慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD課件

慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD呼吸困難急性加重死亡慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD中國呼吸病死亡城市第4位(13.89%)農(nóng)村第一位(20.04%)全國每年因COPD死亡100萬人,COPD致殘500-1000萬人2004年調(diào)查結(jié)果，40歲以上人群中COPD患病率為8.2%慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDCOPD的定義GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)WHO/NHLBIInitiative2006

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD

ExacerbationsrepresentafurtheramplificationoftheinflammatoryresponseintheairwaysofpatientswithCOPD,andmaybetriggeredbyinfectionwithbacteriaorvirusesorbyenvironmentalpollutants.2006GOLD慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD預(yù)防和治療急性加重預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善健康狀況減少死亡率改善運(yùn)動負(fù)荷預(yù)防和治療并發(fā)癥慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD

具有下列一項以上主要癥狀：

呼吸困難，痰量增加和咳膿性痰。并伴有以下至少一項次要癥狀：在過去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時增加20％以上。Anthonisen（1987年）慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDAnthonisen，AnnInternMed1987;106:1961型(重度)呼吸困難；痰量增加，膿性痰2型(中度)3個參數(shù)中至少出現(xiàn)2個3型(輕度)3個參數(shù)中至少出現(xiàn)1個慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD

COPD患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀惡化，超出平時的正常變異，呈急性壯態(tài),并需要調(diào)整原治療方案。AECOPD的定義慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDAECOPD嚴(yán)重度評估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血?dú)夂推渌麑嶒炇覚z查肺功能測定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴(yán)重加重血?dú)猓篜aO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg和PH<7.30提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護(hù)和緊急治療。GOLD（2006年）慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDⅠ級（輕/中度），可在家治療Ⅱ級（中/重度），需住院治療Ⅲ級（重度），出現(xiàn)急性呼吸衰竭ATS/ERSPositionPaper.EurResirJ,2004,23:932慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD

AECOPD患者住院指征*需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定癥狀明顯加重，如突然發(fā)生靜息時呼吸困難COPD基礎(chǔ)病情嚴(yán)重出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）加重時初始藥物治療無效出現(xiàn)明顯的合并癥急性加重頻繁新發(fā)生心律失常診斷不明高齡患者缺乏必要的家庭照料慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDAECOPD患者入住ICU的指征呼吸困難嚴(yán)重，且對初始急診治療效果不佳意識障礙（精神錯亂、嗜睡、昏迷）盡管輔以氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，仍出現(xiàn)持續(xù)或進(jìn)行性加重的低氧血癥（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的高碳酸血癥（PaCO2>8.0kPa,60mmHg）和/或嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）。需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療血液動力學(xué)不穩(wěn)定－需用升壓藥*需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物慢性循環(huán)急性循環(huán)慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD細(xì)菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有細(xì)菌定植痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率40-60%最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：銅綠假單孢菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性菌，占10%-15%慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD非典型病原體：肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDSethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD細(xì)菌感染引起反復(fù)COPD急性加重的機(jī)理

COPD急性加重細(xì)菌菌種中新的菌株與急性加重相關(guān)：

81例門診急性加重病人，每月收集痰標(biāo)本，分離細(xì)菌（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌等）共56個月81例1975次門診最后根據(jù)分離的病原菌及細(xì)菌的分子類型確定，分離出新的菌株與急性加重的頻率有明顯關(guān)系

Sethis,2002：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD研究對象診斷方法病原體陽性率％分離出病原體數(shù)FagonetalICU接受機(jī)械通氣50病例PSB50副流感嗜血桿菌，11肺炎鏈球菌，7流感嗜血桿菌，6卡他莫拉菌，3銅綠色假單胞菌，3其它革蘭陰性菌，5其它革蘭陽性菌，9Monsoetal門診患者29例PSB51.7流感嗜血桿菌，10肺炎鏈球菌，3卡他莫拉菌，2銅綠色假單胞菌，2SoleretalICU接收機(jī)械通氣50病例PSB，BALendotrachealaspirate46流感嗜血桿菌，11銅綠色假單胞菌，9肺炎鏈球菌，4卡他莫拉菌，4其它革蘭陰性菌，6Pelaetal門診患者40例PSB52.5肺炎鏈球菌，10溶血性鏈球菌，6卡他莫拉菌，2流感嗜血桿菌，1銅綠色假單胞菌，1其它革蘭陰性菌，1其它革蘭陽性菌，1慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD細(xì)菌陽性率%細(xì)菌數(shù)量10,000cfu/ml25.051.75.024.10102030405060穩(wěn)定期急性發(fā)作期p<0.04p<0.03%Monsoetal.AJRCCM1995:1316-20慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDAECOPD細(xì)菌負(fù)荷與臨床特征Chest2000;117:163,1112,1557ERJ2001;17:1112,200;15:274特征 化膿性加重 粘液性加重 (可能細(xì)菌性) (可能非細(xì)菌性)痰細(xì)菌培養(yǎng)(+)% 90 33細(xì)菌濃度>107cuf/ml% 83 17FEV1% 55.9±22 66.8±23痰液顏色 黃/綠 白色痰炎癥標(biāo)志物

MPO ＋＋ ＋ LTB4 ＋＋ ＋ IL-8 ＋＋ ＋ PMN彈力酶 ＋＋＋ ＋不用抗生素病情恢復(fù) 未證明 是慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDWhiteetal.Thorax2003;58:680-685白三烯B4(nM)1001010.10.01110110第10天細(xì)菌被清除第10天細(xì)菌持續(xù)存在p<0.001p<0.001Day髓過氧化酶(units/ml)1010.10.01110110第10天細(xì)菌被清除第10天細(xì)菌持續(xù)存在p<0.05p<0.001Day慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDAECOPD的細(xì)菌負(fù)荷閾值理論和升降假說“Thresholdhypothesis”i.e.“Fallandrisehypothesis”急性發(fā)作出現(xiàn)臨床癥狀的前提是呼吸道內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷必須達(dá)到某個最低值，在這個閾值上發(fā)生的炎癥反應(yīng)才能引起臨床癥狀。慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDMiravitlles.EurRespirJ2002;20(Suppl36):9-19復(fù)發(fā)時間修正因子細(xì)菌負(fù)荷量(CFU/ml)時間(天)臨床閾值抗生素1抗生素2抗生素3急性發(fā)作抗生素治愈治愈治愈急性發(fā)作終止慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機(jī)制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡調(diào)節(jié)閾值的因素包括內(nèi)源性和外源性兩類慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD應(yīng)用強(qiáng)效的抗生素與延長無癥狀間隔之間具有相關(guān)性，強(qiáng)有力的抗生素治療不僅能使急性發(fā)作的癥狀迅速緩解，而且對下一次的發(fā)作也有預(yù)防作用。推薦聯(lián)合應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇，兩者聯(lián)合應(yīng)用比單一藥物更能夠加快恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，延長無癥狀的時間。慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD發(fā)病地點(diǎn)LRTI類型嚴(yán)重程度/亞型治療建議用藥替代用藥*社區(qū)LRTI所有阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左氧氟沙星，莫西沙星醫(yī)院內(nèi)COPD輕度阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左氧氟沙星，莫西沙星醫(yī)院內(nèi)COPD中/重度阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星，莫西沙星醫(yī)院內(nèi)COPD合并綠膿桿菌感染高危因素環(huán)丙沙星慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD組別口服治療口服替代治療胃腸外治療A組如患者僅存在一項主要癥狀（呼吸困難、痰量增加和咳膿性痰）無需使用抗生素若有抗生素適應(yīng)癥則選用：β內(nèi)酰胺類（青霉素、氨芐西林/羥氨芐西林）四環(huán)素磺胺甲基異惡唑/甲氧卞胺嘧啶

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺抑制劑（復(fù)方羥氨芐西林）大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素，克拉霉素，羅紅霉素頭孢菌素（2代或3代)

酮內(nèi)酯類（泰利霉素）B組β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（復(fù)方羥氨芐西林）氟喹諾酮類：吉米沙星，左氧氟沙星，莫西沙星β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（復(fù)方羥氨卞西林，氨芐西林/舒巴坦）頭孢菌素（2代或3代)）氟喹諾酮類：左氧氟沙星，莫西沙星C組有綠膿桿菌感染危險：氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星，高劑量左氧氟沙星（750mg）氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星，高劑量左氧氟沙星（750mg）或具有綠膿桿菌抗菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素AECOPD的抗菌藥物治療2006GOLD慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD組別病原微生物抗菌藥物Ⅰ級,Ⅱ級

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺抑制劑（阿莫西林克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素，克拉霉素，羅紅霉素.第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級,Ⅳ級無銅綠假單胞菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大腸桿菌、腸桿菌屬等

β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等

有銅綠假單胞菌感染危險因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌

第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）

住院AECOPD的抗菌藥物治療(2007中國)

慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD

選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床情況以及急性加重的嚴(yán)重度。以口服為主，或序貫治療(先靜脈后改為口服給藥)。

AECOPD抗菌治療療程為5-7天。重度AECOPD或銅綠假單胞菌等多耐藥細(xì)菌感染的治療療程為7-14天?？咕幬锝o藥方式和療程慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPDChest2007;132:447-455慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-AECOPD一線藥物二線藥物阿莫西林阿莫西林/克拉維酸氨芐西林大環(huán)內(nèi)酯類

二代,三代頭孢菌素復(fù)方磺胺氟喹諾酮類多西環(huán)素慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療-