機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用課件

機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用

機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用一、常頻機(jī)械通氣（針對(duì)新生兒）二、新生兒機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理主要內(nèi)容機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用呼吸機(jī)的工作原理肺泡通氣原理：肺泡與大氣壓差。呼吸機(jī)的工作原理：通過(guò)間隙反復(fù)的向氣道內(nèi)直接加壓產(chǎn)生壓力差。完成肺泡通氣。機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用呼吸機(jī)的類型（切換方式）1、定壓型：預(yù)先調(diào)定輸出峰壓值2、定容型：預(yù)先調(diào)定輸出潮氣量3、定時(shí)型：預(yù)先調(diào)定吸氣及呼氣時(shí)間機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用

適合新生兒呼吸機(jī)

定時(shí)限壓持續(xù)氣流型呼吸機(jī)1、時(shí)間切換，具備限制峰壓功能。2、管道中一直持續(xù)氣流，大小可調(diào)。3、可調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流量、壓力峰值、吸氣平臺(tái)壓、呼氣末壓力、氧濃度。4、體積小、便于操作。機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用呼吸機(jī)應(yīng)用指征.FiO2>0.6,PaO2<50mmHg（TcSO2<85%）.PaCO2>60mmHg伴pH值<7.25（體重<1500g,PaCO2>50mmHg）.確診RDS.反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停具備四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用通氣模式的選擇問(wèn)題通氣模式：所謂通氣模式，實(shí)際上就是控制（或指令）、輔助、支持和CPAP（自主呼吸）4種呼吸類型不同組合。機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用呼吸類型分類

（根據(jù)呼吸機(jī)控制和自主呼吸的關(guān)系）呼吸類型控制（指令）通氣輔助通氣支持通氣自主呼吸吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)病人病人病人呼氣切換呼吸機(jī)呼吸機(jī)呼吸機(jī)病人壓力限制呼吸機(jī)呼吸機(jī)病人病人機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用通氣模式的選擇問(wèn)題選擇目的：機(jī)械通氣與患兒的自主呼吸及呼吸需求相適應(yīng)，即人機(jī)的最佳配合。以獲得最佳療效和預(yù)期治療效果。機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用新生兒常用的常頻通氣模式持續(xù)氣道正壓

continuouspositiveairwaypressure,CPAP間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation,IMV同步間歇指令通氣

synchronizedIMV,SIMV輔助-控制通氣

assist/controlventilation,A/C壓力支持通氣

pressuresupportventilation,PSV機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用定義：也稱自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）

是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力作用：吸氣時(shí)---氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功呼氣時(shí)---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2

持續(xù)氣道正壓

CPAP機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用適應(yīng)癥：輕型的RDS

頻發(fā)呼吸暫停上機(jī)或撤機(jī)前的一種過(guò)渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：一般為3~8cmH2O＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2

注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。持續(xù)氣道正壓

CPAP機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用間歇指令通氣IMV也稱間歇正壓通氣

intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以正壓通氣無(wú)自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率

機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用

應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率IMV

隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的

此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生

間歇指令通氣IMV機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用

機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用強(qiáng)制呼吸閉鎖間隔自主呼吸強(qiáng)制呼吸間隔機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用輔助-控制通氣

A/C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機(jī)械通氣無(wú)自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過(guò)度敏感，導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)。輔助-控制通氣

A/C機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用A：時(shí)間觸發(fā)的強(qiáng)制呼吸B：病人觸發(fā)的強(qiáng)制呼吸時(shí)間壓力呼吸間隔重設(shè)呼吸間隔推移機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用壓力支持通氣PSV是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以調(diào)定的壓力支持值（＞PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到Ti吸氣終止呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)流速及峰值目的為減少自主呼吸功機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用常頻機(jī)械通氣主要參數(shù)吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）

PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險(xiǎn)性機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用呼氣末正壓

（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）

PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC（功能殘氣量），改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)

機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2

不改變MAP，對(duì)PaO2無(wú)明顯影響RR變化超過(guò)一定范圍：

Ti過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低Te過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高

機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用吸、呼比

（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用流速

（Flowrate,FR）

FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為8~10L/分，壓力波型為方型，有利于氧合過(guò)高流速對(duì)改善氧合無(wú)大作用，造成氣體浪費(fèi)機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用吸入氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.7時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低FiO2，然后降低MAP

機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下，每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大時(shí)，可多參數(shù)一起調(diào)整每次參數(shù)變化的幅度見(jiàn)下表機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用——————————————————呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度——————————————————PIP1-2cmH2OPEEP1-2cmH2OTI0.05-0.2秒RR5次/分FiO20.05——————————————————機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用適宜呼吸機(jī)參數(shù)的判斷：臨床上患兒口唇、皮膚發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙側(cè)呼吸音清晰為宜。血?dú)饨Y(jié)果判斷是判斷參數(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，初調(diào)參數(shù)后15-30min做血?dú)猓∏榉€(wěn)定后每4-6小時(shí)做（至少每天一次）。同時(shí)進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)（肺順應(yīng)性、時(shí)間常數(shù)、氣道阻力、呼吸波等）機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用

呼吸治療的原則：在保證有效通氣、換氣功能的前提下，盡量用最低的壓力和FiO2以減少氣壓傷和氧中毒的發(fā)生。機(jī)械通氣在兒科的臨床運(yùn)用撤機(jī)指征

恢復(fù)期感染基本控制，一般情況良好，動(dòng)脈血?dú)庹r(shí)應(yīng)降低參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸。當(dāng)PIP<18-20cm