)速凍呈固態(tài)的成分血。含10倍于全血的凝血因子

洗滌紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液經(jīng)過無菌生理鹽水反復(fù)洗滌紅細(xì)胞（常規(guī)洗滌3次）最后加50ml生理鹽水懸浮即制成

機(jī)器單采血小板（PC-2）用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)，從單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集每袋內(nèi)含血小板≥2.5×1011個(gè)紅細(xì)胞含量<0.4ml。規(guī)格：150~250ml/袋2024/5/2619臨床合理用血及輸血評估血液成分輸注指征的評估“缺什么補(bǔ)什么”紅細(xì)胞血小板血漿冷沉淀全血

2024/5/2620臨床合理用血及輸血評估紅細(xì)胞輸注適應(yīng)證美國麻醉協(xié)會推薦輸注RBC原則（內(nèi)科）1.Hb＜60g/L時(shí)，需要輸注RBC2.60～100g/L時(shí)，依病情而定3.Hb＞100g/L時(shí)，一般不需輸血《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指南（外科）1．血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2．血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。

3．血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。

提高血液攜氧能力2024/5/2621臨床合理用血及輸血評估血小板輸注適應(yīng)證Plt<20×109/L，需輸Plt<50×109/L，可輸Plt50～100×109/L，據(jù)情況進(jìn)行Plt≥100×109/L，不輸血小板功能障礙例外若無新鮮血小板，可用冰凍血小板，劑量增加1/3～1/2

單采血小板1單位（含血小板總數(shù)約2.5×1011/單位）

約提升血小板10×109/L2024/5/2622臨床合理用血及輸血評估新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證肝病病人獲得性凝血功能障礙(INR＞1.5；APTT＞正常1.5倍)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙口服抗凝劑（華法林）過量引起的出血抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補(bǔ)充血栓性血小板減少性紫癜的治療

血漿置換時(shí)的置換液

補(bǔ)充凝血因子2024/5/2623臨床合理用血及輸血評估如何判斷血漿不合理應(yīng)用？2024/5/2624臨床合理用血及輸血評估1.補(bǔ)充血容量：急性失血病人尚未輸紅細(xì)胞就開始輸血漿或補(bǔ)液擴(kuò)容階段既輸紅細(xì)胞又輸血漿或血漿用量大，紅細(xì)胞用得少。2.搭配輸注：紅細(xì)胞和血漿等量或接近等量輸注。3.補(bǔ)充營養(yǎng)：無出血臨床表現(xiàn)的癌癥病人或慢性疾病病人輸血漿，每天或隔天輸注。血漿不理應(yīng)用臨床合理用血及輸血評估4.促進(jìn)傷口愈合：手術(shù)后無活動(dòng)性出血病人輸血漿。5.補(bǔ)充蛋白：輸血漿？？總蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在無白蛋白供應(yīng)的前提下血漿不合理應(yīng)用傷口大面積滲血臨床合理用血及輸血評估冷沉淀的適應(yīng)證甲型血友病及Ⅷ因子缺乏癥血管性血友?。╲WD）纖維蛋白原缺乏癥(200～300mg/單位)大量輸血單獨(dú)使用FFP如纖維蛋白原仍＜1g/L尿毒癥伴凝血異常溶栓治療中的出血不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導(dǎo)入局部注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等2024/5/2627臨床合理用血及輸血評估病例1年青女性，因"面色蒼白、頭暈乏力1月"入院患者近一月來反復(fù)無誘因在家自行發(fā)現(xiàn)面色蒼白，感頭暈乏力，活動(dòng)后感心慌胸悶，無氣急，無胸痛，日常活動(dòng)逐漸受限，稍走幾步即感明顯乏力，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以補(bǔ)血藥物治療，具體診斷及藥物不詳，病情無好轉(zhuǎn)，并有逐漸加重趨勢，進(jìn)食后即感惡心，并嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，無黑便及鮮血便，無嘔血及咖啡樣物，無肉眼血尿及醬油樣尿急診查血常規(guī)示“WBC

2.47×109/L，RBC1.08×1012/L，Hb41g/L,PLT

58×109/L”急診緊急予以輸注新鮮血漿350ml+紅細(xì)胞懸液3單位2024/5/2628臨床合理用血及輸血評估不合理用血分析紅細(xì)胞使用有無指征？是否必要？血漿使用有無指征？？2024/5/2629臨床合理用血及輸血評估臨床診斷：巨幼紅細(xì)胞性貧血臨床處理：1、查胃鏡，是否是由于吸收障礙引起葉酸、

VitB12缺乏

2、補(bǔ)充葉酸、VitB12；2024/5/2630臨床合理用血及輸血評估案例2患者10余天前無明顯誘因家中逐漸出現(xiàn)乏力、雙膝關(guān)節(jié)酸痛不適，程度不劇，伴雙下肢散在針尖樣紫癜，雙上肢散在大小不等瘀斑，無明顯發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無尿急尿痛，無肉眼血尿，無腹脹腹痛腹部超聲示：肝囊腫肝功能示:TBIL44.5umol/L，DBIL10.69umol/L，IDBIL33.81umol/L大便常規(guī)示：隱血3+血常規(guī)示：Hb79g/L，RBC2.31×1012/L,PLT18×109/L門診擬“血小板減少”收住院2024/5/2631臨床合理用血及輸血評估初步診斷特發(fā)性血小板減少癥性紫癜繼發(fā)性貧血肝囊腫預(yù)約血小板查原因2024/5/2632臨床合理用血及輸血評估骨穿活檢：血栓性血小板減少性紫癜急性TTP特點(diǎn)：血小板減少、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎功能不全治療：1、血漿置換療法

2、腎上腺皮質(zhì)激素

3、免疫抑制劑

不宜用血小板輸注2024/5/2633臨床合理用血及輸血評估案例3劉某某，男，20歲，因"外傷致右小腿腫痛活動(dòng)受限2天半天"入院，診斷為“右小腿擠壓傷”于全麻下行“切開減壓和VSD覆蓋引流術(shù)”術(shù)后回ICU10.11HB：52g/LHCT:0.14RBC:1.99×1012/L（術(shù)前）PT:17.2秒

APTT：88.7秒

Fig:0.9g/L術(shù)中出血：200ml3U+380ml回ICU5U+600ml2024/5/2634臨床合理用血及輸血評估2024/5/2635臨床合理用血及輸血評估2024/5/2636臨床合理用血及輸血評估10.12HB65g/LHCT0.19PLT94×1012/L

PT13.4秒APTT57秒

輸紅懸3U+新鮮冰漿300ml轉(zhuǎn)科至骨科10.17又出現(xiàn)“失血性休克”癥狀，減壓創(chuàng)口數(shù)個(gè)部位不均勻滲血11：49輸血科發(fā)血：紅懸4U+新鮮冰漿300ml13：33危急值A(chǔ)PTT：106.8秒16:33:02輸血科發(fā)冷沉淀：10U（第一次輸）

2024/5/2637臨床合理用血及輸血評估2024/5/2638臨床合理用血及輸血評估2024/5/2639臨床合理用血及輸血評估10.20HB67g/LHCT0.21RBC2.48×1012/L

APTT84.5秒滲血不明顯輸紅懸4U+新鮮冰漿340ml建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院10.21新鮮冰漿360ml10.22冷沉淀10U10.25新鮮冰漿800ml+冷沉淀10U10.29新鮮冰漿600ml+冷沉淀10U11.3新鮮冰漿540ml+冷沉淀10U

2024/5/2640臨床合理用血及輸血評估用血體會大量輸血會伴發(fā)凝血功能障礙，及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀監(jiān)測血常規(guī)、血凝分析，外傷患者密切觀察傷口滲血情況，做好輸血評估血漿使用量早期、足量使用。美國麻醉學(xué)會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。有數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨(dú)FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。2024/5/2641臨床合理用血及輸血評估

臨床用血的有效評價(jià)2024/5/2642臨床合理用血及輸血評估

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部第85號令）第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存

2024/5/2643臨床合理用血及輸血評估4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價(jià)與分析用血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。

《衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）

2024/5/2644臨床合理用血及輸血評估浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）輸血、血制品使用1、當(dāng)天病程記錄輸血及血液制品情況24小時(shí)內(nèi)記錄。2、新增：使用后的效果評價(jià)的要求，如缺，扣1分。3、輸血前檢查化驗(yàn)、知情同意等納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。2024/5/2645臨床合理用血及輸血評估意義判斷臨床用血是否合理輸血治療是否有效2024/5/2646臨床合理用血及輸血評估如何評價(jià)（1）在每次實(shí)施輸血后48小時(shí)內(nèi)（2）通過單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化或單一臨床癥狀與體征變化，或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)變化（3）有效：客觀指標(biāo)改善（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血壓、心率等）好轉(zhuǎn)：主觀指標(biāo)減輕或好轉(zhuǎn)無效：客觀指標(biāo)或/和主觀指標(biāo)無改善2024/5/2647臨床合理用血及輸血評估評價(jià)指標(biāo)——紅細(xì)胞制品輸注（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①一般50kg體重患者輸注懸浮紅細(xì)胞2u（洗滌紅細(xì)胞3u）大約可使HB升高10g/L，HCT升高0.03。由于血紅蛋白檢驗(yàn)誤差允許值為±10g/L，故臨床判斷輸注紅細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高≥20g/L。②應(yīng)排除出血、溶血等傾向。（2）臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。2024/5/2648臨床合理用血及輸血評估紅細(xì)胞輸注療效評價(jià)紅細(xì)胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)有著密切關(guān)系輸血次數(shù)>3次、既往輸血量>10U,妊娠次數(shù)>2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）2024/5/2649臨床合理用血及輸血評估評價(jià)指標(biāo)——血小板制劑輸注（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①粗略計(jì)算一般50kg體重患者輸注輸注單采血小板1U（含血小板總數(shù)2.2×1011），可使血小板計(jì)數(shù)升高30×109/L。②應(yīng)排除出血、DIC等傾向。（2）臨床出血癥狀與體征改善或消失。2024/5/2650臨床合理用血及輸血評估評價(jià)指標(biāo)——血漿與冷沉淀輸注（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①精確計(jì)算以凝血因子Ⅷ活性增高為療效評估指標(biāo)。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。②粗略計(jì)算APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時(shí)間改善或恢復(fù)至正常（2）臨床出血癥狀改善或消失。2024/5/2651臨床合理用血及輸血評估病歷摘錄2024/5/2652臨床合理用血及輸血評估病歷摘錄20