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文檔簡介

人身保護(hù)令申請書申請人：______，性別：___，__年___月__日出生，__族，身份證號：______，聯(lián)系方式：______，聯(lián)系地址：_________。被申請人：______，性別：___，___年___月____日出生，__族，身份證號：______，聯(lián)系方式：______，聯(lián)系地址：_________。請求事項(xiàng)：1.禁止被申請人對申請人實(shí)施毆打、傷害、限制申請人人身自由等家庭暴力的行為；2.禁止被申請人對申請人以電話、短信、QQ、微信、電子郵箱等方式實(shí)施辱罵、威脅等傷害申請人精神的精神暴力行為；3.禁止被申請人騷擾、跟蹤、靠近、接觸申請人及其近親屬；4.禁止被申請人進(jìn)入申請人學(xué)習(xí)地、工作單位、住所；5.責(zé)令被申請人立即搬出申請人住所；6.禁止被申請人在申請人及其近親屬的住所、學(xué)校、工作單位等經(jīng)常出入的一定范圍內(nèi)從事可能影響申請人及其近親屬正常工作、學(xué)習(xí)、生活的行為7.其他為保護(hù)申請人及其近親屬人身安全的合法措施。（上述為示例，具體請求按照實(shí)際情況進(jìn)行增減改）事實(shí)和理由：申請人與被申請人系__關(guān)系，___年___月__日至___年___月__日期間，被申請人多次對申請人實(shí)施_____________行為，申請人曾向_____派出所報(bào)警，該派出所曾出面制止并對被申請人進(jìn)行警告，且申請人曾多次因被申請人實(shí)施毆打等家庭暴力而前往醫(yī)院進(jìn)行救治。（寫明有遭受或面臨家庭暴力現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)情形以及其他事實(shí)和理由，主要是遭受或面臨家庭暴力危險(xiǎn)及因此遭受的具體傷害及采取的救濟(jì)行為等。）。綜上，被申請人的行為給申請人的人身安全造成極大危害，已經(jīng)對申請人造成嚴(yán)重的身心損害，申請人依據(jù)《反家庭暴力法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，特向XX人民法院申請人身保護(hù)令，望貴院準(zhǔn)如所請。此

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