慢行阻塞性肺疾病護(hù)理查房

慢行阻塞性肺疾病護(hù)理查房匯報(bào)人：**、**匯報(bào)病史護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施01床旁查體0204目錄0305討論發(fā)言護(hù)士長總結(jié)06效果評(píng)價(jià)AEOPD思維導(dǎo)圖病情簡介護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)入院前20+年，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰、受涼感冒后為甚，冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，每年持續(xù)時(shí)間在三個(gè)月以上既往史：慢性胃炎現(xiàn)病史：慢行阻塞性肺疾病清理呼吸道無效氣體交換受損活動(dòng)無耐力潛在并發(fā)癥AECOPD提供舒適安靜的環(huán)境。予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，密切關(guān)注患者病情變化。遵遺囑持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。遵遺囑予以抗感染，止咳化痰類藥物，予以霧化治療。給與高蛋白高維生素飲食AECOPD患者能有效咳出痰液，肺功能有所改善，持呼吸道通暢，缺氧能得到緩解，自理能力有所提升，無并發(fā)癥發(fā)生。AECOPD患者保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液。患者缺氧得到控制，血氧飽合度維持在95%以上，能自行下床活動(dòng)，自理能力為無需依賴，無并發(fā)癥發(fā)證。AECOPDPART01匯報(bào)病史患者，住院號(hào)：“”既往史：有“慢性胃炎“病史多年，1+年前外院行”腰椎間盤手術(shù)，1+年前行“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定植骨術(shù)”。查體：體溫36.6℃脈搏125次/分呼吸22次/分血壓142/82mmHg，神志清楚，急性面容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，咽充血，紅腫，雙側(cè)扁桃體腫大，桶狀胸，劍突下有上腹壓痛。專科情況：肋間隙增寬，語顫對(duì)稱減弱，肺部叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，雙肺聞及彌漫性哮鳴音及系期末濕羅音，心音減弱。診療計(jì)劃：予以一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。完善相關(guān)檢查，予以抗感染、止咳、擴(kuò)張支氣管、祛痰對(duì)癥等治療，密切觀察病情變化。病史介紹：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，活動(dòng)后心累、氣促10+年，復(fù)發(fā)加重1周。現(xiàn)病史：入院前20+年，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰、受涼感冒后為甚，冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，每年持續(xù)時(shí)間在三個(gè)月以上，初自服藥可好轉(zhuǎn)，入院前10+年，漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，曾多次在我院住院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病失代償期、支氣管擴(kuò)張伴感染，出院后長期吸入藥物或吸氧治療，入院前一周，患者受涼后再次出現(xiàn)上訴病情復(fù)發(fā)加重，陣發(fā)性咳嗽、咳黃濃痰，稍活動(dòng)即喘息明顯，伴流涕、伴劍突下疼痛，進(jìn)食后惡心、反酸、呃逆。輔助檢查入院科內(nèi)血?dú)夥址治鎏崾綪H7.44,PCO250mmhg,PO278mmhg,HCO3-34.0mmol/L,BE9.8mmol/L,k+3.2mmol/l心電圖檢查竇性心動(dòng)過緩，右房大，右心室肥大。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.3310^9/L↑，中性粒細(xì)胞百分比79.4%↑，D-二聚體69ug/dl↑。電解質(zhì)四項(xiàng)：尿素：2.00mmol/L↓，尿酸123umol/L↓，鈉135.6mmol/L↓，氯94.1mmol/L↓。病情發(fā)展11-11患者女性,72歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，活動(dòng)后氣促10+年，復(fù)發(fā)加重1周，患者神志清楚，由輪椅推入病房。遵醫(yī)囑給予：一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，予以抗感染，止咳，擴(kuò)張支氣管、祛痰對(duì)癥等治療。11-13患者咳嗽氣促較前減輕，咳白色粘痰，痰拉絲，仍感劍突下燒灼不適，反酸、加用鋁碳酸鎂綜合胃酸，繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染、止咳、擴(kuò)張支氣管、抑酸護(hù)胃。11-12神志清楚，急性面容，呼吸氣促，口唇發(fā)紺，咽充血，紅腫，雙側(cè)扁桃體肥大，桶狀胸，肋間隙增寬，語顫對(duì)稱減弱，劍突下有上腹壓痛，無反跳痛，我雙下肢水腫。任有咳嗽、咳痰，氣促、反酸、呃逆、復(fù)查血?dú)釶CO2較前升高，考慮合并二型呼吸衰竭，加用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)驗(yàn)性抗感染、止咳、祛痰、擴(kuò)張支氣管、抑酸護(hù)胃。11-14咳嗽、咳痰、氣促較前緩解，劍突下疼痛、反酸、呃逆減，查體：口唇無發(fā)紺，咽充血，紅腫，劍突下無明顯壓痛，復(fù)查血?dú)夥治鯬H7.4PCO255mmhg,PO2187mmhg,HCO3-34.1mmol/L,BE9.3mmol/L,k+2.3mmol/l病情發(fā)展11-15患者咳嗽，咳痰氣促減輕，咳白色泡沫痰，飲食一般，復(fù)查電解質(zhì)思想：k+2.83mmol/L↓，血鉀較低，予以補(bǔ)鉀對(duì)癥等處理。11-18患者咳嗽氣喘減輕，痰減少，易咳出，反酸較前減輕，唇無發(fā)紺，雙肺可聞及散在濕羅音，未聞及哮鳴音。11-17患者咳嗽，咳痰有所減輕，訴有流鼻涕，患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)改為21：00-次日09：00.11-19患者咳嗽氣促減輕，談減少，復(fù)查血?dú)猓篜H:7.38,PCO2:54mmHg,PO2:81mmHg，HCO3:31.9mmol/L,BE:6.8mol/L,患者通氣功能好轉(zhuǎn)，停用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予以鼻導(dǎo)管吸氧。“”12肺源性心臟病AECOPD支氣管擴(kuò)張伴感染3醫(yī)療診斷：PART02床旁查體生命體征患者志清楚，體溫：36.6℃脈搏：125次/分，呼吸：22次/分，血壓：142/82mmHg，血氧飽和度：91%（，隨機(jī)指血糖：8.6mmol/L護(hù)理評(píng)估單跌倒/墜床評(píng)估：3分壓瘡評(píng)估為：19分疼痛評(píng)估為：0分自理能力為：輕度依賴床旁查體：（11月19日查體）床旁查體PART03護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施

護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥窒息

肺性腦病

活動(dòng)無耐力與患者肺功能下降，胃部不適，食欲下降有關(guān)清理呼吸道無效：氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)與痰液粘稠、不易咯出有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷：清理呼吸道無效與痰液粘稠、不易咯出有關(guān)

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道保持通暢，呼吸道分泌物能及時(shí)排出，氣道阻塞有所改善護(hù)理措施：1.環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。2.飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3.霧化吸入和胸部叩擊：遵醫(yī)囑予以沙丁胺醇及布地奈德霧化治療bid.指導(dǎo)患者家屬為患者翻身拍背，由下至上，由外向內(nèi)，避開脊柱。及時(shí)排出痰液。4.用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素哌拉西林、痰熱清等化痰的藥物靜滴，口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。5.觀察患者痰液性質(zhì)，顏色及量，及時(shí)告知醫(yī)生，對(duì)癥處理。護(hù)理目標(biāo)：患者能咳出痰液，保持呼吸道通暢護(hù)理診斷與措施

護(hù)理診斷：氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間缺氧得到改善，在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下血氧飽和度維持在90%-100%。20日查房，患者在鼻導(dǎo)管低流量吸氧的情況下，患者面色口唇紅潤，血氧飽和度在97%。護(hù)理目標(biāo)：患者缺氧得到改善，無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施給予持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療S/T模式，同時(shí)根據(jù)根據(jù)病情調(diào)整吸氧濃度。治療中常規(guī)監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)：神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、皮膚顏色及心理狀況，呼吸系統(tǒng)體征：呼吸頻率、呼吸音等；呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等。觀察病人：包括受壓面部皮膚的變化，面罩是否漏氣，呼吸頻率變化，有無腹脹、口干、眼痛以及排痰情況，人機(jī)對(duì)抗等，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及促進(jìn)排痰藥物。護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力與肺功能下降引起慢性缺氧，食欲下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者肺功能有所改善，缺氧情況改善，食欲增加，自理能力有所提高。護(hù)理措施：1.飲食指導(dǎo)：給與患者高熱量，高蛋白，高維生素清淡易消化的飲食。2.給與患者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，有利于患者缺氧情況的改善。3.遵醫(yī)囑予以抗感染，擴(kuò)張支氣管，抑酸保胃的藥物。4.指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能的鍛煉：縮唇式呼吸法和膈式呼吸法。護(hù)理評(píng)價(jià)：20日查房患者自理能力由輕度依賴改為無需依賴，缺氧情況改善，住院期間血氧飽和度為持續(xù)在95%以上。護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：窒息，肺性腦病護(hù)理目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1.臥床休息，囑患者取舒適臥位。2.密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安。3.表情淡漠等變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?.絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。保持患者的口腔清潔、舒適。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間為出現(xiàn)意識(shí)不清或窒息的情況PART04討論發(fā)言

規(guī)培護(hù)士**：該查房內(nèi)容過于簡單，對(duì)患者的病情交待不清楚，對(duì)該患者的病情變化沒有具體的呈現(xiàn)，如果不是特別熟悉該患者就不太了解患者情況了。N1級(jí)護(hù)士**：在床旁查體中，沒有對(duì)患者目前的治療情況、病情情況做具體的匯報(bào)，只有評(píng)估單和生命體征的呈現(xiàn)，顯得內(nèi)容不豐富。N1級(jí)護(hù)士**：患者目前屬于疾病康復(fù)期了，可以向患者宣教疾病的相關(guān)知識(shí)，因此可以再加上疾病的相關(guān)知識(shí)。N2級(jí)護(hù)士**：護(hù)理措施不具體，沒有針對(duì)性，應(yīng)針對(duì)該患者做出相應(yīng)的措施。如在第一個(gè)護(hù)理診斷（清理呼吸道無效）中，針對(duì)于該患者，就不會(huì)有機(jī)械吸痰的措施內(nèi)容，應(yīng)將重點(diǎn)體現(xiàn)在“有效咳嗽”方面。N3級(jí)護(hù)士**：除了查房內(nèi)容過于簡單外，整體PPT制作也過于粗糙，字體排版也有問題，護(hù)理措施的序號(hào)也存在不一致，主查人平時(shí)應(yīng)注意PPT制作的方法。PART05護(hù)士長總結(jié)

護(hù)士長總結(jié)：此次修改的護(hù)理查房比較上次而言，字體排版有所提高，但質(zhì)量仍不高。希望下次重視每次護(hù)理查房，在完成專業(yè)知識(shí)技能提高的同時(shí)也要學(xué)習(xí)文獻(xiàn)收集，表格、圖片、PPT制作。新時(shí)代護(hù)士已不再是單純的“打針、輸液”，要與時(shí)俱進(jìn)。PART06效果評(píng)價(jià)11-20：責(zé)任護(hù)士查房，患者由入院時(shí)由咳出黃色濃痰轉(zhuǎn)為白色泡沫痰且痰液易咳出。責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行有效咳嗽方法的宣教11-2109：00：主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士查房，患者肺部濕羅音明顯緩解，患者痰液易可出，面色、口唇無紫紺，缺氧情況得到改善。11-23：患者由住院時(shí)須家屬在床旁全權(quán)照顧到11-19停用無創(chuàng)呼吸機(jī)以后能自行下床活動(dòng)，今日再次評(píng)估患者，其自理能力為無需依賴，患者住院期間體重由65KG增長至67KG，飲食狀況良好，睡眠情況好。11-24：

患者于今日09：00好轉(zhuǎn)出院，患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，積極配合治療，再次評(píng)估患者跌倒/墜床評(píng)估：3分，壓瘡評(píng)估為：23分，疼痛評(píng)估為：0分，自理能力為：無需依賴?；颊呋菊莆占膊∠嚓P(guān)預(yù)防知識(shí)，學(xué)會(huì)了有效咳嗽的方法。總結(jié)：通過此次查房，護(hù)士再次復(fù)習(xí)了查房的基本要求，同時(shí)也學(xué)習(xí)了AECOPD，支氣管擴(kuò)張伴感染的基本護(hù)理診斷。總而言之，主查人雖然查的不是很好，但是