痰飲完整版本

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章第三節(jié)痰飲王曉戎安徽中醫(yī)藥高等專科學(xué)校概述【源流】1.《內(nèi)經(jīng)》是對痰飲認(rèn)識的開端，又為后世痰飲學(xué)說的形成和發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。2.《金匱要略》首創(chuàng)“痰飲”病名，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，被后世奉為治療寒痰水飲的準(zhǔn)繩。3.隋唐至金元時期，逐漸發(fā)展痰飲的病理學(xué)說。4.葉天士總結(jié)前人治療痰飲病經(jīng)驗，重視脾腎，提出“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法【范圍】西醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、胃腸功能紊亂、胃擴(kuò)張、不完全性幽門梗阻、腸梗阻、慢性心功能不全等疾病的某些階段，可參照本節(jié)辨證論治?！静C(jī)】基本病機(jī)：肺、脾、腎功能失調(diào)，三焦氣化不利，津液停聚病位：肺、脾、腎、三焦，可影響五臟。飲留胃腸——痰飲飲流脅下——懸飲飲流肢體——溢飲聚于胸肺——支飲病質(zhì)：陽虛陰盛，因虛致實。中陽素虛，臟氣不足，是本病發(fā)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。病機(jī)轉(zhuǎn)化：虛實轉(zhuǎn)化?！驹\斷】1．臨床特征（1）痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃中有振水聲，腸間瀝瀝有聲，頭昏目眩等，形體昔肥今瘦。（2）懸飲：胸脅飽滿，咳唾胸脅引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史。（3）溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘。（4）支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫。2．病史脾胃、心肺、肝腎等臟腑的相關(guān)病史。3．輔助檢查胸部X線、B超、胃鏡、胸水及尿常規(guī)等。二、診斷與鑒別【鑒別診斷】

1、痰、飲、水、濕四證鑒別

痰多由熱煎熬而成，分有形與無形兩種。有形者形質(zhì)厚濁；無形者無處不到飲主要因陽虛陰寒，積聚而成，形質(zhì)稀涎，多停于體內(nèi)局部或體位低下之處水屬陰類，有陰水與陽水之分，形質(zhì)最為清稀，泛溢肌膚、四末，甚至全身，多流聚于體位低下或松弛部位。濕為陰邪，黏滯無定體，可隨五氣從化相兼為病。四者同出一源，俱為津液不歸正化，停積而成，在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化2.懸飲和胸痹的鑒別兩者均有胸痛。胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，可痛及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時短，休息或用藥后緩解；懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

3.溢飲與水腫之風(fēng)水證鑒別水腫之風(fēng)水證，分表實、表虛兩類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。4.支飲、伏飲與肺脹、喘病、哮病的鑒別五者均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。肺脹是肺系多種慢性疾患，日久積漸而成；喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；哮證是反復(fù)發(fā)作的一個獨立疾??；支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致；伏飲是指伏而時發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系?！颈孀C要點】1.辨痰飲停積部位2.辨標(biāo)本虛實主次總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實之證。本虛---肺、脾、腎陽氣虧虛標(biāo)實---水飲留聚。3.辨病邪兼夾寒證居多，亦有郁久化熱者；初起寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，常兼氣滯。

三、辨證論治【治療原則】基本原則：溫陽化飲。急則治標(biāo)，緩則治本。水飲壅盛--祛飲治標(biāo)；陽微氣衰--溫陽治本；在表者--溫散發(fā)汗；在里者--溫化利水；邪實正虛--攻補(bǔ)兼施；飲熱夾雜--溫清并用；飲邪消退--健脾溫腎。1.痰飲（1）脾陽虛弱證候：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏寒，背寒，嘔吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲飲，心悸，氣短，頭暈?zāi)垦＃成?，便溏，形體逐漸消瘦。舌白滑，脈弦細(xì)滑。治法：溫脾化飲。方藥：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯?！痉肿C論治】1.痰飲（2）飲留胃腸證候：心下痞滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥。舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。治法：攻下逐水。方藥：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。2.懸飲（1）邪犯胸肺證候：寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗熱不解，咳嗽，少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞滿硬，干嘔，口苦，咽干。舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。治法：和解宣利。方藥：柴枳半夏湯加減。

2.懸飲（2）飲停胸脅證候：咳唾引痛，胸脅疼痛較前減輕，呼吸困難反加重，咳逆氣喘，息促，不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間飽滿，甚則可見病側(cè)胸廓隆起。舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治法：瀉肺祛飲。方藥：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。

2.懸飲（3）絡(luò)氣不和證候：胸脅疼痛，如灼如刺，脹悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚至遷延經(jīng)久不愈，陰雨天加重。舌質(zhì)暗苔薄，脈弦。治法：理氣和絡(luò)。方藥：香附旋覆花湯加減。2.懸飲（4）陰虛內(nèi)熱證候：咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅盜汗，五心煩熱，或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦。舌質(zhì)偏紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清熱。方藥：沙參麥冬湯合瀉白散加減。

3.溢飲表寒里飲證候：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴。苔白，脈弦緊。治法：發(fā)表化飲。方藥：小青龍湯加減。4.支飲（1）寒飲伏肺證候：咳逆喘滿不得臥，咳吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，甚則面浮跗腫；或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱，背痛，目泣自出，身體振振瞤動。舌苔白滑或白膩，脈弦緊。治法：宣肺化飲。方藥：小青龍湯加減。

4.支飲（2）脾腎陽虛

證候：喘促，動則尤甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，蜷臥肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫，頭目昏眩。舌淡胖，苔白潤或膩，脈沉細(xì)而滑。治法：溫脾補(bǔ)腎，以化水飲。方藥：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。

李某，男，25歲，工人。主訴：寒熱往來，咳嗽，氣急，胸脅刺痛2天。病史：患者素體虛弱，兩天前發(fā)熱，惡寒，咳嗽，繼而寒熱往來，身熱起伏，有汗熱不解，咳嗽，少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞滿硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。問題：1.中醫(yī)診斷、分型；

2.治