醫(yī)學(xué)課件內(nèi)科護(hù)理學(xué)

第十二講內(nèi)科護(hù)理學(xué)主講教師：宋麗華吉林大學(xué)遠(yuǎn)程教育

胸腔積液

自發(fā)性氣胸第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第十一節(jié)胸腔積液一、胸腔積液產(chǎn)生與吸收機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、診斷要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)七、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)八、其他護(hù)理診斷九、保健指導(dǎo)十、預(yù)后第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理正常人胸膜內(nèi)有3~15ml液體，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)起潤(rùn)滑作用，以避免臟層胸膜和壁層胸膜在呼吸時(shí)相互摩擦受損。一、胸腔積液產(chǎn)生與吸收機(jī)制健康人在呼吸時(shí)胸膜腔內(nèi)平均壓力為-5cmH2O。胸液中含有蛋白質(zhì)，形成8cmH2O的膠體滲透壓；壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高，為30cmH2O；臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜水壓低，為11cmH2O；體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同，均為34cmH2O。人體胸膜腔每天可有500~1000ml的液體形成與吸收。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管而被吸收。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理二、病因與發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高、血漿膠體滲透壓降低、胸膜負(fù)壓和胸液的膠體滲透壓增加，均可引起胸腔積液。胸腔積液常分為漏出液和滲出液兩大類。1、漏出液胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高，入充血性心力衰竭、上腔靜脈或奇靜脈受阻等，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，均可產(chǎn)生胸腔漏出液。2、滲出液胸膜炎癥、腫瘤累及胸膜、肺栓塞、膈下炎癥、結(jié)締組織病等，可使胸膜毛細(xì)血管通透性增加，或淋巴引流受阻，產(chǎn)生胸腔滲出液。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理三、臨床表現(xiàn)1、癥狀結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人，常有發(fā)熱；中年以上病人可為肺癌所致胸膜轉(zhuǎn)移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。積液量少于300ml時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)500ml，病人漸感胸悶。大量積液時(shí)，臨近肺組織和縱隔臟器受壓，病人可有心悸、呼吸困難。2、體征少量積液時(shí)，體征不明顯。大量積液時(shí)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙較飽滿，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱或消失。積液區(qū)叩診呈濁音；聽(tīng)診積液區(qū)呼吸音減弱或消失。急性胸膜炎時(shí)，病變區(qū)可聞及胸膜磨擦音，積液增多時(shí)，磨擦音即消失。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、X線檢查胸腔積液量300~500ml時(shí)，患側(cè)肋膈角變鈍或消失；CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率，可以發(fā)現(xiàn)隱蔽性病灶。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理2、超聲波檢查可明確有無(wú)胸腔積液。3、胸液檢查胸液檢查可大致確定是漏出液還是滲透液。（1）外觀漏出液呈淡黃色，透明清亮，靜置不凝固。滲出液則色較深，呈草黃色，稍混濁。（2）細(xì)胞正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。惡性胸液中約有60%可查到的惡性腫瘤細(xì)胞。（3）pH結(jié)核性胸液pH常<7.30；漏出液常>7.30，若pH>7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。（4）蛋白質(zhì)滲出液的蛋白質(zhì)含量高于30g/L，胸液/血清比值大于0.5，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陽(yáng)性。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以清蛋白為主，Rivalta試驗(yàn)陰性。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理（5）葡萄糖漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。（6）酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示滲出液。胸液淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。（7）病原體胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。4、胸膜活檢胸膜活檢、胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率較高。5、免疫學(xué)檢查第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理五、診斷要點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確有無(wú)胸腔積液和積液量的多少。胸液檢查大致可確定積液性質(zhì)，第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理六、治療要點(diǎn)1、結(jié)核性胸膜炎（1）凡有明顯全身中毒癥狀或胸腔積液在中等量以上者應(yīng)住院治療臥床休息。（2）抗結(jié)核藥物治療按活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)行治療，多數(shù)療效較好。（3）胸腔抽液中等量以上的積液病人須多次抽液。大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml，抽液過(guò)多、過(guò)快易使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。（4）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用急性結(jié)核滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25~30mg/d，分3次口服。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理3、惡性胸腔積液

應(yīng)積極治療原發(fā)腫瘤?？尚芯植糠派渲委?，抽液后，注入阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物，亦可注入生物免疫調(diào)節(jié)劑。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理七、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1、氣體交換受損與大量胸液壓迫使肺不能充分復(fù)張，氣體交換面積減少有關(guān)。（1）休息與運(yùn)動(dòng)大量胸腔積液致呼吸困難或發(fā)熱者，應(yīng)臥床休息。（2）胸腔抽液的護(hù)理胸腔抽液不僅有助于診斷，而且可解除肺及心血管受壓，改善呼吸，大量胸腔積液者，應(yīng)做好抽液準(zhǔn)備和病人的護(hù)理。（3）病情觀察注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度、體溫的變化。監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档母淖?。?duì)胸腔穿刺抽液后病人，應(yīng)密切觀察其呼吸、脈搏、血壓的變化，注意穿刺處有無(wú)滲血或液體滲出。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理（4）胸痛的護(hù)理囑病人患側(cè)臥位，必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，以減少胸部活動(dòng)幅度，減輕疼痛?；蜃襻t(yī)囑給予止痛藥。（5）呼吸鍛煉提高通氣量。每天督導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的腹式呼吸。（6）保持呼吸道通暢如有痰液，鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理十、預(yù)后胸腔積液病人的預(yù)后主要取決于原發(fā)病和是否采取恰當(dāng)、及時(shí)的治療。漏出液經(jīng)常在糾正病因后可吸收。結(jié)核性胸膜炎絕大多數(shù)病人治療效果好，能恢復(fù)健康。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第十二節(jié)自發(fā)性氣胸一、病因與發(fā)病機(jī)制二、臨床類型三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、診斷要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)七、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)八、其他護(hù)理診斷九、保健指導(dǎo)十、預(yù)后第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理一、病因與發(fā)病機(jī)制1、繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)疾病，如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫等，由于形成的肺大皰破裂或病變直接損傷胸膜所致。2、特發(fā)性氣胸常規(guī)X線檢查，肺部無(wú)顯著病變，但在胸膜下可有肺大皰，一旦破裂所形成的氣胸稱為特發(fā)性氣胸。臟層胸膜破裂或胸膜粘連中血管撕裂，可形成自發(fā)性血?dú)庑?。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理二、臨床類型自發(fā)性氣胸通常分為三種類型1、閉合性氣胸（單純性）胸膜破裂口較小，隨著肺萎陷及漿液滲出物的作用，胸膜破口自行關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。2、交通性氣胸（開(kāi)放性）胸膜破裂口較大或兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開(kāi)放，吸氣與呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。3、張力性氣胸（高壓性）胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大胸膜腔內(nèi)壓變小而開(kāi)啟，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，吸入氣體不能排出，致使胸膜腔內(nèi)氣體不斷積聚，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，?？稍斐蓢?yán)重循環(huán)障礙而危及生命。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理三、臨床表現(xiàn)

氣胸對(duì)呼吸和循環(huán)功能的影響與基礎(chǔ)疾病及肺功能、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力三個(gè)因素有關(guān)。1、癥狀（1）胸痛多在劇咳、用力、劇烈體力活動(dòng)時(shí)，偶在休息時(shí)，突感一側(cè)胸痛，如刀割樣或針刺樣，多伴胸悶、氣促。（2）呼吸困難大量氣胸，尤其是張力性氣胸時(shí)，病人可表現(xiàn)出煩躁不安、表情緊張、胸悶、掙扎坐起、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至休克，發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。血?dú)庑貢r(shí)，如失血量過(guò)多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。（3）咳嗽可有輕到中度刺激性咳嗽。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理2、體征呼吸增快，發(fā)紺，氣管向健側(cè)移位；患側(cè)胸部膨隆，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱；叩診呈過(guò)清音或鼓音；右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。3、并發(fā)癥有膿氣胸、血?dú)庑?、縱膈氣胸、皮下氣腫及呼吸衰竭等。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、X線檢查2、肺功能測(cè)定3、血?dú)夥治鑫濉⒃\斷要點(diǎn)

根據(jù)突發(fā)性胸痛伴呼吸困難、刺激性干咳及相應(yīng)的臨床體征，可初步診斷，經(jīng)X線檢查可確診。六、治療要點(diǎn)1、一般治療和對(duì)癥處理（1）休息（2）吸氧（3）去除誘因（4）對(duì)癥處理第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理七、常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1、低效性呼吸型態(tài)與肺擴(kuò)張能力下降、疼痛、缺氧、焦慮有關(guān)。（1）休息急性自發(fā)性氣胸病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息。（2）吸氧氧流量控制在2-5升/分。（3）嚴(yán)密觀察病情變化及時(shí)聽(tīng)取病人的主訴，如病人有加快心率、血壓下降、發(fā)紺、出冷汗、心律失常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）心理支持病人在呼吸困難期間護(hù)士應(yīng)盡量在床旁陪伴，允許病人提問(wèn)和表達(dá)恐懼心理，做好解釋，消除病人對(duì)疾病及治療的緊張。第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理2、疼痛：胸痛與胸膜腔壓力變化、引流管置入有關(guān)。（1）環(huán)境與臥位協(xié)助采取舒適臥位。（2）活動(dòng)教會(huì)病人床上活動(dòng)的方法，改變體位時(shí)固定好引流管，避免移動(dòng)而刺激胸膜，引起疼痛。（3）放松療法讓病人緩慢深呼吸、全身肌肉放松、分散注意力，減輕疼痛。（4）用藥護(hù)理疼痛劇烈時(shí)，按醫(yī)囑給予止痛藥。（5）預(yù)防上呼吸道感染注意保暖，防止受涼。（6）排便護(hù)