保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書(shū)

保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書(shū)合同編號(hào)：__________保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書(shū)一、原合同基本概況1.1保險(xiǎn)合同雙方：1.2原合同保險(xiǎn)標(biāo)的：（詳細(xì)描述保險(xiǎn)標(biāo)的的種類(lèi)、數(shù)量、價(jià)值等）1.3原合同保險(xiǎn)期間：自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日。1.4原合同保險(xiǎn)范圍及條款：（詳細(xì)描述原合同約定的保險(xiǎn)范圍及條款）二、解除合同的事由（具體列明甲方有權(quán)解除合同的情形）2.2鑒于上述事由，甲方提出解除原合同，具體如下：（說(shuō)明甲方解除合同的具體事由）三、解除合同的效力3.1本申請(qǐng)書(shū)送達(dá)乙方后，原合同自本申請(qǐng)書(shū)送達(dá)之日起解除。3.2解除合同后，乙方應(yīng)按照原合同約定的方式退還甲方已交的保險(xiǎn)費(fèi)。3.3解除合同后，雙方互不承擔(dān)原合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任。四、其他事項(xiàng)4.1甲方應(yīng)在本申請(qǐng)書(shū)送達(dá)乙方后__________日內(nèi)，按照原合同約定的方式支付乙方已發(fā)生的保險(xiǎn)費(fèi)用。4.2解除合同后，雙方應(yīng)當(dāng)共同協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)，確保雙方權(quán)益的平穩(wěn)過(guò)渡。4.3本申請(qǐng)書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（被保險(xiǎn)人）：____________________甲方（被保險(xiǎn)人）授權(quán)代表：____________________簽字/蓋章：____________________日期：__________年__________月__________日乙方（保險(xiǎn)公司）：____________________乙方（保險(xiǎn)公司）授權(quán)代表：____________________簽字/蓋章：____________________日期：__________年__________月__________日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明五、附加條款（甲方為主導(dǎo)）5.1甲方解除合同的事由如下：5.1.1乙方未按原合同約定的時(shí)間、金額退還甲方已交的保險(xiǎn)費(fèi)。5.1.2乙方在保險(xiǎn)期間內(nèi)，未按照原合同約定的范圍和條款履行保險(xiǎn)責(zé)任。5.1.3乙方在合同履行過(guò)程中，存在違反法律法規(guī)、合同約定的行為。5.2甲方解除合同的程序如下：5.2.1甲方應(yīng)以書(shū)面形式向乙方提出解除合同的申請(qǐng)。5.2.2乙方收到甲方解除合同的申請(qǐng)后，應(yīng)在__________日內(nèi)核實(shí)相關(guān)情況。5.2.3經(jīng)核實(shí)，乙方確認(rèn)甲方解除合同的事由成立的，應(yīng)按照原合同約定的方式退還甲方已交的保險(xiǎn)費(fèi)。5.2.4乙方應(yīng)在解除合同后__________日內(nèi)，向甲方出具解除合同的證明文件。五、附加條款（乙方為主導(dǎo)）6.1乙方解除合同的事由如下：6.1.1甲方未按照原合同約定的方式支付保險(xiǎn)費(fèi)。6.1.2甲方在保險(xiǎn)期間內(nèi)，未按照原合同約定的范圍和條款履行被保險(xiǎn)人的義務(wù)。6.1.3甲方在合同履行過(guò)程中，存在違反法律法規(guī)、合同約定的行為。6.2乙方解除合同的程序如下：6.2.1乙方應(yīng)以書(shū)面形式向甲方提出解除合同的申請(qǐng)。6.2.2甲方收到乙方解除合同的申請(qǐng)后，應(yīng)在__________日內(nèi)核實(shí)相關(guān)情況。6.2.3經(jīng)核實(shí)，乙方確認(rèn)甲方解除合同的事由成立的，甲方應(yīng)按照原合同約定的方式支付乙方已發(fā)生的保險(xiǎn)費(fèi)用。6.2.4乙方應(yīng)在解除合同后__________日內(nèi)，向甲方出具解除合同的證明文件。六、附加條款（第三方中介）7.1第三方中介的職責(zé)如下：7.1.1第三方中介應(yīng)按照原合同約定的時(shí)間和方式，向甲方收取保險(xiǎn)費(fèi)，并將其支付給乙方。7.1.2第三方中介應(yīng)協(xié)助甲方和乙方辦理合同履行過(guò)程中的相關(guān)手續(xù)。7.1.3第三方中介應(yīng)在合同解除后，協(xié)助甲方和乙方辦理相關(guān)手續(xù)，確保雙方權(quán)益的平穩(wěn)過(guò)渡。7.2第三方中介的義務(wù)如下：7.2.1第三方中介應(yīng)保持中立，不得干預(yù)甲方和乙方之間的合同履行。7.2.2第三方中介應(yīng)妥善保管甲方和乙方提供的合同資料，不得泄露甲方和乙方的商業(yè)秘密。7.2.3第三方中介在合同履行過(guò)程中，因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方和乙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。7.3第三方中介的解除合同事由如下：7.3.1第三方中介未按照原合同約定的時(shí)間和方式履行其職責(zé)。7.3.2第三方中介存在違反法律法規(guī)、合同約定的行為。7.4第三方中介解除合同的程序如下：7.4.1第三方中介應(yīng)以書(shū)面形式向甲方和乙方提出解除合同的申請(qǐng)。7.4.2甲方和乙方收到第三方中介解除合同的申請(qǐng)后，應(yīng)在__________日內(nèi)核實(shí)相關(guān)情況。7.4.3經(jīng)核實(shí)，第三方中介解除合同的事由成立的，甲方和乙方應(yīng)與第三方中介協(xié)商確定解除合同后的相關(guān)事宜。7.4.4第三方中介應(yīng)在解除合同后__________日內(nèi)，向甲方和乙方出具解除合同的證明文件。多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明五、附加條款（甲方為主導(dǎo)）5.5甲方提出解除合同的申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)確保所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如甲方提供的信息不實(shí)，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常履行合同或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.6甲方在解除合同后，不得以任何理由要求乙方繼續(xù)履行原合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任。5.7甲方在解除合同后，不得向乙方提出與原合同有關(guān)的任何索賠。六、附加條款（乙方為主導(dǎo)）6.3