平安產(chǎn)險醫(yī)療費用保險（C款）條款

第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單或其第二條本保險合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能第三條凡身體健康，且能正常工作或正常生活的的自用，保險人按照保險合同約定扣除保險單載明的免賠額后按賠付比例承擔(dān)一般醫(yī)療費用保被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院診斷必須住院治療，對于被保險人住院期保險人自行承擔(dān)的必需且合理的住院醫(yī)療費用，保險人按本保險合同被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院診斷必須接受特殊門診治療，特殊門診治由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的特殊門診費用，保險人按本被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院診斷必須接受門診手術(shù)治療，對于門診手必須由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的門診手術(shù)醫(yī)療費用，保險被保險人在住院前三十日（含住院當(dāng)日，以住院病歷或出院小日（含出院當(dāng)日，以住院病歷或出院小結(jié)為準(zhǔn)）內(nèi)發(fā)生的，對于以上四類費用，保險人對于被保險人需個人支付的、實際發(fā)），醫(yī)生明確診斷初次發(fā)生本保險合同釋義規(guī)定并在第1款到第28款為2020年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會制定的《重義使用規(guī)范（2020年修訂版）》規(guī)范定義的28種疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)，第在符合本保險合同釋義醫(yī)院接受治療的，對于其實際實際發(fā)生的必須被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院專科醫(yī)生明確診斷初次發(fā)生重大疾病必須間發(fā)生的必須由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的住院被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷初次發(fā)生本保險合同釋），被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷初次發(fā)生本保險合同釋的重大疾?。o論一種或多種），因疾病必須在符合本保險合同治療，對于其實際實際發(fā)生的必須由被保險人自行承擔(dān)的必需且被保險人在住院前三十日（含住院當(dāng)日，以住院病歷或出院小日（含出院當(dāng)日，以住院病歷或出院小結(jié)為準(zhǔn)）內(nèi)發(fā)生的，與本生的、必須由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的門急診醫(yī)療費用被保險人在保險期間內(nèi)，因遭受意外傷害事故或保險單載明的者自續(xù)保生效后）因患疾病接受下述一種或多種構(gòu)，對于被保險人在特定醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的如下醫(yī)療費用，保險人義醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷初次發(fā)生惡性腫瘤，在上海質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心接受質(zhì)子重離子放射治療的，對于其實際發(fā)生的必須由被保險人自行），釋義醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷初次發(fā)生本保險合同約定的惡性腫瘤），于治療該惡性腫瘤發(fā)生的且同時滿足以下條件的藥品費用（以下簡稱），若本保險合同保險期間屆滿時該惡性腫瘤治療仍未結(jié)束（一）如下項目的治療費用：皮膚色素沉著、痤瘡治療、紅斑痤瘡治療；雀斑、老年斑、痣的治療和去除；對淺表靜脈曲張、蜘蛛脈、除瘢痕疙瘩皮膚變色的治療或手術(shù)；激光美容、除皺、除眼袋、開雙眼皮、治療斑禿、白發(fā)、禿發(fā)、）；第十四條本保險合同保險期間由投保人、屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，經(jīng)保險人同意），第十七條投保人可以選擇一次性全額支付保險費，若投保人選擇分月支付保險費的，在交納首月保險費后，投第十八條若投保人分期支付保險費，在支付首期保險費，保險人允許投保人在催告之日起三十日（含第三十日）內(nèi)補第十九條訂立本保險合同時，采用保險人提供的格投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口第二十一條保險人認(rèn)為保險金申請人提供的有第二十二條保險人收到保險金申請人的給付保保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知保險金申請人；對屬于保險責(zé)任成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務(wù)。保險合同定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向保險金申請第二十三條保險人自收到給付保險金的請求和給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額第二十四條訂立保險合同，投保人應(yīng)如實填寫前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之保險人在合同訂時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保第二十五條在保險期間內(nèi)，投保人需變更保險第二十七條被保險人的投保年齡，以法定身份所承保的被保險人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投第二十九條保險金申請人向保險人申請給付保料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供（一）一般醫(yī)療保險金、重大疾病醫(yī)療保險金、指學(xué)診斷書、處方、病理檢查、化驗檢查報告、醫(yī)療費用原被保險人經(jīng)基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療報銷后又通過其它途徑獲得了部分醫(yī)療費用的補償并無法提供醫(yī)療費用原始憑證時，需提供住院醫(yī)療費用憑證復(fù)印件等相關(guān)證明并注明已給付的比例和金額，加蓋支付費用單位的印章后保險人按本保險合同約定承擔(dān)剩余合理醫(yī)4、由醫(yī)院?？漆t(yī)生出具的被保險人的附有），），并按照保險人的要求提交相關(guān)授權(quán)申請材料，主要包括3.藥品處方審核通過后，若申請人選擇到保險人合作品處方審核通過后的五日內(nèi)攜帶藥品處方、被保險人的有效身份民共和國社會保障卡（如有）到保險人合作的藥店購買藥品；若的，則需在藥品處方審核通過后的5日內(nèi)預(yù)約送藥時間和地點，保4.如果被保險人用藥時長符合保險人認(rèn)可的慈善機構(gòu)援助項目贈贈藥”）申請條件，保險人將通知申請人并安排授權(quán)的第三方服務(wù)商協(xié)材料準(zhǔn)備，申請人如申請慈善贈藥應(yīng)當(dāng)提交相關(guān)申請材料。慈善贈藥項請人應(yīng)到慈善贈藥項目的指定藥店領(lǐng)取贈藥；如果申請人未通過慈善贈惡性腫瘤特定藥品費用包括社保目錄外惡性腫瘤特定藥品費特定藥品費用。其中，社保目錄外惡性腫瘤特定藥品費用指滿足條件入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以藥品處為準(zhǔn)）的藥品所發(fā)生的費用；社保目錄內(nèi)惡性腫瘤特定藥品費用指滿被納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以藥從其他途徑已獲得的社保目錄外惡性腫瘤特定藥品費用補本保險合同之外的其他商業(yè)保險、其他政府機構(gòu)或者社會福利機社保目錄內(nèi)惡性腫瘤特定藥品費用保險金=（每次發(fā)生的社保目錄內(nèi)的惡性腫瘤特定藥從其他途徑已獲得的社保目錄內(nèi)惡性腫瘤特定藥品費用補償，包含已從基本醫(yī)療保險、第三十一條因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切），（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工床診斷標(biāo)準(zhǔn)2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達到該檢驗正常參考值（4）影像學(xué)檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，IC（3）顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴（3）由具有評估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，本合同僅對3周歲以上的被保險人予以理賠。先天性疾病所致的聽力喪失（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進行換算（1）由具有評估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說本合同僅對3周歲以上的被保險人予以理賠。先天性失聰導(dǎo)致的語言能力喪失指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈不包括（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV植物人狀態(tài)系指由于嚴(yán)重顱腦外傷造成大腦和/或腦干嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致完全永久性的對自是指由于病理性自身抗體和免疫復(fù)合物的沉積破壞了血管和細胞而導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害臨床確診，并符合下列世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎）其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡，僅累及血液及關(guān)節(jié)等其他系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼），（1）由外在暴力引起并且造成表面可視性傷口指一組原發(fā)于肌肉的遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為與神經(jīng)系統(tǒng)無關(guān)的肌肉無力和肌肉萎縮。40、I型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥1型糖尿病的特征為由于胰島素分泌絕對不足引起嚴(yán)重胰島素缺乏導(dǎo)致慢性血糖升高，診斷，而且有血胰島素測定及血C肽或尿C肽測定結(jié)果支持診斷，并且滿足下列所有條件：因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器；或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。③血涂片中出現(xiàn)破碎紅細胞及有核紅細胞，①血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平>（2）有電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）指發(fā)生在腎上腺或腎上腺外嗜鉻組織的以分泌過多的兒茶酚胺為表現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫指因阿爾茨海默病以外的腦的器質(zhì)性疾病造成腦功能衰竭導(dǎo)致永久不可逆性的嚴(yán)重癡瘤夾閉手術(shù)。腦動脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)指因絲蟲感染導(dǎo)致淋巴循環(huán)阻塞出現(xiàn)嚴(yán)重淋巴水腫，達到國際淋巴學(xué)會淋巴腫分期第下列疾病不在保障范圍內(nèi)1）局限硬皮病2）嗜酸細胞筋膜炎3）CREST綜顱骨打孔手術(shù)、硬膜下血腫清除術(shù)、未破裂動脈瘤預(yù)防性手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)、顱骨切開或切除減壓術(shù)、腦積水腦脊液分流手術(shù)、經(jīng)蝶骨腫瘤切除術(shù)及其他原）；指被保險人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性肺源性心臟病并且引起慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能常地傳導(dǎo)到心室，造成心室率過于緩慢，出現(xiàn)心力衰竭和因大腦供血不足導(dǎo)致的暈厥、阿-），非開胸的血管旁路移植手術(shù)、因其他病因而進行的旁路移植手術(shù)，對其他動脈進行的指被保險人因嚴(yán)重心肌炎性病變導(dǎo)致心功能損害造成持續(xù)的永久不可逆性的心功能衰瑞氏綜合征（Reye綜合征）是線粒體功能障礙性疾病。導(dǎo)致脂肪代謝障礙，引起短鏈?zhǔn)侵冈虿幻鞯南到y(tǒng)性血管炎，并須滿足下列全部條件:脊髓小腦變性癥為一組以小腦萎縮和共濟失調(diào)為主要臨床特點的多與遺傳有關(guān)的疾病。（1）脊髓小腦變性癥必須由三級醫(yī)院診斷，并有下列（2）永久不可逆喪失自主生活能力，無法獨立完成六項（1）必須由三級醫(yī)院診斷，臨床檢查證實腦電圖存在周期性復(fù)合波、腦脊液?-球蛋（2）被保險人出現(xiàn)運動障礙，永久不可逆喪失自主體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算，面部總面積為全身體表面積的3%。面部面積不骨下動脈）、胸主動脈、腹主動脈及其主要分支（85腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動（1）造成被保險人智力低常的嚴(yán)重頭部外傷或疾病（自身免疫性肝炎是一種原因不明的慢性肝臟的壞死性炎性疾病，機體免疫機制被破壞，（2）血液中存在高水平的自身免疫抗體，如ANA（抗核抗體）、SMA（抗平滑肌抗體）、（1）心功能衰竭程度達到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能III級或IV級；永久性神經(jīng)損害是指由細菌性腦脊髓膜炎引起的耳聾、失明、動眼神經(jīng)麻痹、腦積水、白塞病是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、）；繼發(fā)性肺動脈壓力持續(xù)增高，導(dǎo)致右心室肥厚已經(jīng)造成永久不可逆的體力活動能受限，（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進行換算【住院】指被保險人因疾病而入住醫(yī)院的正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院或其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式【基本醫(yī)療保險】本保險合同所稱的基本醫(yī)療保險是指《中華人民共和國社會保險法》（3）重癥監(jiān)護室床位費指住院期間出于醫(yī)學(xué)必要被保險人需在重癥監(jiān)護室（5）膳食費：指住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部門的、（6）檢查檢驗費：指住院期間實際發(fā)生的，以診斷疾病為目的，采取必要（7）治療費：指住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生（8）藥品費：指住院期間實際發(fā)生的必需且合理的由醫(yī)生開具的具有國家（12）中醫(yī)治療費用：以治療惡性腫瘤或原位癌為目的發(fā)生的合理且必需的中醫(yī)治療、【組織病理學(xué)檢查】通過采集病變部位脫落細胞、細針吸取病變部位細胞、體腔積液分離病變細胞等方式獲取病變細胞，制成涂片，進行病理檢查的方法，屬于細胞病理學(xué)檢查，不屬于組織病理【ICD-10】與【ICD-O-3】《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（I），（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類方法?！秶H疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3性腫瘤（原發(fā)性6代表惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定）?！綯NM分期】TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由美國癌癥聯(lián)合委員會與國pN1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）pN1b：單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包TNM011020100001100000000101001【語言能力完全喪失或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙】嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙【六項基本日常生活活動】（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣2）移動：自己從一個房動：自己上下床或上下輪椅4）如廁：自己控制進行大小【永久不可逆】指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天【意外傷害】指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單對是否醫(yī)學(xué)必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審【物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法】物理治療是指應(yīng)用人工物理因子（如光、電、【化學(xué)療法】指針對于惡性腫瘤的化學(xué)治療。化療是使用醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的化療藥死癌細胞、抑制癌細胞生長繁殖為目的而進行的治療。本保險合同【放射療法】指針對惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種不同能量的射線照組織，以抑制和殺滅癌細胞為目的而進行的治療。本保險合同【腫瘤免疫療法】指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，使用腫瘤免疫治療藥物提高腫瘤免疫原性和對效應(yīng)細胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強機體抗和效應(yīng)分子輸注宿主體內(nèi)，協(xié)同機體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤、抑制腫的腫瘤免疫治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管【腫瘤內(nèi)分泌療法】指針對于惡性腫瘤的內(nèi)分泌療法，用藥物抑制激素生成和應(yīng)，殺死癌細胞或抑制癌細胞的生長。本保險合同所指的內(nèi)分泌治【腫瘤靶向療法】指在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌點來設(shè)計相應(yīng)的療藥物，利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活送到腫瘤部位攻擊癌細胞的療法。本保險合同所指的靶向治