醫(yī)院腫瘤科培訓(xùn)課件：《營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)不良評(píng)估》

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)不良評(píng)估CONTENTS現(xiàn)狀與需求01020304NRS2002PG-SGA實(shí)操訓(xùn)練目錄1現(xiàn)狀無明顯營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，有15.3％的患者應(yīng)用了營養(yǎng)支持調(diào)查對(duì)象：結(jié)論：營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的總發(fā)生率分別為12.0％和35.5％有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，只有32.7％的患者接受了營養(yǎng)支持我國13個(gè)大城市19所三級(jí)甲等醫(yī)院6個(gè)?？?神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸、內(nèi)科、普通外科、胸外科)的15098例住院患者。腫瘤患者腫瘤惡液質(zhì)患者（50-80%）惡液質(zhì)相關(guān)死亡率（20-40%）NatRevCancer.2014Nov;14(11):754-62.AnnuRevNutr2006;26:435-61.2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)篩查篩查分類營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查ESPEN：現(xiàn)存的或潛在的、與營養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良篩查ASPEN：是識(shí)別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的在于發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。通過篩查直接得出營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的判斷。(nutritionrisk)(riskofmalnutrition)ASPEN是營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩查，ESPEN是不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的篩查有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后有些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良篩查工具NRS2002MUST，MSTBMI，IBW目的發(fā)現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良結(jié)果有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高、中、低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或有、無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有無營養(yǎng)不良采用方法營養(yǎng)篩查適用一般成年住院患者。Score≥3提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)國際通用的篩查工具，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同專業(yè)人員如護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師或社工等使用。體重及BMI較為常用；IBW：實(shí)際體重為IBW的90~109%為適宜，80~89%為輕度營養(yǎng)不良，70~79%為中度營養(yǎng)不良，60~69%為重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionalscreening)篩查對(duì)象

所有患者JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.ComprehensiveAccreditationManualforHospitals.Chicago,IL:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;2007.實(shí)施時(shí)機(jī)入院24h實(shí)施人員護(hù)士&營養(yǎng)師美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)規(guī)定：營養(yǎng)篩查是入院流程中必不可少的環(huán)節(jié)，所有患者應(yīng)在入院24h內(nèi)常規(guī)行營養(yǎng)篩查。KondrupJ等人認(rèn)為：該工作由辦理入院手續(xù)的護(hù)士實(shí)施。門診患者則由接診醫(yī)務(wù)人員如醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士等實(shí)施。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）分為兩步是否BMI<20.5BMI=體重/身高2近3個(gè)月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）初篩第二次篩查

如果有任何一項(xiàng)為“是”，進(jìn)入第二次篩查，

如果全部答“否”，則每周重復(fù)篩查一次疾病嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)骨盆骨折；慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10分）3營養(yǎng)狀況指標(biāo)3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%~50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%~100%3年齡≥70歲1合計(jì)NRS2002第二次篩查疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分＋年齡評(píng)分（若70歲及以上加1分）總評(píng)分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定營養(yǎng)支持計(jì)劃總評(píng)分≥3暫不需營養(yǎng)支持計(jì)劃，1周后重新篩查總評(píng)分<3分NRS2002總評(píng)分的意義NRS2002應(yīng)用中的困惑BMI不適應(yīng)于水腫患者和無法測(cè)量身高、體重的患者應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)3分多種疾病是否累加賦分？

不累加

沒有列出的疾病怎么辦？

類比床號(hào)姓名營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分疾病嚴(yán)重程度肝硬化、糖尿病、腫瘤(1分)腹部大手術(shù)、發(fā)熱(2分)需監(jiān)護(hù)室治療(3分)年齡≥70(1分)總評(píng)分BMI18.5-20.5(2分)<18.5(3分)食物攝入量1/2-3/4(1分)1/4-1/2(2分)<1/4(3分)體重丟失3月減少5%(1分)2月減少5%(2分)1月減少5%(3分)3月減少15%(3分)NRS2002沒有列出的疾病怎么辦？

1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)

2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)

3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少

病案實(shí)操：AA，男，57歲；上腹部不適1月，外院初步診斷為胃腺癌，為擬行手術(shù)治療入院；自述現(xiàn)在只能進(jìn)流質(zhì)飲食，1月來體重下降約3公斤......患者臉色蒼白，痛苦面容，身高：1.70米，現(xiàn)在體重55公斤，血壓：132/92mmHg,心率：90次/分，呼吸16次/分BMI=（）1月體重下降百分比=（）營養(yǎng)篩查：1.初篩：3個(gè)是2.終篩：疾病嚴(yán)重程度（）分營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（）分

年齡（）分NRS2002()分19.35.17%23053營養(yǎng)不良評(píng)估PG-SGA概述患者主觀整體評(píng)估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）是在主觀整體評(píng)估（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。最先由美國OtteryFD于1994年提出，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)狀況評(píng)估方法。OtteryFD.Rethinkingnutritionalsupportofthecancerpatient:thenewfieldofnutritionaloncology.SeminOncol.1994;21(6):770-8.PerssonC等報(bào)告PG-SGA患者自我評(píng)估無困難；A級(jí)患者的生存率顯著長(zhǎng)于PG-SGAB級(jí)及C級(jí)患者；其它的研究則觀察了PG-SGA對(duì)腫瘤患者生活質(zhì)量、再次入院率、住院時(shí)間、放化療毒副反應(yīng)、并發(fā)癥、惡液質(zhì)、腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)作用，發(fā)現(xiàn)PG-SGA具有良好的預(yù)測(cè)性；很多研究發(fā)現(xiàn)：PG-SGA不僅適用于住院腫瘤患者，而且適用于門診腫瘤患者；不僅適用于實(shí)體腫瘤患者，而且適用于血液腫瘤患者；不僅適用于非治療腫瘤患者，而且適用于接受抗腫瘤治療如手術(shù)、放療、化療、骨髓移植的患者。

PerssonC,Sj?dénPO,GlimeliusB.TheSwedishversionofthepatient-generatedsubjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus:gastrointestinalvsurologicalcancers.ClinNutr1999;18(2):71-7.BauerJ,CapraS,FergusonM.UseofthescoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)asanutritionassessmenttoolinpatientswithcancer.EurJClinNutr2002;56(8):779-85.PG-SGA的臨床應(yīng)用研究病人自評(píng)：1體重、2攝食情況、3癥狀、4活動(dòng)和身體功能醫(yī)務(wù)人員評(píng)估：5疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、6代謝方面的需要、7體格檢查PG-SGA由患者自我評(píng)估部分及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分兩部分組成，具體內(nèi)容7個(gè)方面，前4個(gè)方面由患者自己評(píng)估（A評(píng)分），后3個(gè)方面（B、C、D評(píng)分）由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，總體評(píng)估結(jié)果包括定性評(píng)估及定量評(píng)估兩種。操作方法與標(biāo)準(zhǔn)表1患者自評(píng)表（一）患者自評(píng)表（A評(píng)分）患者自我評(píng)估內(nèi)容包括體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能四個(gè)方面，將上述四個(gè)方面的結(jié)果相加即為A評(píng)分。見表11.體重（累計(jì)加分，評(píng)分方法見工作表1）我現(xiàn)在的體重是＿＿公斤1個(gè)月前我的體重是＿＿公斤6個(gè)月前我的體重是＿＿公斤體重下降＿＿%：分值（）最近2周內(nèi)我的體重：下降（1）無變化（0）增加（0）Box1評(píng)分：2.進(jìn)食情況（多選，取最高分）與平常進(jìn)食相比，上月的進(jìn)食情況：無改變（0）大于（0）小于（1）我目前進(jìn)食：普食但少于正常飯量（1）軟飯（2）流食（3）僅為營養(yǎng)制劑（3）幾乎吃不下（4）僅管飼或靜脈營養(yǎng)（0）

Box2評(píng)分：3.癥狀（多選，累計(jì)加分）近2周有以下問題影響我攝入足夠的飲食：吃飯沒問題（0）無食欲，不想吃（3）惡心（1）嘔吐（3）便秘（1）腹瀉（3）口腔潰瘍（2）口干（1）感覺食物沒味，變味（1）食物氣味不好（1）吞咽困難（2）一會(huì)兒就飽了（1）疼痛：____（3）其他____（1）如：情緒低落，經(jīng)濟(jì)（金錢）或牙齒問題Box3評(píng)分：4.活動(dòng)和身體功能（單選，最符合項(xiàng)）在過去的1月，我的總體活動(dòng)情況是：正常，無限制（0）不像往常，但還能起床輕微活動(dòng)（1）多數(shù)時(shí)候不想起床活動(dòng)，但臥床或坐椅的時(shí)間不超過12小時(shí)（2）幾乎干不了什么，多數(shù)時(shí)間臥床或坐椅上（3）幾乎完全臥床，無法起床（3）

Box4評(píng)分：1、體重目前我的體重約為kg ；1個(gè)月前體重約為kg；6個(gè)月前體重約為kg在過去的2周，我的體重

減輕(1)

沒變化(0)

增加(0)1個(gè)月內(nèi)體重下降評(píng)分6個(gè)月內(nèi)體重下降≥10%5-9.9%3-4.9%2-2.9%0-1.9%43210≥20%10-19.9%6-9.9%2-5.9%0-1.9%2周內(nèi)體重下降1

總分

工作表1體重評(píng)分（一）患者自評(píng)表目前我的體重為實(shí)測(cè)體重，病人臥床不能自行測(cè)量的可采取抱起患者一起測(cè)量再測(cè)抱的人重量。1個(gè)月前的體重和6個(gè)月前的體重患者可能記不清，可采取在目前體重的基礎(chǔ)上逐漸加量詢問，比如目前體重50公斤，詢問患者1個(gè)月前大約有51、52、53、54、55公斤，取近似值填寫。體重下降指下降體重占原體重的百分率。比如1個(gè)月前體重50kg，目前體重46kg，1個(gè)月內(nèi)下降4kg，則下降率為（50-46）/50=8%。工作表1以1月內(nèi)的體重變化情況評(píng)分，沒有1月體重變化資料，則以6月體重變化情況評(píng)分。2周內(nèi)體重下降需另記1分，無下降為0分。兩者相加為體重總分。無法準(zhǔn)確了解具體體重可根據(jù)體重下降無\輕\中\(zhòng)重程度\極重的程度自我評(píng)估得分0\1\2\3\4分。（一）患者自評(píng)表2、進(jìn)食情況在過去1個(gè)月里，我的進(jìn)食情況與平時(shí)相比：

沒變化(0)

比以往多(0)

比以往少(1)我目前進(jìn)食

正常飲食(0)

正常飲食，但比正常情況少(1)

少量固體食物(2)

只能進(jìn)食流食(3)

只能口服營養(yǎng)制劑(3)

幾乎吃不下什么(4)

只能通過管飼進(jìn)食或靜脈營養(yǎng)(0)在過去1個(gè)月里，患者進(jìn)食情況與平時(shí)相比的變化：取與調(diào)查最接近情況作為選項(xiàng)。本項(xiàng)記分為取最高分計(jì)算。（一）患者自評(píng)表3、癥狀近2周來，我有以下問題，影響我的進(jìn)食：

吃飯沒有問題(0)

沒有食欲，不想吃(3)

惡心(1)

嘔吐(3)

口腔潰瘍(2)

便秘(1)

腹瀉(3)

口干(1)

食品沒味(1)

食品氣味不好(1)

吞咽困難(2)

一會(huì)兒就飽了(1)

疼痛______(部位)(3)

其他_________(如抑郁，經(jīng)濟(jì)，牙齒)(1)本項(xiàng)癥狀為近2周內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，偶爾一次出現(xiàn)的癥狀不能作為選擇，本項(xiàng)為多選，累計(jì)記分。如沒有食欲，不想吃，記3分；惡心，記1分；嘔吐，記3分；口腔潰瘍，記1分；腹瀉，記3分；該項(xiàng)最后得分為3+1+3+1+3＝11分。（一）患者自評(píng)表4、活動(dòng)和身體功能在過去的1個(gè)月我的活動(dòng)

正常,無限制(0)

不像往常,但還能起床進(jìn)行輕微的活動(dòng)(1)

多數(shù)時(shí)候不想起床活動(dòng),但臥床或坐椅時(shí)間不超過半天(2)

幾乎干不了什么,一天大多數(shù)時(shí)候都臥床或在椅子上(3)

幾乎完全臥床，無法起床(3)取最符合的一項(xiàng)，本項(xiàng)記分為取最高分計(jì)算。A評(píng)分＝1體重評(píng)分+2進(jìn)食情況評(píng)分+3癥狀評(píng)分+4活動(dòng)和身體功能評(píng)分（一）患者自評(píng)表醫(yī)務(wù)人員評(píng)估內(nèi)容包括疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查三個(gè)方面，分別為B、C、D評(píng)分，見表25疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系（工作表2）

相關(guān)診斷（特定）______________________

原發(fā)疾病的分期IIIIIIIV；其它

年齡_____歲

本項(xiàng)記分6代謝方面的需求（工作表3）

無應(yīng)激低度應(yīng)激中度應(yīng)激高度應(yīng)激

本項(xiàng)記分7體格檢查（工作表4）

本項(xiàng)記分表2醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表（二）醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表（B、C、D評(píng)分）5、疾病（B評(píng)分）相關(guān)診斷(特定)_________________年齡_________歲原發(fā)疾病的分期IIIIIIIV;其它；

見工作表2工作表2疾病評(píng)分按工作表2做單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇，本項(xiàng)記分為累計(jì)積分。如果患者存在工作表中沒有所列出來的疾病，不予記分。疾病評(píng)分癌癥

AIDS呼吸或心臟病惡液質(zhì)

存在開放性傷口或腸瘺或壓瘡創(chuàng)傷

年齡超過65歲

111111總分

（二）醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表（B評(píng)分）6、應(yīng)激狀態(tài)（C評(píng)分）

見工作表3目前體溫____℃如果為發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間______小時(shí)；是否用糖皮質(zhì)激素□是藥名________最大總劑量/天(mg)_____□否工作表3應(yīng)激評(píng)分應(yīng)激無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)時(shí)間是否用激素（強(qiáng)的松）無無無37.2-38.3oC<72小時(shí)低劑量（<10mg強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素/d）38.3-38.8oC72小時(shí)中劑量（10-30mg強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素/d）>38.8oC>72小時(shí)大劑量（>30mg強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其它激素/d）總分

（二）醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表（C評(píng)分）患者體溫為評(píng)估當(dāng)時(shí)實(shí)測(cè)體溫。這里的“發(fā)熱”定義為本次調(diào)查時(shí)刻的體溫升高，而不是病歷體溫單記錄的體溫升高。如果調(diào)查時(shí)體溫升高，需了解此刻前3天的體溫及激素使用情況。如果調(diào)查時(shí)刻體溫不升高，即記錄為無發(fā)熱。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間為本次發(fā)熱已經(jīng)持續(xù)的時(shí)間。激素使用是指因?yàn)楸敬伟l(fā)熱而使用的激素，如果連續(xù)多日使用不同劑量的激素，取其平均值作為激素劑量。其它原因如結(jié)締組織病使用的激素，不作評(píng)估。工作表3為累計(jì)評(píng)分。如患者體溫37.5，記1分；持續(xù)發(fā)熱已經(jīng)4天，記3分；每天使用20mg強(qiáng)的松，記2分?？偡e分為6分。（二）醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表（C評(píng)分）7、體格檢查（D評(píng)分）體格檢查包括脂肪儲(chǔ)存、肌肉情況、水腫情況三個(gè)方面。檢查順序是從上到下，從頭到腳。先看眼眶脂肪墊、眉弓、顳肌，再往下到鎖骨部位（胸部三角肌）、肩部（三角?。⒓珉尾浚ū抽熂?、斜方肌、三角?。缓罂聪吕咧竞穸?；再先后檢查上臂三頭肌皮褶厚度、手背骨間肌肉（尤其是虎口處）；然后檢查腹部有無腹水、骶尾部有無水腫；最后依次檢查大腿（四頭?。⑿⊥龋枘c?。┘磅姿[。見工作表4（二）醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表（D評(píng)分）項(xiàng)目0分1分2分3分脂肪儲(chǔ)備

眼眶脂肪墊

三頭肌皮褶厚度

下肋脂肪厚度

總體脂肪缺乏程度評(píng)分

肌肉狀況

顳部（顳?。?/p>

鎖骨部位（胸部三角?。?/p>

肩部（三角肌）

骨間肌肉

肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。?/p>

大腿（四頭肌）

小腿（腓腸?。?/p>

總體肌肉消耗評(píng)分

液體狀況

踝水腫

骶部水腫

腹水

總體水腫程度評(píng)分

本項(xiàng)總分

工作表4體格檢查脂肪檢查要旨0分1分2分3分眼眶脂肪檢查眼眶有無凹陷、眉弓是否突出眼眶無凹陷，眉弓不突出眼眶輕度凹陷，眉弓輕度突出介于二者之間眼窩凹陷明顯，皮膚松弛，眉弓突出三頭肌皮褶厚度前臂屈曲90度，拇指與示指對(duì)捏皮膚，不要捏起肌肉兩指間大量脂肪組織感覺與正常人相差無幾，略少介于二者之間兩指間空隙很少，甚至緊貼下肋脂肪厚度先捏自己肋緣下脂肪，再與患者比較，觀察背部下肋骨輪廓兩指間很厚，看不到肋骨感覺與正常人相差無幾，可以看到肋骨輪廓介于二者之間兩指間空隙很少，甚至緊貼，下肋骨明顯突出脂肪丟失得分

表3脂肪丟失情況評(píng)價(jià)肌肉檢查要旨0分1分2分3分顳部（顳?。┳尰颊哳^轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，直接觀察太陽穴處有無凹陷，看不到明顯的凹陷輕度凹陷凹陷顯著凹陷鎖骨部位（胸部三角?。┛存i骨是否凸出男性看不到鎖骨，女性看到鎖骨，但不凸出部分凸出凸出明顯凸出肩部（三角肌）雙手自然下垂，看肩部是否凸出，圓形肩峰輕度凸出介于二者之間肩鎖關(guān)節(jié)方形，骨骼凸出骨間肌觀察手背，拇指和示指對(duì)捏，觀察虎口處是否凹陷拇指和示指對(duì)捏時(shí)，虎口處肌肉凸出，女性可平坦虎口處平坦平坦和凹陷明顯凹陷肩胛骨（背闊肌、斜方肌、三角?。┗颊唠p手水平前伸，看肩胛骨是否凸出肩胛骨不凸出，肩胛骨內(nèi)側(cè)無凹陷肩胛骨輕度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間輕度凹陷肩胛骨凸出，肋骨、肩胛、肩、脊柱間凹陷肩胛骨明顯凸出，肋骨、肩胛、肩、脊柱間顯著凹陷大腿（股四頭?。?/p>

不如上肢敏感圓潤(rùn)，張力明顯輕度消瘦，肌力較弱介于二者之間大腿明顯消瘦，幾乎無肌張力小腿（腓腸肌）不如上肢敏感肌肉發(fā)達(dá)消瘦,有肌肉輪廓消瘦,肌肉輪廓模糊消瘦,無肌肉輪廓，肌肉松垮無力肌肉消耗得分

表4肌肉丟失情況評(píng)價(jià)水腫檢查要旨0分1分2分3分踝水腫

患者仰臥，按壓5秒無凹陷輕微的凹陷介于二者之間凹陷非常明顯，不能回彈骶部水腫患者側(cè)臥，按壓5秒無凹陷輕微的凹陷介于二者之間凹陷非常明顯，不能回彈腹水檢查有無移動(dòng)性濁音、振水音、腹圍是否增大無移動(dòng)性濁音、無振水音、腹圍無增大左右側(cè)臥時(shí)有移動(dòng)性濁音患者仰臥時(shí)有振水音患者感到腹脹明顯，腹圍增大表5水腫情況評(píng)價(jià)患者脂肪、肌肉及液體情況的評(píng)價(jià)為主觀性評(píng)價(jià)，沒有一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)。脂肪、肌肉及水腫情況大致標(biāo)準(zhǔn)分別見表3、4、5。在檢查患者前，希望調(diào)查人員多多調(diào)查健康成年人的脂肪、肌肉及水腫情況，并與自己本人的情況做比較，再檢查患者。體格檢查脂肪、肌肉及液體分項(xiàng)目記分按多數(shù)部位情況確定患者脂肪、肌肉及液體分項(xiàng)目得分，如多數(shù)部位脂肪為輕度減少，脂肪丟失的最終得分即為輕度，記1分；如多數(shù)部位肌肉為中度消耗，則肌肉消耗的最終得分為2分。體格檢查總得分（D評(píng)分）:在體格檢查的肌肉、脂肪及體液三個(gè)方面，肌肉權(quán)重最大，因此，以肌肉丟失得分為體格檢查項(xiàng)目的最終得分，即D評(píng)分。而不是將肌肉、脂肪及體液三個(gè)方面的得分相加。7、體格檢查（D評(píng)分）圖1眼眶脂肪墊說明：檢查眼眶脂肪時(shí)，應(yīng)觀察眼眶有無凹陷、眉弓是否突出。正常人眼眶無凹陷，眉弓不突出。眼眶輕度凹陷，眉弓輕度突出記1分；眼窩凹陷明顯，皮膚松弛，眉弓明顯突出記3分；介于二者之間，記2分。圖2三頭肌皮褶厚度說明：檢查三頭肌皮褶厚度時(shí)，前臂內(nèi)收90o彎曲，拇指與示指對(duì)捏皮膚，不要捏起肌肉。健康人有大量脂肪組織；感覺與正常人相差無幾，略少，記1分；兩指間空隙很少，甚至緊貼，記3分；介于二者之間，記2分。圖3下肋脂肪厚度說明：檢查下肋脂肪厚度時(shí)，先捏自己肋緣下脂肪，再與患者比較。觀察背部下肋骨輪廓。健康人拇指與示指兩指間很厚，看不到肋骨；感覺與正常人相差無幾，可以看到肋骨輪廓，記1分；兩指間空隙很少，甚至緊貼，下肋骨明顯突出，記3分；介于二者之間，記2分。肌肉丟失觀察部位及次序圖5三角肌說明：檢查鎖骨部位（胸部三角肌）時(shí)，主要觀察看鎖骨是否凸出。健康男性看不到鎖骨，女性可以看到鎖骨但不凸出；鎖骨部分凸出，記1分；凸出，記2分；明顯凸出，記3分。檢查肩部（三角?。r(shí)，雙手自然下垂，主要觀察肩部是否凸出及肩峰形狀。健康人肩峰呈圓形；肩峰輕度凸出，記1分；肩鎖關(guān)節(jié)方形，骨骼凸出，記3分；介于二者之間，記2分；圖6骨間肌肉說明：檢查骨間肌時(shí)，主要觀察手背，拇指和示指對(duì)捏，觀察虎口處是否凹陷，健康男性拇指和示指對(duì)捏時(shí)肌肉凸出，女性可平坦。拇指和示指對(duì)捏時(shí)，虎口平坦，記1分；平坦和凹陷，記2分；明顯凹陷，記3分。圖7肩胛部肌肉說明：檢查肩胛骨（背闊肌、斜方肌、三角肌）時(shí)，患者雙手向前平伸，看肩胛骨是否凸出。健康人肩胛骨不凸出，肩胛骨內(nèi)側(cè)不凹陷。肩胛骨輕度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間輕度凹陷，記1分；肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間凹陷，記2分；肩胛骨明顯凸出，肋、肩胛、肩、脊柱間顯著凹陷，記3分。圖8股四頭肌說明：大腿（股四頭?。┎蝗缟现舾?。健康人大腿圓潤(rùn)，張力明顯。大腿輕度消瘦，肌力較弱，記1分；大腿明顯消瘦，幾乎無肌張力，記3分。介于二者之間，記2分。圖9腓腸肌說明：檢查小腿（腓腸?。r(shí)，主要觀察小腿有無消瘦，有無肌肉輪廓，肌力如何。健康人，肌肉發(fā)達(dá)。小腿消瘦，有肌肉輪廓，記1分；小腿消瘦,，肌肉輪廓模，記2分；小腿明顯消瘦,無肌肉輪廓，肌肉松垮無力，記3分。足部水腫觀察部位圖10踝水腫說明：檢查踝水腫時(shí)，患者仰臥，按壓足背踝部5秒。健康人，無凹陷。輕微的凹陷，記1分；凹陷非常明顯，不能回彈，記3分；介于二者之間，記2分。1、定量評(píng)價(jià)

將患者自我評(píng)價(jià)（A評(píng)分）及醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)（B、C、D評(píng)分）相加即得該患者PG-SGA最終得分，公式如下：患者PG-SGA最終得分=A評(píng)分+B評(píng)分+C評(píng)分+D評(píng)分通過PG-SGA定量評(píng)價(jià)，根據(jù)患者PG-SGA得分將患者分為如下四類：

臨床實(shí)際工作中，以PG-SGA≥4分作為診斷營養(yǎng)不良的切點(diǎn)值。分值營養(yǎng)狀態(tài)0-1分營養(yǎng)良好2-3分可疑營養(yǎng)不良4-8分中度營養(yǎng)不良≥9分重度營養(yǎng)不良（三）綜合評(píng)價(jià)分類A（營養(yǎng)良好）B（可疑或中度營養(yǎng)不良）C（重度營養(yǎng)不良）體重

無丟失或無水腫或近期明顯改善1月內(nèi)丟失不超過5%（或6個(gè)月丟失不超過10%）或體重持續(xù)下降1個(gè)月內(nèi)體重丟失超過5%（或6個(gè)月丟失超過10%）或體重持續(xù)下降營養(yǎng)攝入無缺乏或近來顯著改善攝入明顯減少攝入重度降低營養(yǎng)相關(guān)癥狀沒有或近期顯著改善存在相關(guān)癥狀（工作表3）存在明顯的癥狀（工作表3）功能

無缺陷或近期明顯改善

中度功能缺陷或近期加重

重度功能缺陷或顯著的進(jìn)行性加重體格檢查無缺陷或慢性缺陷但近期有臨床改善輕到中度的體脂/肌肉丟失

顯著的營養(yǎng)不良指征，包括水腫總評(píng)價(jià)

工作表5PG-SGA定性評(píng)價(jià)2、定性評(píng)價(jià)按多數(shù)項(xiàng)目得分確定患者PG-SGA的最終定性評(píng)價(jià)，定性評(píng)價(jià)將患者分為營養(yǎng)良好（A）、可疑或中度營養(yǎng)不良（B）、重度營養(yǎng)不良（C）三類。見工作表5（三）綜合評(píng)價(jià)等級(jí)定性評(píng)價(jià)定量評(píng)價(jià)PG-SGAA營養(yǎng)良好0-1分PG-SGAB可疑或中度營養(yǎng)不良2-8分PG-SGAC重度營養(yǎng)不良≥9分3.定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)的關(guān)系PG-SGA定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)的關(guān)系密切，見表6表6PG-SGA定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)的關(guān)系臨床實(shí)際工作中，定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)二者相比，定性評(píng)價(jià)比定量評(píng)價(jià)更加困難，其難點(diǎn)在于定性評(píng)價(jià)本身，檢查人員常常感覺到難以判定患者屬于A、B、C那一類。定量評(píng)價(jià)判定更加容易，患者營養(yǎng)狀況分類更加明晰，臨床操作性更強(qiáng)，治療指導(dǎo)意義也更大。（三）綜合評(píng)價(jià)得分指導(dǎo)意見0-1此時(shí)不需要干預(yù)措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評(píng)價(jià)。2-3由營養(yǎng)師、護(hù)師或醫(yī)生進(jìn)行患者或患者家庭教