門靜脈高壓患者護理查房課件

脾臟切除+食管胃底斷流術(shù)患者的護理查房普外科手術(shù)室門靜脈高壓患者護理查房疾病相關(guān)知識普外科門靜脈高壓患者護理查房概念門靜脈高壓是指門靜脈血流受阻、血流淤積、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大脾功能亢進、食管及胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。在門靜脈未加阻斷情況下所測得的壓力，正常值約在1.27~2.35kPa(13~24cmH20)之間，平均為1.76kPa(18cmH20)左右，比肝靜脈壓0.49~0.88kPa(5~9cnH20)高。門靜脈高壓癥時,壓力大都增至2.9~4.9kPa(30~50cmH20)門靜脈高壓患者護理查房門靜脈組成：門靜脈位于兩個毛細血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇；門靜脈和肝動脈之間關(guān)系：肝動脈緩沖反應(yīng)。解剖概要門靜脈解剖概要圖門靜脈脾靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈高壓患者護理查房解剖概要—交通支胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支(Retzius靜脈叢)門靜脈高壓患者護理查房門靜脈與上、下腔靜脈之間交通支門靜脈高壓患者護理查房1.肝硬化門靜脈高壓癥（肝內(nèi)型）2.肝前型門靜脈高壓癥3.肝后型門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥分型門靜脈高壓患者護理查房按阻力增加的部位，可將門靜脈高壓癥分為：：門靜脈血栓形成：感染或創(chuàng)傷先天性畸形：主干閉鎖、狹窄、海綿樣變等外在壓迫：肝門淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移癌等肝動脈與門靜脈之間動-靜脈瘺形成：竇前：血吸蟲性竇后肝竇：Budd—Chiari綜合征縮窄性心包炎嚴(yán)重右心衰竭等肝炎后肝硬變病因肝前型肝內(nèi)型肝后型門靜脈高壓患者護理查房門靜脈、肝動脈小分支之間的交通支在門靜脈高壓癥發(fā)病中的作用血吸蟲淋巴受阻門靜脈高壓患者護理查房1.脾腫大、脾功能亢進（單核-吞噬細胞增生）2.交通支擴張:胃底、食管下段交通支3.腹水:（1）門靜脈系毛細血管床濾過壓增高，組織液回收減少（2）肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多+輸出不暢（3）白蛋白合成減少（4）醛固酮分泌增加及醛固酮、抗利尿激素滅活減少

病理生理門靜脈高壓患者護理查房1、血象：2、肝功能檢查：3、腹部超聲檢查：門靜脈內(nèi)徑≥1.3cm4、食管吞鋇X線檢查（鋇充盈：蟲蝕狀改變）

（鋇排空：串珠狀負影）5、胃鏡檢查6、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影實驗室檢查門靜脈高壓患者護理查房1、食管胃底曲張靜脈破裂出血2、嚴(yán)重脾大3、肝硬化引起的頑固性腹水并發(fā)癥門靜脈高壓患者護理查房根據(jù)病人具體情況,可采取:1.藥物2.內(nèi)鏡3.介入放射學(xué)4.手術(shù):正確掌握適應(yīng)征及時機主要治療門靜脈高壓患者護理查房1、食管胃底曲張靜脈破裂出血

a、非手術(shù)治療(ChildC)：1)初步處理:輸液、輸血\防治休克2)血管加壓素及生長抑制激素(首選)3)三腔管壓迫止血4)內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)

b、手術(shù)治療1)門體分流術(shù)：非選擇性分流（門靜脈血流完全流入體循環(huán)）選擇性分流（限制性分流）

2)脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)控制出血率:95%治療門靜脈高壓患者護理查房非選擇性分流門腔端側(cè)分流門腔側(cè)側(cè)分流下腔靜脈、腸系膜上靜脈間橋式吻合中心性脾腎分流門靜脈高壓患者護理查房1、食管胃底曲張靜脈破裂出血

a、非手術(shù)治療(ChildC)：1)初步處理:輸液、輸血\防治休克2)血管加壓素及生長抑制激素(首選)3)三腔管壓迫止血4)內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)

b、手術(shù)治療1)門體分流術(shù)：非選擇性分流（門靜脈血流完全流入體循環(huán)）

選擇性分流（限制性分流）2)脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)控制出血率:95%治療門靜脈高壓患者護理查房遠端脾腎靜脈分流選擇性分流限制性門腔靜脈間橋式吻合８～１０ｍｍ門靜脈高壓患者護理查房1、食管胃底曲張靜脈破裂出血

a、非手術(shù)治療(ChildC)：1)初步處理:輸液、輸血\防治休克2)血管加壓素及生長抑制激素(首選)3)三腔管壓迫止血4)內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈或噴灑組織粘和劑經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)

b、手術(shù)治療1)門體分流術(shù)：非選擇性分流（門靜脈血流完全流入體循環(huán)）選擇性分流（限制性分流）2)脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)控制出血率:95%治療門靜脈高壓患者護理查房1.胃支2.食管支3.高位食管支4．異位高位食管支5.胃短靜脈6.胃后靜脈7.左膈下靜脈賁門周圍血管局部解剖賁門周圍血管離斷術(shù)斷流術(shù)門靜脈高壓患者護理查房2.嚴(yán)重脾腫大：脾切除術(shù)3.肝硬化引起的頑固性腹水：肝移植

腹腔—靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療門靜脈高壓患者護理查房病情介紹門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前病情介紹術(shù)中病情介紹術(shù)后病情介紹三個方面門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前病情介紹普外科門靜脈高壓患者護理查房

基本信息

姓名：張杰性別：男年齡：49歲職業(yè)：工人籍貫：甘肅民勤民族：漢體重：85kg身高：172cm婚姻：已婚文化程度：大專入院日期：2016.09.22出院日期：2016.10.28門靜脈高壓患者護理查房入院生命體征：T：36.5℃P：85次/分R：18次/分BP：104/74mmHg查體：腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及2指，質(zhì)韌，無壓痛。門靜脈高壓患者護理查房1、乙肝病史5年，于入院前半年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴乏力、腹脹、返酸、呃逆、厭油膩等癥狀，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予螺內(nèi)酯及氫氯噻嗪口服后水腫消退2、于入院前1月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時行肝臟聲像圖考慮肝硬化，隨后就診于省人民醫(yī)院，給予恩替卡韋抗病毒、保肝治療后好轉(zhuǎn)出院。3、現(xiàn)仍間斷出現(xiàn)乏力、伴下肢水腫，為進一步診療，特來我院肝病科就診?，F(xiàn)病史門靜脈高壓患者護理查房1、還原型谷胱甘肽保肝，門冬氨酸鳥氨酸預(yù)防肝性腦病2、肝水解肽促進肝細胞再生3、甲硫氨酸維B1退黃4、恩替卡韋抗病毒5、小牛脾升高血細胞等治療治療計劃門靜脈高壓患者護理查房2016.10.09，請普外科醫(yī)師會診后建議轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療?；颊咴\斷為：乙肝肝硬化失代償期，門靜脈高壓，脾功能亢進，食管靜脈曲張轉(zhuǎn)科記錄門靜脈高壓患者護理查房生化指標(biāo)對比日期10.0710.1010.13正常范圍天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41正常正常5-40U/L血清總膽紅素37.943.532.63.4-21umol/L血清直接膽紅素13.113.211.10-6.8umol/L血清間接膽紅素24.830.3021.50-19umol/L血清總蛋白正常正常正常64-87g/L血清白蛋白正常正常正常35-55g/L門靜脈高壓患者護理查房臨床意義天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高，說明存在肝細胞損傷血清膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。間接膽紅素通過血液運至肝臟，通過肝細胞的作用，生成直接膽紅素。肝臟疾病時血清膽紅素濃度明顯升高，常常反映較嚴(yán)重的肝細胞損害。血清總蛋白降低，蛋白質(zhì)合成障礙，如肝硬化，術(shù)后禁食水，導(dǎo)致攝人不足和消耗增加。血清白蛋白降低，見于肝硬化及其他肝功能嚴(yán)重損害、營養(yǎng)不良。門靜脈高壓患者護理查房血常規(guī)指標(biāo)對比

日期10.1010.13正常范圍白細胞計數(shù)1.862.92（4-10）10^9/L紅細胞計數(shù)3.03.0（4-5.5）10^9/L血紅蛋白正常正常120-160g/L血小板計數(shù)2931（100-300）10^9/L中性粒細胞計數(shù)1.2正常（2-7）10^9/L5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房臨床意義

白細胞計數(shù)：減少，說明脾功能亢進各種原因所致的脾腫大(如門脈高壓，肝硬化等)；增多，說明急性化膿性感染，術(shù)后病人常見。紅細胞計數(shù)減少，常見于貧血血紅蛋白減少，紅細胞生成減少所致的貧血。血小板減少是引起出血時間延長，嚴(yán)重損傷或應(yīng)激狀態(tài)可發(fā)生出血中性粒細胞：減少，說明脾功能亢進；增多，廣泛組織損傷或壞死，術(shù)后感染引起。門靜脈高壓患者護理查房腹部彩超示：

1、肝臟彌漫性病變、門靜脈增寬

2、膽囊壁增厚

3、脾臟增大，脾靜脈增寬門靜脈高壓患者護理查房上腹部CT：1、肝硬化、脾大，少量腹水，食管胃底靜脈曲張

2、肝病膽囊門靜脈高壓患者護理查房門靜脈高壓患者護理查房2016.10.17，患者定于今日08:30在全麻下行“脾切除+食管胃底靜脈斷流術(shù)”患者情緒較低落，再三詢問手術(shù)相關(guān)知識術(shù)前準(zhǔn)備：1、備皮指導(dǎo)患者清潔手術(shù)區(qū)域

2、飲食指導(dǎo)告知患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h

3、用物準(zhǔn)備：中單、腹帶、便盆、別針、睡衣、口香糖、氣球、護理墊、牙具門靜脈高壓患者護理查房5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后床單元的準(zhǔn)備5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房術(shù)中病情介紹手術(shù)室門靜脈高壓患者護理查房麻醉：全麻氣管插管。體位：仰臥位。于腰部加一海綿墊，使身體保持略后伸的體位。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房切口1、左側(cè)經(jīng)腹直肌切口：適用于脾稍大，無粘連者。如果需探查其他器官或顯露不良時，可附加橫切口；發(fā)現(xiàn)膈面粘連時，可附加上端斜切口，組成胸腹聯(lián)合切口。2、左側(cè)肋緣下切口：適用于大脾，而膈面粘連較少者。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房用物準(zhǔn)備常規(guī)物品：大包、剖單、手術(shù)衣、盆（2包）、剖探、深補、普外特殊、S勾、普外大拉勾一次性用物：吸引連接管、B-P、1#4#7#慕絲、10#20#11#手術(shù)刀片、成人套針、20ml注射器、8#橡膠尿管、4-0（22）滑線、滅菌手套、電刀筆其他：無損傷鑷、無損傷門靜脈阻斷鉗、長刀頭、百克鉗門靜脈高壓患者護理查房手術(shù)步驟1、消毒（上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。）2、鋪單（治療巾反折l／4，反折部朝下，按下、上、對、同的順序鋪于手術(shù)野，巾鉗固定四角，再鋪中單，最后鋪剖腹單。蓋住器械托盤和患者足端，兩側(cè)及足端應(yīng)下垂過手術(shù)床緣30cm以下。使切口周圍至少六層，其他地方至少四層。）3、開皮(左側(cè)肋緣下切口)THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房4、探查：為慢性疾病做脾切除，要針對術(shù)前診斷的病因進行探查，包括脾臟的大小、有無粘連、有無副脾，與周圍臟器的關(guān)系及脾動、靜脈情況等。對肝硬化門靜脈高壓病例應(yīng)注意肝的大小、硬化程度、有無新生物，門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)多少、有無栓塞形成.THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY5、結(jié)扎脾動脈：在胰體尾上緣觸及搏動的脾動脈，切開后腹膜及脾動脈稍，分離脾動脈1cm，以直角血管鉗從其下緣穿過，自背面引過7號絲線，雙重結(jié)扎脾動脈。此時結(jié)扎脾動脈是為了阻斷進脾血流，既能使脾血自脾靜脈流入回收,又能使脾臟縮小變軟，易于手術(shù)操作。門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY游離脾臟6、處理脾結(jié)腸韌帶：先將結(jié)腸脾曲壓向內(nèi)下方，將脾下極向外上方翻開，顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶。7、處理脾腎韌帶：以右手自脾的外下方將用托起，翻向內(nèi)前側(cè)，以顯露脾腎韌帶，沿脾的后外緣腹膜后進行分離，并鉗夾、結(jié)扎或縫扎血管或出血點。門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY8、處理脾膈韌帶：向內(nèi)、向下牽拉脾臟，顯露脾膈韌帶。鈍性分離，應(yīng)注意層次，鉗夾剪斷后縫扎止血，或用電刀切開，隨后將脾向內(nèi)上方托起，以熱鹽水紗墊填塞脾床止血。9、處理脾上極脾胃韌帶：胃膈韌帶為胃的漿膜（臟層腹膜）與膈肌的壁層腹膜的連續(xù)部分，緊貼后腹膜，切開后便于處理脾上極，胃底上端的脾胃韌帶。顯露脾胃韌帶上段，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎。有的門脈高壓巨脾病例，上端脾胃韌帶的胃短血管粗而短，難以鉗夾和結(jié)扎，則可待脾游離、移出切口，牽出胃后再處理，以免大量失血或損傷胃壁。當(dāng)脾移出后，會顯露脾下極未處理的部分脾結(jié)腸韌帶，可進一步鉗夾、切斷、結(jié)扎，完成脾臟的游離。門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY10、處理脾蒂：顯露脾蒂前方，細心解剖、分離脾動、靜脈，分別鉗夾、切斷、結(jié)扎，移除脾臟。近端血管慶雙重結(jié)扎或縫扎。門靜脈高壓癥病例側(cè)支循環(huán)較多，可于近端以心耳鉗或套橡膠管的小兒腸鉗，將脾血管一并鉗夾，控制出血。遠端血管分別處理后，再移去無創(chuàng)血管鉗。如脾蒂背側(cè)血管解剖顯示更清楚，則可將脾內(nèi)翻后，從背側(cè)處理脾動靜脈。門靜脈高壓患者護理查房11、沖洗、止血：取出脾床紗布墊，仔細檢查后腹膜、膈面、胃大彎及胰尾等處，如有滲血應(yīng)結(jié)扎止血。門靜脈高壓者后腹膜側(cè)支血管多，易滲血，可折疊縫合止血。胃大彎部在處理脾胃韌中的胃短時，可能有胃壁損傷或滲血，此時應(yīng)沿胃大彎縫合胃底漿肌層，以防出血或胃漏。12、用大圓針7#慕絲，取肝活檢（及時固定標(biāo)本）。13、清點所有物品，于左膈下放置引流，常規(guī)關(guān)腹，抱扎切口。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY器械護士職責(zé)1、術(shù)前1天了解患者病情，復(fù)習(xí)手術(shù)的有關(guān)解剖、手術(shù)步驟、配合要點和特殊準(zhǔn)備，做到心中有數(shù)，熟練配合。2、檢查手術(shù)物品是否齊全、正確，發(fā)現(xiàn)遺漏，及時補充。3、嚴(yán)格落實查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真核對無菌器械、敷料包的消毒日期、滅菌效果，消毒指示卡，變色指示膠帶交巡回護士黏貼在點數(shù)登記表上，以便隨時核查。4、打開無菌器械、敷料包，準(zhǔn)備術(shù)中用物。5、提前20分鐘刷手，整理器械臺，物品定位放置。檢查器械零件是否齊全，關(guān)節(jié)性能是否良好。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪無菌巾。門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY6、胸腹腔或深部手術(shù)開始前，與巡回護士、第二助手共同清點器械、紗布、紗墊、縫針、等物品數(shù)目，每次2遍，并由巡回護士詳細記錄在點數(shù)本上。當(dāng)關(guān)閉體腔、以及縫合到皮下組織時和縫完皮膚后分別進行清點、復(fù)核，保證與手術(shù)前的物品數(shù)目相符，嚴(yán)防異物遺留在體腔或組織內(nèi)。7、術(shù)中嚴(yán)密注意手術(shù)的進展及需要，主動、迅速、正確地傳遞所需要的器械物品，及時收回用過的器械，擦拭血跡，要堆積于切口周圍。8、保持無菌器械臺及手術(shù)區(qū)域整潔、干燥。無菌巾一經(jīng)浸濕，應(yīng)及時更換或重新加蓋無菌巾。9、負責(zé)保管切下的標(biāo)本，術(shù)畢交手術(shù)醫(yī)生核對后及時固定，防止遺失。10、負責(zé)手術(shù)器械的預(yù)處理。精細器械分別處理，防止損壞。感染手術(shù)，器械、敷料等物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理。（附清點物品注意事項：①點一項、復(fù)一項、登記一項，點數(shù)登記本做到專室專用，以便復(fù)查；②手術(shù)中途換人，應(yīng)重新清點，經(jīng)共同核對無誤后，雙方簽名。）門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY巡回護士職責(zé)1、做好術(shù)前室內(nèi)清潔衛(wèi)生和各類物品的準(zhǔn)備（工作站、吸引器、藥品、輸液、輸血及一次性物品。約束帶等）2、術(shù)前一天進行訪視病人情況及了解所施手術(shù)。術(shù)前復(fù)習(xí)手術(shù)相關(guān)知識，熟悉手術(shù)步驟，做到心中有數(shù)。病人進人手術(shù)室后，給予介紹和安慰，專人看守，確保安全。3、認(rèn)真做好查對工作：查對腕帶、床位、姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱；檢查備血情況、術(shù)前禁食、禁飲、消化道準(zhǔn)備以及輸血同意書、手術(shù)同意書是否簽字和從病室?guī)说奈锲肥欠颀R全等。4、檢查手術(shù)區(qū)備皮情況：復(fù)查術(shù)前用藥（藥名、用量、方法）；固定體位，使手術(shù)區(qū)能充分暴露，但又要保證病人肢體處于舒適、安全狀態(tài)，防止擠壓。門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY5、與洗手護士共同核對器械、紗布、紗布墊、縫針等，詳細記錄。關(guān)閉體腔及深部組織前，應(yīng)再次核對，防止異物遺留。6、負責(zé)參加手術(shù)人員的衣服穿著，供應(yīng)洗手護士需要的一切用物，保持手術(shù)間的整潔、安靜，適時調(diào)節(jié)手術(shù)野燈光與室溫。7、負責(zé)輸液、輸血。輸血前必須仔細核對血型，交叉配合結(jié)果，注意輸液速度，防止液體外漏。8、隨時督促手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對違反者應(yīng)立即予以糾正。注意參觀人員不可直接接觸手術(shù)者或手術(shù)臺，以防污染。堅守工作崗位，了解手術(shù)進展情況，不得擅自離開手術(shù)間。9、術(shù)畢，協(xié)助擦凈手術(shù)野周圍的血跡，妥善包扎傷口，護送病人回病房，并向病室值班人員詳細交待病情及用。10、整理手術(shù)間，室內(nèi)一切用物歸還原處。門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后病情介紹普外科門靜脈高壓患者護理查房

術(shù)畢15:40返回病房，首測血壓126/74mmHg，即刻給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食水。1、傷口敷料干燥無外滲，腹帶加壓包扎2、留置尿管通暢在位3、手術(shù)室置入深靜脈置管，置管深度15cm，穿刺處無紅腫及滲血4、術(shù)后ADL20分，Braden15分，防跌倒墜床35分，防導(dǎo)管滑脫7分5、手術(shù)室?guī)腚娮又固郾靡幻叮c麻醉師交接止疼泵，以2ml/h持續(xù)靜脈泵入，追加劑量為1ml/h，追加時間20min，總量150ml5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房2016年10月18日術(shù)后第一天，護士巡回病房時，患者主訴傷口疼痛，疼痛數(shù)字評分為4分，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的措施。5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房2016年10月18日術(shù)后第一天，心電監(jiān)護儀顯示SPO295%－89%，呼吸淺快，24-45次/分自訴心慌氣短，咳痰困難入睡困難遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的措施。5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房2016年10月19日術(shù)后第二天，護士04:00測得體溫為37.9℃，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的措施。5/28/20245/28/2024門靜脈高壓患者護理查房生化指標(biāo)對比日期10.18（術(shù)后一天）10.2110.2310.28（出院）正常范圍天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58.5正常正常正常5-40U/L血清總膽紅素42.23029.6333.4-21umol/L血清直接膽紅素13.512.612.412.90-6.8umol/L血清間接膽紅素28.7正常正常20.10-19umol/L血清總蛋白正常54.253.3正常64-87g/L血清白蛋白32.729.729.9正常35-55g/L門靜脈高壓患者護理查房血常規(guī)指標(biāo)對比

日期10.18（術(shù)后一天）10.2110.2310.28（出院）正常范圍白細胞計數(shù)11.28正常正常正常（4-10）10^9/L紅細胞計數(shù)2.82.22.32.7（4-5.5）10^9/L血紅蛋白11995102113120-160g/L血小板計數(shù)5890正常正常（100-300）10^9/L中性粒細胞計數(shù)10.2正常正常正常（2-7）10^9/L5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房1、給予抗感染治療NS80ml+頭孢唑肟鈉2g靜脈輸入2/日NS50ml+泮托拉唑鈉40mg靜脈輸入2/日NS100ml+血必凈50ml靜脈輸入1/日術(shù)后治療門靜脈高壓患者護理查房2、給予抑酸、保肝治療NS60ml+生長抑素3mg（5ml/h）靜脈泵入2/日5%GS100ml+促肝細胞生長素80mg靜脈輸入1/日3、給予止血治療尖吻蝮蛇血凝酶1ku加管，1ku肌注st4、給予化痰治療NS100ml+痰熱清30ml靜脈輸入2/日5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房2016.10.28，患者飲食恢復(fù)正常，大小便正常，傷口拆線未見異常，遵醫(yī)囑今日出院。出院記錄門靜脈高壓患者護理查房護理問題及措施門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前術(shù)中術(shù)后三個方面門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前護理問題及措施普外科門靜脈高壓患者護理查房評估1、患者再三詢問手術(shù)相關(guān)知識2、與患者交談中了解到患者對該疾病的誘因及用藥方面的知識有所欠缺護理問題P1知識缺乏缺乏門靜脈高壓癥相關(guān)知識

護理措施I1（1）術(shù)前談話中發(fā)現(xiàn)患者對該病相關(guān)知識有所欠缺，采用口頭方式向患者介紹門靜脈高壓癥的相關(guān)知識，如疾病發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)，治療方法等，使其更好的配合治療和護理。（2）指導(dǎo)病人合理飲食，宜進食適量蛋白（50—70g/日）如瘦肉；高熱量如土豆，藕粉；高維生素如蔬菜，水果；低鹽飲食（2.0—3.0g/日），禁忌辛辣，堅硬，粗纖維等粗糙多刺的食物，如堅果等。（3）告知病人注意保暖，預(yù)防受涼感冒。效果評價O1患者對疾病有初步認(rèn)識，能夠積極配合醫(yī)療護理工作，坦然接受手術(shù)安排5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者于入院前半年出現(xiàn)無誘因乏力護理問題P2活動無耐力與肝功能減退有關(guān)護理措施I2（1）囑患者臥床休息，告知患者休息能夠減輕能量消耗，減輕肝代謝負擔(dān)，有助于肝細胞修復(fù)。（2）評估患者飲食習(xí)慣，攝入情況等，給予高熱量，適量蛋白，高維生素，低鹽，易消化食物，如豆類，肉類，蔬菜等，盡可能與家屬共同進餐，少量多餐。（3）藥物指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予5%GS100ml+還原性谷胱甘肽1.8g保肝，5%GS100ml+肝水解肽100mg促進肝細胞再生,5%GS100ml+門冬氨酸鳥氨酸1.8g預(yù)防肝性腦病等治療。效果評價O2患者乏力較前減輕5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者入院前出現(xiàn)雙下肢水腫護理問題P3體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)護理措施I3（1）注意休息，臥床時應(yīng)抬高雙下肢30°-40°（墊雙枕于雙下肢），利于血液循環(huán)，減輕浮腫。（2）給予低鹽飲食（2—3g/d），禁食腌制食品，如咸菜，咸蛋等。（3）保持床單元清潔干燥，囑患者著柔軟平整的衣褲。（4）藥物治療：遵醫(yī)囑給予患者呋塞米20mg加管,氫氯噻嗪片50mg2/日,螺內(nèi)酯片40mg2/日口服。效果評價O3患者于10.14—10.28日雙下肢未出現(xiàn)水腫5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者入院前出現(xiàn)腹脹，呃逆，厭油膩等癥狀護理問題P4營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)護理措施I4（1）測量體重，于較前對比，遵醫(yī)囑檢測血清總蛋白，白蛋白等，以了解患者營養(yǎng)狀況。（2）鼓勵患者少量多餐，宜進食適量蛋白（50—70g/日）如瘦肉；高熱量如土豆，藕粉；高維生素如蔬菜，水果；低鹽飲食（2.0—3.0g/日），禁忌辛辣，堅硬，粗纖維等粗糙多刺的食物，如堅果等。（3）為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激。（4）遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)（復(fù)方氨基酸250ml，10%GS500ml+Vc2.0g+多微6ml等）。效果評價O4患者能夠主動進食食物，接受營養(yǎng)支持治療5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房術(shù)中護理問題及措施手術(shù)室羅瑞門靜脈高壓患者護理查房手術(shù)室護理1、術(shù)前訪視

術(shù)前對患者進行心理評估和干預(yù)2、術(shù)中護理優(yōu)化手術(shù)配合流程、保暖、皮膚、神經(jīng)的保護、預(yù)防深靜脈血栓針對患者術(shù)前訪視情況及手術(shù)實施情況采取護理診斷及護理措施3、術(shù)后回訪THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房疼痛THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY術(shù)前訪視護理診斷1、疼痛2、知識缺乏3、體液不足4、出血5、皮膚完整性受損的危險6、術(shù)中異物殘留的危險7、電灼傷8、低體溫術(shù)后回訪門靜脈高壓患者護理查房FTS流程病房訪視病人

手術(shù)室護士如術(shù)前2h禁飲（清水、無渣無碳酸無乳清飲料）麻醉前6h禁非脂肪類固體食物接到手術(shù)通知單統(tǒng)一化術(shù)前訪視否能術(shù)前教育（常規(guī)基礎(chǔ)上）口頭+書面減少患者焦慮外科醫(yī)生麻醉醫(yī)生臨床護士THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房

術(shù)前訪視，查閱病歷

↓

掌握病史，說明圍術(shù)期注意事項

↓針對患者術(shù)前的心理狀態(tài)，進行心理疏導(dǎo)

↓給予患者關(guān)懷與重視，減輕患者的焦慮情緒術(shù)前對患者進行心理評估和干預(yù)THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前訪視內(nèi)容1、患者基本情況（包括患者的手術(shù)史、過敏史、既往史）；2、FTS相關(guān)知識介紹；3、心理護理；4、手術(shù)室環(huán)境介紹；5、術(shù)前注意事項（如佩戴腕帶、去除金屬物品、術(shù)前禁食水、術(shù)前清潔皮膚）；6、疼痛相關(guān)知識宣教（預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛）；7、壓瘡評估THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房

I配合麻醉醫(yī)生進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛。1、采取了腹橫肌平面阻滯，有效地減輕了術(shù)后切口疼痛；2、術(shù)前30min氟比洛芬酯50mg靜滴；3、術(shù)后為患者帶靜脈鎮(zhèn)疼泵

O

術(shù)后患者切口疼痛減輕P1疼痛術(shù)后切口疼痛THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP2知識缺乏與缺乏手術(shù)及疾病相關(guān)知識有關(guān)

I

1、耐心向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，手術(shù)方法及必要性，取得患者和家屬的理解2、術(shù)前做好與責(zé)任護士及手術(shù)醫(yī)生的溝通工作，安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽其主訴，并及時給予反饋3、術(shù)前訪視時指導(dǎo)病人做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合注意事項4、鼓勵病人提出疑問，并耐心給予解答O病人及家屬對疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后注意事項已了解。門靜脈高壓患者護理查房

P3體液不足與術(shù)前禁食水有關(guān)I1、囑咐患者術(shù)前2小時飲用400ml的碳水化合物飲料；2、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液等液體，靜脈補充能量提高病人耐受力

O麻醉前生命體征平穩(wěn)，補液有效THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYI1、術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，觸摸病人四肢，觀察四肢末梢溫度；2、保持所有器械、儀器設(shè)備性能完好，避免性能不足導(dǎo)致意外出血器械護士熟悉手術(shù)步驟，熟練配合手術(shù)，沉著應(yīng)對突發(fā)狀況；

術(shù)前測試儀器性能良好P4潛在并發(fā)癥：出血電外科工作站超聲智能能量平臺門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY3、器械護士熟悉手術(shù)步驟，熟練配合手術(shù)，沉著應(yīng)對突發(fā)狀況；4、術(shù)中準(zhǔn)確記錄沖洗液量，便于麻醉醫(yī)生評估實際出血情況；5、術(shù)后保持引流管通暢，觀察引流液的顏色，性質(zhì)、量。

O患者沒有發(fā)生意外出血門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP5潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險

I1、患者壓瘡評分為11分，由于手術(shù)時間較長，將病人安置于記憶海綿手術(shù)床；2、做好術(shù)前訪視，正確評估病人營養(yǎng)及皮膚狀況，告知病人及家屬由于手術(shù)時間較長，有發(fā)生壓瘡的可能性

門靜脈高壓患者護理查房3、術(shù)前充分準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，積極配合手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時間。O

患者術(shù)中未發(fā)生壓瘡THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY記憶海綿手術(shù)床門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP6潛在并發(fā)癥：電灼傷與電刀使用不當(dāng)有關(guān)

I1、術(shù)前將負極貼貼于患者右側(cè)大腿肌肉豐厚處，病人裸漏皮膚勿與金屬接觸2、選擇合適的電凝和電切輸出功率

3、術(shù)中注意觀察電刀的使用狀況，保持手術(shù)野輔料干燥

4、術(shù)后仔細檢查患者皮膚

O患者術(shù)后無電灼傷發(fā)生門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP7潛在并發(fā)癥低體溫

I

1、術(shù)中注意保暖，避免過度暴露2、消毒術(shù)野時，消毒液不可過濕；3、做好手術(shù)間環(huán)境管理，手術(shù)間溫度保持在22℃-24℃，相對濕度保持在50％-60％；4、術(shù)中使用溫毯機；5、術(shù)中沖洗盆腔時，將沖洗液加溫至37℃左右。O

術(shù)中患者未發(fā)生低體溫

溫濕度適宜保暖溫毯機門靜脈高壓患者護理查房THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITYP8潛在并發(fā)癥：術(shù)中異物殘留的危險I1、器械護士提前15-20分鐘洗手，仔細檢查包內(nèi)物品數(shù)量、性能和完整性2、進入患者體腔內(nèi)的物品必須是顯影材質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后四次清點，并準(zhǔn)確記錄3、器械護士集中精力觀察手術(shù)進展，知曉器械和物品去向4、術(shù)中添加的物品，必須由巡回護士器械護士共同清點并及時記錄5、關(guān)閉體腔前后器械數(shù)目正確無誤后方可逐層關(guān)腹O無異物殘留門靜脈高壓患者護理查房

術(shù)后護理

1、術(shù)后交接將患者送入病房，途中注意保暖，與病房護士做好交接。

2、術(shù)后回訪患者術(shù)后切口疼痛減輕，能夠耐受，于術(shù)后第一天下床活動，第四天開始進食，術(shù)后恢復(fù)良好。征求患者對圍手術(shù)期工作的建議與意見，患者對手術(shù)室工作較滿意。THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后訪視單THEFIRSTHOSPITALOFLANZHOUUnIVERSITY門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后護理問題及措施普外科門靜脈高壓患者護理查房評估患者于2016年10月18日10:30主訴傷口疼痛，疼痛數(shù)字評分為4分護理問題P1疼痛︵現(xiàn)存︶與術(shù)后切口張力有關(guān)護理措施I1（1）報告值班醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予NS2ml+雙氯芬酸鈉利多卡因75mg肌注。（2）指導(dǎo)患者家屬按壓止疼泵，追加劑量為1ml/h，追加時間20min，連續(xù)按壓8次以上。（3）指導(dǎo)患者采取半坐臥位，以減輕腹部切口張力。（4）減少病室陪員，保持病室環(huán)境安靜。效果評價O1患者于11:00主訴疼痛較前緩解，疼痛數(shù)字評分為2分5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者于2016年10月18日12:30自訴心慌氣短，咳痰困難護理問題P2低效性呼吸形態(tài)︵現(xiàn)存︶與術(shù)后傷口疼痛，腹帶加壓固定有關(guān)護理措施I2（1）遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min.（2）藥物治療：遵醫(yī)囑給予NS100ml+痰熱清30ml靜脈輸入，NS10ml+細辛腦8mg霧化吸入。（3）給予患者CPT治療4h/次，協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰。（4）經(jīng)康復(fù)師指導(dǎo)，腹部傷口以呼氣肺功能鍛煉為主，指導(dǎo)患者吹氣球鍛煉(首次吹3個，每個10次，6小時內(nèi)完成）及進行正確的縮唇式呼吸(每天練習(xí)3-4次，每次15-30min。)效果評價O21、患者于12:30測得體溫為37.4℃2、患者10月20日—28日未發(fā)熱5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者于2016年10月19日04:00測得體溫為37.9℃護理問題P3體溫過高

︵現(xiàn)存︶與術(shù)后吸收熱有關(guān)護理措施I3（1）指導(dǎo)患者家屬用溫毛巾擦拭額頭，進行物理降溫。（2）報告主管醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予雙氯滅痛膠漿1/3入肛。（3）及時更換衣服及床單元，保持清潔干燥。（4）遵醫(yī)囑給予NS80ml+頭孢唑肟鈉2.0g,左奧硝唑氯化鈉0.5g，NS100ml+血必凈50ml靜脈輸入。（5）病情觀察：監(jiān)測并記錄生命體征6/日，必要時復(fù)測體溫。效果評價O31、患者于12:30測得體溫為37.4℃2、患者10月20日—28日未發(fā)熱5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者于2016年10月19號血清總蛋白為57.9g/L（64—87g/L)護理問題P4營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量︵現(xiàn)存︶與術(shù)后機體攝入量不足和吸收障礙有關(guān)護理措施I4（1）術(shù)后遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)液克林維(540kcal），復(fù)方氨基酸250ml，10%GS500ml+Vc10ml+多種微量元素6ml等靜脈輸注。（2）遵醫(yī)囑給予人血白蛋白20g2/日靜脈輸注。效果評價O4患者體重?zé)o明顯減輕，2016年10月21號血清總蛋白為63.2g/L5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者夜間睡眠不足4小時護理問題P5睡眠形態(tài)紊亂︵現(xiàn)存︶與術(shù)后生活模式的改變有關(guān)護理措施I5（1）詢問患者主訴，及時排除不適因素。（2）動員家屬支持系統(tǒng)，多交流，使其放松心情。（3）指導(dǎo)患者盡量白天少睡覺，增加夜晚睡眠時間，以免打亂正常的生物鐘。（4）減少探視，限制陪護，及時清除無關(guān)人員，督促患者早點入睡。效果評價O5患者夜間休息超過6小時5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估1、患者術(shù)后帶入中心靜脈導(dǎo)管和尿管，生活不便2、心電監(jiān)護持續(xù)護理問題P6自我形象紊亂︵現(xiàn)存︶與患者術(shù)后留置導(dǎo)管有關(guān)護理措施I6（1）向患者解釋各導(dǎo)管的作用及重要性。（2）將CVC導(dǎo)管用別針整齊放置于衣領(lǐng)處，尿袋別于床上，患者下床活動時別于褲子上（低于恥骨聯(lián)合）。（3）清晨指導(dǎo)患者刷牙，洗臉，照鏡子，整理自我形象，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）告知家屬多于患者交流，滿足其合理需求。效果評價O6患者能接受術(shù)后生活模式的改變，積極配合治療5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者于2016年10月18號首次下地活動需他人協(xié)助，自訴無力護理問題P7活動無耐力︵現(xiàn)存︶與患者術(shù)后臥床有關(guān)護理措施I7（1）指導(dǎo)患者術(shù)后8h取半坐臥位，12h有家屬攙扶下地活動，堅持10min，按照診療計劃單進行功能鍛煉。（2）遵醫(yī)囑給予3/日的氣壓治療，防止深靜脈血栓的形成。（3）根據(jù)化驗結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整患者每日所需的營養(yǎng)量。效果評價O7患者于2016年10月19號能自行下地活動5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者2016年10月17日術(shù)后日常生活能力評分為20分護理問題P8自理能力缺陷︵現(xiàn)存︶與患者術(shù)后臥床有關(guān)護理措施I8（1）協(xié)助患者完成基本生活護理（洗漱，翻身等）。（2）護士傾聽患者主訴，滿足其合理需求。（3）患者經(jīng)常使用的物品放在易取處，以便患者隨時取用。（4）打起床檔，置患者舒適臥位。（5）遵醫(yī)囑給予一級護理，班班床頭交接。（6）家屬協(xié)助保證基本的日常所需及滿足合理要求，協(xié)助患者進行肢體按摩及鍛煉。（7）呼叫器放于患者手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。效果評價O81、患者于2016年10月19日能自主進行日常生活2、10月25日ADL評分90分5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者2016年10月17日術(shù)后導(dǎo)管滑脫危險因素評分為7分護理問題P1有導(dǎo)管滑脫的危險

︵潛在︶與術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管及尿管有關(guān)護理措施I1（1）向家屬及患者講解各導(dǎo)管留置的重要性。（2）用別針妥善固定尿管，告知患者及家屬翻身或坐立時妥善固定尿管，防止發(fā)生脫管。（3）觀察中心靜脈導(dǎo)管處敷料，如有卷邊，滲血及時更換。（4）在患者床頭懸掛防脫管警示牌。（5）班班交接各管道的位置，刻度。效果評價O1患者各引流管妥善固定，在計劃之內(nèi)拔出，未意外脫出5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估1、患者手術(shù)時間較長（7小時10分）2、根據(jù)Braden評分，術(shù)后對患者進行評分，分值為15分護理問題P2有皮膚受損的危險︵潛在︶與手術(shù)時間長及術(shù)后臥床有關(guān)護理措施I2（1）為患者建立翻身卡，每兩小時翻身一次。（2）為患者使用氣墊床，翻身墊，以保護骨隆突出皮膚。（3）指導(dǎo)及協(xié)助患者變換體位，避免拖拉。（4）保護患者皮膚和床單元干燥。（5）嚴(yán)格床頭交接皮膚狀況。（6）遵醫(yī)囑給予靜脈補液，逐漸加強營養(yǎng)。效果評價O21、患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡2、2016年10月21日Braden評分為22分5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估1、患者于2016年10月18日首次下地活動需他人協(xié)助，自訴無力2、2016年10月17日跌倒墜床評分為55分護理問題P3有跌倒、墜床的危險

︵潛在︶護理措施I3（1）將患者日常用品放于患者易取處。（2）將呼叫器放于枕旁。（3）保持病房干凈整潔，地面干燥，衛(wèi)生間有防滑標(biāo)示。（4）患者臥床時打起床檔，下床活動時有家屬陪伴。（5）穿舒適的衣服及防滑性能好的鞋子。（6）床頭懸掛防墜床，防跌倒警示牌。效果評價O3患者未發(fā)生跌倒與墜床5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估患者2016年10月18日白細胞計數(shù)為11.2810^9/L護理問題P4有感染的危險

︵潛在︶與留置導(dǎo)管和創(chuàng)傷性手術(shù)有關(guān)護理措施I4（1）遵醫(yī)囑給予抗感染（NS80ml+頭孢唑肟鈉2.0g,左奧硝唑氯化鈉注射液0.5g靜脈輸入）藥物治療。（2）病室門口放置免洗手消毒液，傷口換藥及護理操作中注意無菌觀念。（3）定期維護中心靜脈導(dǎo)管及更換尿袋（每周二,五)。（4）患者下床活動時將尿袋用別針別于褲子上，低于恥骨聯(lián)合下緣，防止尿管逆流。（5）協(xié)助患者采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染。效果評價O4患者傷口愈合良好，未發(fā)生感染5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房評估術(shù)后遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食水護理問題P5有體液不足的危險︵潛在︶與患者禁食水有關(guān)護理措施I5（1）詢問患者有無口渴，口唇干燥等癥狀（用干凈毛巾或紗布浸濕后進行擦拭，勿用棉簽），監(jiān)測患者生命體征變化。（2）嚴(yán)密觀察患者病情，遵醫(yī)囑測量中心靜脈壓2/日和嚴(yán)格記錄出入量。（3）遵醫(yī)囑進行補液支持治療（能量，氨基酸，克林維等）。效果評價O5患者體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生脫水。5/28/2024門靜脈高壓患者護理查房5/28/2024潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護理潛在并發(fā)癥出血出血點止血不徹底或凝血功能障礙未糾正護理措施（1）術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，糾正凝血功能；術(shù)中耐心細致，牢靠結(jié)扎血管斷面；術(shù)后在確定無任何出血及出血可能后方可關(guān)閉腹腔。（2）加強觀察：常規(guī)測量血壓，脈搏和血紅蛋白的變化，遵醫(yī)囑給予尖吻蝮蛇血凝酶1ku加管，1ku肌注，若患者出現(xiàn)腹脹，腹圍增大，伴面色蒼白，脈搏細數(shù)，血壓下降等表現(xiàn)時，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行相應(yīng)的急救和護理。效果評價患者腹腔未出血門靜脈高壓患者護理查房潛在并發(fā)癥膈下積液及膿腫引流不暢護理措施（1）加強觀察：膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后一周左右，若術(shù)后患者體溫在正常后又再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)下降，同時伴有上腹部或右季肋部脹痛，呃逆，脈快，白細胞增多，中性粒細胞達到90%以上等表現(xiàn)時，應(yīng)懷疑膈下積液或膿腫。（2）膿腫引流護理：若已形成膈下膿腫，必要時協(xié)助醫(yī)生行B超或超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，對穿刺后置入引流管者，加強沖洗和吸引護理。（3）加強支持治療和抗菌藥的應(yīng)用護理。效果評價患者未出現(xiàn)膈下積液及膿腫門靜脈高壓患者護理查房潛在并發(fā)癥靜脈栓塞脾切除有關(guān)護理措施脾切除術(shù)后2周內(nèi)隔天檢查血小板，術(shù)后血小板迅速上升，甚至達到100010^9/L，應(yīng)觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有腹痛，腹脹和便血，必要時遵醫(yī)囑給予抗凝治療，并注意用藥前后凝血時間的變化。效果評價患者未出現(xiàn)靜脈栓塞，恢復(fù)良好門靜脈高壓患者護理查房健康教育普外科門靜脈高壓患者護理查房入科術(shù)前術(shù)后出院四個方面門靜脈高壓患者護理查房入科（當(dāng)天）評估：患者及家屬詢問開水房及衛(wèi)生間的位置P1：患者及家屬不熟悉科室環(huán)境目標(biāo)：患者及家屬熟悉科室環(huán)境門靜脈高壓患者護理查房入科（當(dāng)天）I1：為患者介紹科主任、護士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護士介紹病區(qū)小環(huán)境：作息時間、陪護、探視、請假制度；呼叫器、床欄的使用方法；科室相關(guān)制度，衛(wèi)生間、開水房以及大小便標(biāo)本的放置位置教會患者保護自身安全（防盜、防滑、防跌倒、防燙傷及安全通道的位置）O1：患者及家屬熟悉科室環(huán)境門靜脈高壓患者護理查房入科（當(dāng)天）評估：遵醫(yī)囑給予軟食，患者及家屬詢問飲食禁忌P2：知識缺乏缺乏飲食相關(guān)知識目標(biāo)：患者及家屬知曉飲食相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房I2：

為患者及家屬介紹飲食原則：營養(yǎng)豐富、清淡易消化、軟食，多食新鮮的蔬菜水果，避免辛辣、油膩等刺激性食物，保持大便通暢。

O2：患者及家屬知曉飲食相關(guān)知識入科（當(dāng)天）軟食：介于半流質(zhì)到普通飲食中間的一種飲食，易于消化，便于咀嚼，因此一切食物烹調(diào)時都要切碎、煮爛。如：面條、軟飯、餛鈍、包子、饅頭、蕃茄、菜花、豆腐等。門靜脈高壓患者護理查房入科（第1-7天）評估：患者及家屬不了解藥物相關(guān)知識P3：知識缺乏缺乏藥物相關(guān)知識目標(biāo)：患者及家屬了解藥物相關(guān)知識主要用藥劑量：5%GS100ml+肝水解肽凍干粉100mg1/日靜滴保肝NS100ml+泮托拉唑鈉凍干粉40mg1/日靜滴保護胃黏膜NS100ml+注射用核糖核酸100mg1/日靜滴提高免疫力NS100ml+舒肝寧注射液10ml1/日靜滴保肝退黃呋塞米片40mg+螺內(nèi)酯片20mg2/日口服利尿門靜脈高壓患者護理查房入科（第1-7天）I3：詢問患者藥物過敏史，逐項解釋所用藥物：保肝退黃、止血、保護胃黏膜、營養(yǎng)制劑。

告知患者口服利尿藥宜在飯后服用，飯后或進食時服用不僅可減少胃腸道反應(yīng)，還利于提高藥物的生物利用度。若引起消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等應(yīng)及時告知責(zé)任護士或主管醫(yī)生。若皮膚出現(xiàn)瘙癢禁用手過度抓撓，以防抓破造成感染，可用溫水毛巾擦拭，以緩解瘙癢。O3：患者及家屬了解藥物相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前遵醫(yī)囑擬定于2016年10月17日08:00患者在全麻下行“脾切除+食管胃底靜脈斷流術(shù)”,術(shù)前禁食水，備皮，并告知家屬準(zhǔn)備手術(shù)用物。評估：患者及家屬詢問備皮、禁食水的注意事項及手術(shù)所需用物P1：知識缺乏缺乏備皮、禁食水、手術(shù)所需用物的相關(guān)知識目標(biāo)：患者及家屬了解備皮、禁食水、手術(shù)所需用物的相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前I1：告知患者備皮范圍及注意事項(自乳頭連線至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，須注意臍窩的清潔)

告知患者禁食水的注意事項(術(shù)前6h禁食固體飲食及脂類，2h禁食清流質(zhì))以減緩饑餓、口渴，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。根據(jù)FTS診療計劃表指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備手術(shù)所需用物：多頭腹帶、床上護理墊(特大號)、別針、氣球、口香糖、軟毛牙刷O1：患者及家屬了解備皮、禁食水、手術(shù)所需用物的相關(guān)知識固體飲食：以固體狀態(tài)存在的食物。如米飯、饅頭、蔬菜、水果、肉類等。脂類：牛奶、豆?jié){清流質(zhì)飲食：無渣液體食物，如：清水、糖水、碳酸飲料、清茶、各種無渣果汁門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)應(yīng)用FTS技術(shù)，以及術(shù)前功能鍛煉(肺功能、肢體功能鍛煉)的注意事項評估：患者及家屬詢問FTS的意義以及術(shù)前功能鍛煉的注意事項P2：知識缺乏缺乏FTS、術(shù)前功能鍛煉的相關(guān)知識目標(biāo)：患者及家屬掌握FTS、術(shù)前功能鍛煉的相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房術(shù)前I2：告知患者及家屬FTS的意義

告知患者術(shù)前功能鍛煉的(肺功能、肢體功能鍛煉)的注意事項O2：患者及家屬掌握FTS、術(shù)前功能鍛煉的相關(guān)知識并表示配合。肺功能：主要包括縮唇呼吸和吹氣球縮唇呼吸的方法：患者取端坐位，雙手扶膝，吸氣時讓氣體從鼻孔進入，每次吸氣后不要忙于呼出，應(yīng)稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4-6秒。要求吸氣和呼氣時間比為1:2。每天練習(xí)3-4次，每次15-30min。吹氣球的方法：深吸一口氣至不能再吸，稍屏氣后對著氣球口慢慢吹，直到吹不動為止。每天2-3次，每次15-20分鐘。需要強調(diào)的是，吹氣球不在于吹得快，也不在于吹得多，只要盡量把氣吹出就可以。長期堅持不僅有利于減少肺內(nèi)殘余氣量，改善肺功能，而且對于患有慢阻肺的還能延緩病情進展。FTS：指在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，加速病人的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，同時降低醫(yī)療費用。門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后（當(dāng)天）

患者于2016年10月17日15:40術(shù)畢返回病房，從手術(shù)室?guī)胫行撵o脈導(dǎo)管1根，留置尿管1根。評估：患者及家屬不知曉攜帶中心靜脈導(dǎo)管及留置尿管的相關(guān)知識P1：知識缺乏缺乏中心靜脈導(dǎo)管及留置尿管的相關(guān)知識目標(biāo)：患者及家屬知曉中心靜脈導(dǎo)管及留置尿管的相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后（當(dāng)天）I1：告知患者及家屬保持中心靜脈導(dǎo)管置管部位清潔、干燥，勿浸水，護理人員會按時更換貼膜，預(yù)防感染告知患者及家屬患者下床活動時應(yīng)將留置尿管固定于恥骨聯(lián)合以下，或及時告知護士幫忙固定，以防尿液倒流引起感染，如尿袋中尿液過滿，請及時排空尿袋。留置尿管過程中一定要保持尿道口清潔，以防感染。告知患者及家屬更衣時避免過度牽拉導(dǎo)管，以免導(dǎo)管移位或脫出O1：患者及家屬知曉中心靜脈導(dǎo)管及留置尿管的相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后（當(dāng)天）

術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。評估：患者家屬詢問心電監(jiān)護及吸氧的注意事項P2：知識缺乏缺乏心電監(jiān)護、氧氣吸入的相關(guān)知識目標(biāo)：患者及家屬熟悉心電監(jiān)護、氧氣吸入的相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后（當(dāng)天）I2：根據(jù)患者的身體情況告知患者和家屬各個數(shù)據(jù)的正常范圍及意義，不要自行移動或者摘除電極片、血氧夾子及袖帶。在監(jiān)護儀附近禁止放置能釋放電磁波的物品如：手機、電風(fēng)扇等，以防干擾波形。若電極片周圍皮膚如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員，給予處理。

告知患者及家屬調(diào)節(jié)流量時，應(yīng)先分離鼻導(dǎo)管后進行。以防高壓氧沖入呼吸道損傷粘膜。不吸氧時應(yīng)將流量表關(guān)閉，并將吸氧管裝入避污袋中，保證吸氧管干凈。使用氧氣時切實做到防火。O2：患者及家屬熟悉心電監(jiān)護、氧氣吸入的相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后（當(dāng)天）

評估：患者術(shù)后從手術(shù)室?guī)胫固郾靡幻叮覍僭儐栔固郾玫淖⒁馐马桺3：知識缺乏缺乏止疼泵的相關(guān)知識目標(biāo)：患者及家屬熟悉止疼泵的相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房術(shù)后（當(dāng)天）I3：告知患者家屬在止疼泵泵使用過程中，嚴(yán)禁碰撞。告知患者家屬患者主訴疼痛時可按壓止疼泵追加止疼藥（每隔20min按壓一次，不可頻繁按壓止疼泵上的追加藥物劑量按鈕），連續(xù)按壓8次后觀察止疼效果，如效果不佳可告知責(zé)任護士或主管醫(yī)生。O3：患者及家屬熟悉止疼泵的相關(guān)知識門靜脈高壓患者護理查房