醫(yī)院培訓課件：《一例腸造口患者的病例討論》

一例腸造口患者的病例討論總結目錄CONTENTS一二三問題討論病例介紹病例介紹一

患者鐘XX，女，55歲，降結腸腺癌，于2021年1月11日入院，入院后行西妥昔單抗、奧沙利鉑甘露醇注射液+亞葉酸鈣注射液+氟尿嘧啶注射液治療，無特殊不適。病例介紹01.1511:55患者訴腹脹、腹痛，腹部平片示：右半結腸及橫結腸腸腔積氣、擴張，立位見數(shù)個液氣平，肛門有排氣、無排便，符合腸梗阻征象17:00急診全腹CT示：病灶上方腸管腸梗阻征象較前新增，急查血常規(guī)、生化、輸血前檢查、血型等術前檢查18:20下病重，行急診手術，術后患者轉入ICU病例介紹01.1601.17-1801.21患者轉回病房，左下腹造瘺口黏膜紅潤，造口袋引出大量氣體及褐色稀便家屬訴未更換造口袋及清洗造瘺口周圍皮膚，要求護士更換造口袋，護士囑患者及家屬自行前往造口門診學習更換查房發(fā)現(xiàn)左下腹造瘺口引流出黃褐色黏液便，再次告知患者及家屬前往造口門診更換造口袋病例介紹01.2201.2301.24護士發(fā)現(xiàn)患者造瘺口處局部發(fā)黑，復查腹部CT示：術區(qū)鄰近皮下脂肪間隙局部積氣并壞死改變，請胃腸外科及傷口造口門診會診處理傷口患者造口處局部壞死和紅腫，請胃腸外科會診，考慮造口處局部壞死感染，予清創(chuàng)換藥處理（可見造口處較多膿性分泌物）繼續(xù)前往胃腸外科行造瘺口清創(chuàng)處理，觀察腹部造瘺口周圍皮膚轉為紅潤，引流出黃色成型軟大便問題討論二腸造口概述

腸造口是指通過手術將消化道開口于腹壁作為排泄物出口，俗稱“人工肛門”正常造口（一朵嬌艷的玫瑰）目的：1.臨時通道：緩解腸梗阻

2.永久性器官：用于排除糞便適應癥：直腸癌、結腸癌腸道外傷、梗阻、吻合口瘺家族性或多發(fā)性息肉潰瘍性結腸炎、克羅恩病據(jù)報道美國累計已有腸造口患者75萬例；中國的腸造口患者達100多萬例；英國、德國等國家每年造口均約10萬例造口術最常見的并發(fā)癥是造口相關并發(fā)癥，造口相關并發(fā)癥發(fā)生率為20%~70%，平均為50%20%70%腸造口并發(fā)癥（按發(fā)生時間分）分類早期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥

造口缺血壞死、造口出血、造口水腫、造口化膿、造口分離、造口回縮

造口狹窄、造口復發(fā)、造口旁疝、造口脫垂、肉芽腫并發(fā)癥發(fā)生于術后24～48h，造口粘膜呈淡灰或黑色，失去光澤原因：動靜脈血運被阻斷致造口局部血液供應不足處理：每日檢查造口情況，如部分缺血，等待組織壞死脫落，如完全缺血，盡快手術重建造口一、造口缺血壞死：并發(fā)癥原因：檢查身體或觸碰，如清洗造口、腸道其他部位出血或原始疾病造成處理：使用軟質材料清洗，避免造口黏膜受到褲子或其他衣物的摩擦二、造口出血：并發(fā)癥造口腫大，淡紅色，半透明，質地結實，手術后早期大多都有，幾星期內會慢慢緩解。原因：皮膚切口太小，腹壁沒按層次吻合或支撐棒壓力太大或漿膜炎、血清蛋白過低處理：早期加強觀察，血清蛋白低者補充蛋白或飲食改善，造口狹窄應盡快手術三、造口水腫：并發(fā)癥原因：皮下血腫、造口距離被感染的傷口或者污染處太近處理：手術切開排膿，棉簽擠壓，從造口底部開始形成肉芽，也可以用防漏膏或防漏條填塞四、造口化膿：并發(fā)癥五、造口狹窄：指腸腔或造口腔的狹窄，可以導致造口功能障礙，如頑固性便秘、腸梗阻、造口分泌過多等原因：造口缺血、感染、分離、筋膜切口太小、造口水腫、腹壁沒按層次吻合等處理：指導進食粗纖維食物，每天2次用手指擴張造口開口處，每次10分鐘以上，需長期堅持并發(fā)癥造口和相連接的皮膚、肌肉之間出血愈合不良會導致造口完全或部分分離原因：感染、營養(yǎng)不良、瘺管形成都可能導致傷口愈合受到影響從而導致分離處理：經(jīng)清洗創(chuàng)面后用潰瘍膏或粉覆蓋，選擇適當?shù)牡装蹇神：坌杂狭?、造口分離：問題討論一、患者發(fā)生了哪些并發(fā)癥？二、發(fā)生這些并發(fā)癥的原因是什么？三、怎樣預防腸造口并發(fā)癥的發(fā)生？問題一患者發(fā)生了哪些并發(fā)癥？診斷依據(jù)：1.根據(jù)患者病例，患者造瘺口處可見局部發(fā)黑壞死、紅腫，且造口處可見較多膿性分泌物；腹部CT示：術區(qū)鄰近皮下脂肪間隙局部積氣并壞死2.根據(jù)患者造口處圖片，可以看出傷口有水腫，出血及化膿表現(xiàn)該患者出現(xiàn)的并發(fā)癥：診斷：造口缺血壞死；造口水腫；造口出血；造口化膿問題二發(fā)生這些并發(fā)癥的原因是什么？觀察及巡視不到位，不注重患者主訴，未及時檢查評估造口周圍情況護士經(jīng)驗不足，造口護理知識缺乏患者依從性差，家屬責任心不足醫(yī)生原因護士原因患者及家屬原因問題三怎樣預防腸造口并發(fā)癥的發(fā)生？預防1.醫(yī)院成立造口小組，每個科室至少培訓一名造口小組成員并且參加跟崗培訓一、實施醫(yī)護一體化護理：2.護理人員隨時觀察造口患者情況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)生，如遇到不能解決則應請造口小組及胃腸外科會診3.告知患者造口術后注意事項，教會患者后期如何選擇造口袋、造口底盤測量及裁剪方法、造口袋粘貼注意事項等4.舉行患教會，講解造口護理知識、并發(fā)癥的觀察處理等，鼓勵患者間相互交流經(jīng)驗、分享造口護理心得5.開設電話、微信公眾號等平臺實施延續(xù)性護理，患者出院前建立出院登記卡預防二、加強巡視，避免傷口感染：觀察出現(xiàn)造口滲漏出現(xiàn)造口周圍皮膚損傷加強皮膚保護隨時觀察患者造口處是否發(fā)生感染清洗其造口周圍皮膚，然后使用衛(wèi)生棉球沾消毒液從內至外地對造口進行清理清除造口周圍壞死的皮膚組織及滲出液，防止發(fā)生感染；若損傷情況嚴重的患者，遵醫(yī)囑使用抗生素進行治療盡可能地避免刺激造口黏膜，定時使用生理鹽水對造口周圍皮膚進行清洗，在造口處涂抹紅霉素軟膏，以防止發(fā)生造口感染指導患者及家屬對造口進行自我護理，注意保持造口處的清潔選擇適合自己型號的造口袋，定時更換造口袋可在患者家庭中選取1名學習能力較強的家屬作為家庭協(xié)管員，協(xié)助患者學習造口相關知識，教會家庭協(xié)管員和患者造口袋更換和護理方法，便于出院后的家庭護理三、加強患者自我護理：預防四、日常生活指導：預防FCEABD生活護理飲食指導多吃高蛋白食物（如魚、肉、蛋、奶等）及蔬菜、水果補充營養(yǎng)，忌辛辣、生冷等刺激性食物衣物選擇避免穿著緊窄衣物，以棉質寬松為宜運動指導指導患者適度運動，避免提舉重物休息保證充足的睡眠，避免勞累工作造口術后半年即可恢復工作，注意勞逸結合清潔指導可直接淋浴，一件式除去造口袋即可，二件式在底板與皮膚接觸處封上防水膠布即可

醫(yī)護人員應多傾聽患者主訴，采用正念減壓療法，幫助患者樂觀平和的面對焦慮、抑郁等負面情緒，有效調節(jié)情緒，學會與造口共存，提高治療依從性，以積極的心態(tài)面對造口后的生活。對存在嚴重負性情緒患者可由心理咨詢師負責專業(yè)指導及治療，克服心理障礙，鼓勵患者恢復必要的社交活動，重塑自我觀念，積極融入社會，提升生存質量。五、心理護理：預防總結三總結

通過本次病例討論，我們知道造口護理應該由醫(yī)生、護士、患者及家屬共同參與進來，護理人員應加強造口護理學習，從而減輕腸造口患者的痛苦，增加患者的自信心，使腸造口患者不論是自身生理功能還是外觀形象等方面都能得到更好的恢復。參考文獻[1]閆媛媛,王斌全,王夢瑤,王磊,喬琦,?？梢?2015年—2020年腸造口護理臨床實踐指南的質量評價[J].護理研究,2021,35(07):1267-1272.[2]GOLDBERGM,COLWELLJ,BURNSS,etal.WOCNsocietyclinicalguideline:managementoftheadultpatientwithafecalorurinaryostomya