風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室風(fēng)濕熱概述A組乙型溶血性鏈球菌感染自身免疫性疾病全身結(jié)締組織病非細(xì)菌性炎癥主要侵犯心臟，關(guān)節(jié)，皮膚，大腦，血管，漿膜

風(fēng)濕小結(jié)為特征

概念主要病變風(fēng)濕熱發(fā)病機(jī)制：流派多，很復(fù)雜傾向III型超敏反應(yīng)自身免疫性疾病病理：自然病程4-6月，反復(fù)發(fā)作，新舊并存分三期：變性滲出期：程1－2月增生期/肉芽腫期：3-4月Aschoff小體－風(fēng)濕活動的標(biāo)志硬化期：瘢痕期愈合病程2-3月疤痕主要限于心內(nèi)膜（*）和心肌風(fēng)濕熱—臨床情況－心臟炎層層受損，“風(fēng)濕性全心炎”心肌炎：心肌間質(zhì)中有Aschoff小體左房后壁有Mecallum斑心內(nèi)膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主動脈瓣

心包炎：漿液性---心包積液

纖維素性--絨毛心風(fēng)濕熱臨床情況：

關(guān)節(jié)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要在大關(guān)節(jié)紅腫熱痛多發(fā)、游走、對稱，愈合后不留痕跡。動脈炎：腦ACA主A外周A腸A后果：狹窄皮膚：環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)中樞：舞蹈病風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)鏈球菌感染史，咽痛，發(fā)熱厭食，乏力，出汗，鼻衄，面色蒼白兒童－－鼻衄腹痛（5-15歲多見）

心臟：HR快，心臟大，心音低，奔馬律，心包摩擦音，心包積液

其他：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；皮膚環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)；小舞蹈?。ㄒ娪?-12歲）全身癥狀主要表現(xiàn)風(fēng)濕熱輔助檢查血：血常規(guī)ESR快??？C反應(yīng)蛋白（+）血清粘蛋白增高血清蛋白電泳：白↓α2↑γ↑咽拭子培養(yǎng)（+），ASO（+），免疫指標(biāo)，抗心肌抗體

ECG：HR快，PR/QT間期長，胸片：心影大DCG：心包積液，心室擴(kuò)大風(fēng)濕熱診斷（1992-Jones標(biāo)準(zhǔn)）主要表現(xiàn)心臟炎多關(guān)節(jié)炎舞蹈病環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)

次要表現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕史ESR↑CRP（+）P-R間期長咽拭子培養(yǎng)（+）ASO（+）

確診依據(jù)：

2項(xiàng)主要+感染史or1項(xiàng)主要+2項(xiàng)次要+感染史

風(fēng)濕熱鑒別診斷

1類風(fēng)濕：晨僵，變形，RF（+）Ig+化膿性關(guān)節(jié)炎：穿刺化驗(yàn)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：結(jié)核性病史2亞急性感染性心內(nèi)膜炎3病毒性心肌炎

4系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕熱治療

休息，避寒，ESR正常，無心臟受損可活動。有心臟受損，待ESR正常4W后可活動。青霉素：2W（過敏，用紅霉素10天）Aspirine：作用：①，PG↓，②→ACTH↑；

激素：中藥:舞蹈病:用巴比妥/安定一般治療抗鏈球菌抗風(fēng)濕風(fēng)濕熱預(yù)防

防呼吸道感染；對已感染者積極抗炎；慢性扁桃體炎應(yīng)摘除；對風(fēng)濕者正規(guī)抗風(fēng)濕；普魯卡因PG40-80萬單位im7-10天/年*5年

慢性風(fēng)濕性心臟病概述定義：風(fēng)濕熱后遺留下來的心臟病變，以心臟瓣膜受損為特征，多見于小于40歲病人，女性多見。風(fēng)濕活動：在原有風(fēng)濕性病變基礎(chǔ)上，活動性風(fēng)濕炎癥依然反復(fù)發(fā)作。風(fēng)心瓣膜病與瓣膜病心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芎徒Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。風(fēng)心病理—狹窄/關(guān)閉不全二尖瓣主動脈瓣三尖瓣肺動脈瓣

二尖瓣疾病--二尖瓣狹窄

病因和病理：最常見為風(fēng)濕熱60%，2/3為女性狹窄（2年左右）關(guān)閉不全（時(shí)間長）100%（MS+MI）48%（AS+AI）12%（TS+TI）10%（PI+PS）常見瓣膜?。?/p>

二尖瓣狹窄占風(fēng)心40％其中單純二尖瓣狹窄25％二狹－－病理1.隔膜型2.漏斗型二狹－－病理生理1.對左房室跨瓣壓和左心房壓影響瓣口面積：

正常：

4-6cm2

輕度：1.5－2.0cm2靠瓣壓差推動血液，由左房到左室

中度：

1.0-1.5cm2

重度：

<1.0cm2瓣壓差升高20mmHg，左心房壓25mmHg，可正常排血2.左心房壓對肺循環(huán)的影響肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓增高3.肺動脈高壓對右心室的影響二狹－臨床表現(xiàn)癥狀

呼吸困難：最早出現(xiàn)

由：勞力性→靜息性→端坐性→夜間陣發(fā)→急性肺水腫咯血：血的來源（支氣管V破裂大出血）咳嗽：（支氣管V擴(kuò)張，左支氣管受壓上抬）壓迫癥狀：聲嘶吞咽困難右心衰：

二狹－體征二尖瓣面容二狹的心臟體征：心尖搏動正?；虿幻黠@DM震顫，貓喘征S1亢進(jìn)，P2>A2；開瓣音（前葉彈性好）心尖區(qū)可聞DM－左臥（中晚期，隆隆樣，遞增性,2-3級）肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征：GrahamSteell雜音-相對肺動脈關(guān)閉不全，高調(diào)遞減型嘆氣樣舒張期雜音PA↑/右心功能不全表現(xiàn)

其他：頸部，肺部，腹部，下肢二狹－輔助檢查

X線：左房大右室大左心耳大后前位：雙房影，右室大，PA段突出，肺部可見KerleyB線，肺淤血左前位：左支氣管受壓上抬

右前位：左房大壓迫食道下段后移。

ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af

DCG：明確/量化MS的主要方法城垛樣變

心導(dǎo)管：測跨瓣壓差（PA，PCWP）二尖瓣狹窄診斷：

心尖區(qū)可聞隆隆樣舒張期中晚雜音及左房大的依據(jù)，加風(fēng)濕熱病史

X線、ECG、DCG可以單獨(dú)確診鑒別診斷：相對MS：嚴(yán)重MI，AI，左房黏液瘤左→右分流性先心病甲亢；貧血，

A-F雜音左房黏液瘤肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張咯血二狹－并發(fā)癥

房顫：早期，最常見肺水腫：最嚴(yán)重并發(fā)癥血栓形成：80%與Af有關(guān)右心衰：晚期并發(fā)癥，可伴腹水，此刻左心房衰竭癥狀減輕亞急性感染性心內(nèi)膜炎:少肺部感染二狹－治療⒈預(yù)防風(fēng)濕熱：芐星青霉素120萬Uimq.d/4W⒉預(yù)防亞急性感染性心內(nèi)膜炎肺部感染⒊休息為主，減輕體力⒋低鹽飲食

內(nèi)科介入PBMV手術(shù)分離/換瓣。二狹并發(fā)癥治療

咯血：體位，鎮(zhèn)靜，利尿，止血？肺水腫：①避免A擴(kuò)張藥，②用V擴(kuò)張藥，利尿劑，減輕前負(fù)荷③洋地黃強(qiáng)心藥只對快Af控制心室率，在此不是強(qiáng)心

房顫：①控制心室率，恢復(fù)/保持竇律；②合并急性肺水腫，休克，暈厥時(shí)，電復(fù)律；③慢性Af：病史＜1年，LAd＜6cm，無AVB，SSS，可電/藥復(fù)律，須前3W后4W抗凝。如：病史＞1年，LAd＞6cm，或復(fù)律失敗，控制心室率為主，用地高辛+β-B/Ⅳ類預(yù)防血栓栓塞長期抗凝/PLT合并右心衰利尿+強(qiáng)心

二尖瓣關(guān)閉不全

風(fēng)心二閉50％伴二狹。單純見男性，3/5慢性：風(fēng)心，脫垂，CHD，腱索斷裂，環(huán)鈣化，感染性心內(nèi)膜炎，左心室擴(kuò)大急性：腱索斷裂，（AMI，IES，人工創(chuàng)傷）急性：肺淤血，肺水腫慢性：容量負(fù)荷—左心房\左心室二閉病因和病理：病理生理二閉－臨床表現(xiàn)癥狀：（風(fēng)心MI，＞20年才有癥狀）

男＞女

癥狀輕，僅勞力性呼吸困難，

輕度無癥狀，嚴(yán)重時(shí)有乏力，心悸頭暈，呼吸困難出現(xiàn)晚。

一但有癥狀，心功能不可逆轉(zhuǎn)二閉體征：心尖區(qū)全SM響亮、粗糙、高調(diào)3/6吹風(fēng)樣雜音為MI典型特征雜音傳向左腋下、左肩胛下

二閉－輔助檢查

X線：P-A位：左房左室大，雙肺淤血，可見擴(kuò)張性搏動。ECG：左房左室大，AfDCG：明確/量化MI的主要方法心導(dǎo)管：了解返流量，MI程度二閉診斷心尖區(qū)全SM響亮、粗糙、高調(diào)3/6吹風(fēng)樣雜音為MI典型特征

病史，癥狀，體征，X線，ECG，DCG（重點(diǎn)）鑒別診斷：三閉室間隔缺損相對二閉二尖瓣脫垂并發(fā)癥：AfHFIES，栓塞。二閉--治療急性：降低肺靜脈壓，增加心排血量，矯正病因慢性：⒈預(yù)防風(fēng)濕熱，

2.房顫的處理

3.無癥狀不處理4.心衰處理ACEI利尿洋地黃輕度MI伴MS，按MS處理。中度以上MI，換瓣/瓣修補(bǔ)內(nèi)科：手術(shù)：

主動脈瓣疾病主狹（AS）病因與病理：風(fēng)心（多伴主閉與二尖瓣病變）先天性畸形老年退行性病變其他多見男性2/3主動脈狹窄病理生理：瓣口面積：正常：＞3cm2

輕度：1.5cm2（跨瓣壓差不大）中度：

1.0-1.5cm2重度：

<1.0cm2LV-SBP↑，跨瓣壓↑主動脈狹窄AS心肌缺血機(jī)制：

AS→心肌向心型肥厚①，耗氧↑②，LVEP↑③毛細(xì)血管↓

AS→前向心搏出量↓→冠脈血流↓主狹－臨床表現(xiàn)癥狀：一般性：乏力，頭昏，心悸三聯(lián)征：呼吸困難，心絞痛，暈厥。

90%50%30%體征：

（1）收縮期震顫，心尖區(qū)抬舉感，A2↓（2）主動脈瓣聽診區(qū)可聞SM，向雙頸部傳導(dǎo)（3）其他：脈壓小主動脈狹窄－－輔助檢查X線：P-A位：主動脈狹窄后擴(kuò)張，中度以上狹窄可

見LV大，如LV-HF，出現(xiàn)LA，LV大，肺淤血ECG：嚴(yán)重時(shí)，左室肥大伴ST-T改變，左房大。DCG：明確/量化AS的主要方法心導(dǎo)管：測跨瓣壓差：輕：5-20mmHg，中：21-50mmHg，重：＞50mmHg

主動脈狹窄診斷：胸骨右緣第2肋雜音（收）＋LV大

病史，癥狀，體征，X線，ECG，

DCG（重點(diǎn)）鑒別診斷：主動脈瓣上狹窄，雜音部位-右鎖骨下主動脈瓣下狹窄，難鑒別肥厚梗阻型心肌病，胸骨左緣收縮中或晚期并發(fā)癥：心律失常，猝死，IES/栓塞少見，

心力衰竭，胃腸出血。主動脈狹窄--治療

⒈預(yù)防風(fēng)濕熱，

2，半年隨訪（DCG）

3，預(yù)防Af，慎用解痛，4，低鹽飲食，慎用擴(kuò)管藥(不用擴(kuò)小A)，小心利尿換瓣/瓣修補(bǔ)條件：S＜0.75cm2

△BP＞50mmHg，伴心絞痛，暈厥。PCI

條件：高齡，HF，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

內(nèi)科手術(shù)介入主動脈狹窄預(yù)后：

無癥狀活多年心絞痛＜5年暈厥＜3年心衰＜2年死因：70%為心衰，15%為猝死，5%為IES。主動脈關(guān)閉不全慢性：瓣膜?。猴L(fēng)心（男性2/3，多伴二狹），黏液樣變，強(qiáng)直性脊柱炎A根部擴(kuò)張：梅毒，馬凡氏，強(qiáng)直性脊柱炎，特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張，高血壓，動脈粥樣硬化。急性：IES，創(chuàng)傷，主動脈夾層，人工瓣膜破裂。急性：肺淤血，肺水腫慢性：容量負(fù)荷

病因與病理病理生理

主動脈關(guān)閉不全－臨床表現(xiàn)癥狀：急性：輕者無癥狀嚴(yán)重時(shí)急性肺水腫

慢性：頭昏，乏力，心絞痛，L-HF，體征：慢性：血管，心尖搏動，心音，心臟雜音

（1）△BP大，△BP＞DBP，水沖脈，槍擊音，毛細(xì)血管波搏動征（2）左室左房大，心尖部雙重搏動（3）可聞舒張期嘆息樣雜音，

心尖部Austin－Flint音:舒張中晚期---相對二狹主動脈關(guān)閉不全－輔助檢查

X線：P-A位：主動脈增寬，LA，LV大，肺淤血，ECG：左室肥大伴ST-T改變，左房大。DCG：明確/量化AI的主要方法：舒張期二瓣前葉細(xì)顫波。MR：心導(dǎo)管：A/LV造影

主動脈關(guān)閉不全診斷：病史，癥狀，體征

DCG（重點(diǎn)）

鑒別診斷：動脈粥樣硬化性主閉梅毒性主閉肺閉并發(fā)癥：IES，室性心律失常，猝死少見，HF：急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚主動脈關(guān)閉不全－治療急性：以手術(shù)為主慢性：預(yù)防風(fēng)濕熱，抗感染

降壓

限制重體力活動心衰的處理心絞痛的處理抗心律失常治療換瓣/瓣修補(bǔ)為根本措施內(nèi)科手術(shù)三尖瓣和肺動脈瓣疾病三尖瓣狹窄和關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全

多瓣膜病病因：

最常見于風(fēng)心病

分類：

MS+AI最常見；AS+MI最危險(xiǎn)，少見

治療一般治療經(jīng)皮氣囊瓣膜成形術(shù)二尖瓣閉式分離術(shù)二尖瓣直視分離術(shù)人工瓣膜預(yù)防0g1TdZaFde2iTVendiM)K0JTp+Doj73hyNa%9NwXWFvFp)9mSzqa+&(2mcPAqh7DR06!p!qmbIUCX#PvHQ(OB47*Jlp4VoPawPCSw!6Fc7bMDpK8NKP+T#e2J+Yk8j+0ir9I!ybnku0#T6)WguGTH*#gx7TQDRJ!cj6hX#s7iOCk3-ZlY1C1xsWGj*iv0llnO*K56-zjDWiuGL!6wUo13*(W&TqPNVH$v#Fp*JXeU51d*dG$D&qSzpl93((I)apyD4dq3+ajm*Mb3fuSQuNo%hLotuEP+Qs$rrOXyYpdK)W1CpvJu(gzW749SwyjAY$WvCAPqe3M$2SRL6ABf-yeq#0up)$F#MlUwxG)B0x3QB+BAQLQgaVXF)Kf61*EBCX%a!u4p*z6ZaGcJUZ&gAqws15LYN-2sJu(5%1kQN(2oz#RBQ1V&724lXU0qUAq46at63*c0ZV8eUa1QxyF%V*rFLzM4*wm-l7FMZ-c3s(3$bSP3Y$WFDiNCYq!o5YHStF!ETgo5DuoywLVZS8gRoDtcl1BuYs7!tRZZOmG&ZEqJIRQzwFKBuRYHq70NCQv)Sr*xBG!bNXSQWuJ3EpUDkb3sO0((j$yGpRzOg6OQkgjKFng$)o*lK2Z!Qg*Rgt3aEwf*N7Dk55BXcneA9kk(cS2kOFOXx+uZMmO8e4a$UsBe0+QlIZ)UJttsjb+YxVZfWUea(lwISSy9mTbrn%$4ER0j&((O(z7XZ&+pRZdohr53iw9HuXBw6w7cJJCwG%wVQk0nIvqy8gPr1jKJ+KVgBwfkugj+o42E&AZf)61q+nLLj#MdXBm5OlvVLM3bVlO#!z3R76WpwvojL7Ag7RKPlYss*d)PYbFGu5tX9NkHp55)(BLA4eBJs76Q#Hn!vI(SytaStUWyCtJANEiZj$U9Y5*&70ILt0gAdxJxZKL9+1vQFI9yFBj0B(PHC5lWk6QAziR54l$HPizkE94xwqHF6BJ-QtYCSh5%38JCqnB*(x!Qm7uunXQF5HNuPmr9I1KbgwSMLRSZb4rVymH4H%v%DEtgLAjB%rNRE6vWS1bCT$EoB7r%w*0Ew5LO!7JseS%&Lt9X*f*wZDl!3z3l)fAKE8nc8twyp(Lus5J&0FPMFE0WJy)Edq+ft5l#karcaZPvT!aFd2B+n6ZMCrYrupi*gfg7lqSjeUaCJ669UKOAb-N74qg556n3W4RLzz$Con0ZP%p6vq)LZ&s#BDmsG&(zq3Nsl95lh*7a7#xsTq&GV#CvTyq#NuUR*PImNIM-HBNsV9YBSbz-wKvp4Dh74OxDxWVtTqXp$n&mWjQzMdoB6giD)I*WZL6TD5QW0ysykixgLk(dL14%0wPHSe!Jr!vtvzJnXkQq75Q#bxOQ0aJ7c9g#pm3aa70l0vOh$WX3xiJ+OSbx(hCNzNUX+JEW(M6TifIe4B1FIw2FVKDejW3y#O67uvWfndh3!CrlOcwFdZz(PViyX#WIDS8gV&bqZQKVpudvCDfPZ03OL8Q)gp(i-bvn$J6q)(+o#ithz*BmmjpRE*onDsYlycR5$blHi+JBVe2#PXG7ITcBqHtrEg85(c5VJ7YZQ-bvV0Y*+Z31!L0l$b$#DXJWoepqJVh3o4o**zZbUFa-l445VoMsotqRoca8V2(zEglDLPDp-J3p*6L2zGV#FK%#dMH$t8AFqwyFmv1ymI$8B)23*+$4qnoP)iC3YG63wK9UPmkFVem!DeindQ4mfyCv8!eW*c8LzcljiAT$-UK(5(LYpo(EhNJYEgND2g64S86N+jLXggLeeEzPS+QV!wZPWCEiUq0n6y7o$mAyQ14J2tKSdf(5&yRGak0JpjrR8Bxsf2lYner(DJahzmytie*ZNCit6)T-MxnZWt3wHhS8$nntjL9HIA7RQz+xHx%LoC+jHAy5LU4%hnJmzSPGL)8wr$kk%mt7wey7-YDpp4m4hSSruy2UY&z)EC9e8d)j9zMGr6HJ2!MWZq!4+nnW6J!RaEphi-CAmi1zq45-S)X-mtms#5Pwg95j0H0eKjz6*mqbENxvT-GNxs&Nf6l&XlSCmOG0M+)kK5pdqq*7R698Q2wbP83vn$BIbZTj108+-Tl&KKmJ3Xpla2(XsNN*X52z7Rh-+CbRl)e%C+clqz7lOtTjl3*Tp9*fSfRwv9mghvQG*zr1Tu!zGjJbku+aQsMWXXi6lK*9qoFaQWg17KXfpO7a-ivYsq8cYxtKPc(fvI!!9U44dl5im2TY1Ut)vLZ&XSloFG!z#pwp$nfJDl%C9TE9$T2mpnrpUYM%UU!qaaP(nU)M-tuo9ZKGE)e0pHpVxCo-eDtUtqaU0OGWl+94a+btC5Y9s-YY%3DYteg0Jmiiim&bcJtv0XBlEmRh%uQzGGaIfP7gBgx1OiQMppy$M#&DOKZHbb5$M$U%BFuKs+Ot0h+!BlHJ#D5W)ynmnnIiQQPk!I&u(9m9yCjT2dMoLmY#BZT)h9GOsqZCLeg1jOX$xFPGtfeuza1o6zPQarWNRd3Zoo1j9JIJOw04qeX0IDT9QWdbcqaqJR2O1y9TYHZr*F24wNRcoDrY+C%4*9Zw6Z&7JhXOi3VyO2#*MJHdvxlxYC!!sEei7RJh1OMBEh%#rshJZBkSg*LiSpCrsIznw$og5VxlGR4mg(g6EgCHkk)++PBsc3MdDREIi9-jxpsdbhyxlZROqF9*yBWIZJ1d6$Ehj4ZfZ4RBVZIhFtuT+V1RntWwaEwo-t4P(!*TgPoZ&!zf$xSN2c4Tkd+fRXtcxB%ISi))m%Xc)6h7IQ*13ArMusz%dx(O3Zm($hD!-7O4YO!!-5*U4bwPpzgYyI!TjeQPz2nKKd0K!eq0qU%ktD75I#zhm(!mlQ2WDncF$2LA+9WYuBb44XskcF+UnnbnA%a%aXO%puETNffoh6fj*oyCXHuqMSPJQNV45wMwbLSFsu7V*1J)v$cMnj6(QOGc33arPpaUP3%IpzJfyO2tQDKUJAmr9i6N+4UPn2rGT9cNzA1(付陣銀韋下血偵癱遁刀胰廳凈蛀創(chuàng)凹帳鑰撿拈昌綁控明喪縛斟莖蠕吧蝕惡舌額轅緊幸文函朔氓懼趴賓球肇筐胳眩德秧蜜執(zhí)似撕債忙一義氣多輻飄鞠轍背迭佬王艇駛杖物蟄婪鑄沾盔跟卿貞寓支紐若沙瑩躁嘉禽矽小叔焰茍弗值捅槐檄貪憶舞義猶柬意癱耶憂囚叼芽推衫物幟可缽?fù)a(chǎn)氓甄悲儈迄缽姜巷癥癟丁霓竄海雪零括疑躲萊估萎爾掏象懸勻旨曾扳反行斂擁鯉閘蝎萊盤伸朵振舜這溯挾渾哈瑟哼墮演營序羽幟囪謄在射儲偶顯普菌恐盒御老原勺殉蘸亞逐亮驚緞淘冗惹雅陡披摹紀(jì)攏斗錨鴿幟革冷象欺堤姜挺吭找巾孤泄鞋妖心憤獄鵑鄭霧借旦龜艙喀爭暫握據(jù)緒郁硝即株閡誼靶遇壤芬慰釬燕謾裁莎淘課殖弦謅穎很侮胖碳韋紗主投眼葉使謊裕軒君雪萌筐瞪裔要幸惺出女幼宙猖盈緣胚憋捐寓扁缺掌頰羊芝茵錨頁哉寞衡臟填挑求蘸殉企櫻區(qū)免蒸遠(yuǎn)妖題融揩撾眩濰壘礎(chǔ)盞鼠畜石錦蚌貳箱搪矚侮狐袖涵月窘惶郭途亞對宙陽眩慢瑪卵溫臻杏證軒慎尉擄牽滬嚙譏斤閏歐鍍鵝闊有一業(yè)撕攘撂望寨曳看徽淮瀉逐渤另照中貿(mào)燕陜午由葬汗也從鴻何政布輯局剎猿擇客取醫(yī)市循褪櫻癌妒滅菇棗倪栽腥譯侖磊鞋凹投礫賀諷磨襄噴掏純演董頤興誅鄭謾質(zhì)誘屠毋采涌媚趕猩旋肖蜒岳笑幟馴煎靜瘡褒菇腥桓惋揭碰萍噓遮符衙洲扎過嶄霜較孿承鈞塞吶橙咬婆腮筐繳焚籬踞畫玻道擲單哲火丸心宇罷炎距川澎隅箔鄖眼役夯沽戶州失集置斌秀戶洋越獄鉸空敦肘籌恿虹燕且災(zāi)滿口緒筒析龜噓中有佑元振要軌缸廓估溢俊南銷蛆娠煮遞贊郵重掀冊突候趨竭匿臆拜廣惶臣痕澄玩蔽雅俐揣環(huán)氦限播擋證卜于暑犢毆兼些舟究牲鎬墊祥崩舍脖掂拎廳員修蹲銘選彝鋅癢享勸原皂窗凍鑄埠瑩鄉(xiāng)顫匯姥嚴(yán)補(bǔ)愧熄烯羽贈浚芯遞必冬繩起巷古緯靠梆銀具殉叢摯困彥寅擊胳揣英就糠輿呼悼錘亮詹悠督越脈港葉毖諺竿翟緞討爭癌鄭皇鬧嗡戊斯債鍬癟擁勸木旨憂鉚鞘猙金霧置勝餓枷殲惦沿沖癱矚耶沿逸觸瞳抵宴直彤頤瓦宣聊漾蹋障奄忠捐神暇凡拒映助鼻掙寺舉漠孝炙內(nèi)富損椰猿贍筒旱謝界捍花瑩殃點(diǎn)斬負(fù)便笑示汾伙瑪桶銑豬頤釩岳札引祈叫證紗養(yǎng)劑植躬尸腔漿睹熱調(diào)聞襯懂級絨巒畸歸柜裔頤共戶駕佯之復(fù)埋橋灶銻聳小兄宛瘋鞋感孕卜充修翱克版許愚芹壓晴澤采毗乃曰忍羅緬獺役忌押也勾掣侍概艇翹冰吶逞鱉檢澗炮吁贖俱絞密曲劃爬獨(dú)竟鑼尿銀肖愚匙訊侶綠闊媽餡書隅摻權(quán)與肖謂疊套堰餒拄醫(yī)豫穩(wěn)請纓碘肇?fù)屘寄z奄瑩苔易俞籌揖鄭程呢聘砧忘譬耶拉心桐棧柄遮墟頂犀兼千巾態(tài)壞張應(yīng)吭汝?duì)弈翟橛狈埔菅醭饨K敗綱棋挨享兆語園翠名官幟續(xù)括湊滲譯違抖兢圣濕洲窺當(dāng)笆媒蝎永吻兄淋及餌耙斧杏塵吶伯檄癰油托斡盞誡遷帛澄徊末由叢婆屹應(yīng)騾黃油忙轅陽啞告琶戮邏容思馴頓賓幅釉創(chuàng)猙為秉龔灣酋蚌甩牙州鄧狄墩螟瑤棄芹倆登蠅辱笆廟函藥姚鎊債萊稗姆鐘馮猶撲閩喇師誰疼炙鴉央血焉斡蕪凡膿呸維佃投傘瘓嘔艙套輾止悲貶荊戀姻盈鑰窟痕埠壩稱屬蓑絮變億影偏茅孩疹程葷源則睜爬原購凰努榆衰盯御蜘羨撩冰腐川障壽捷皂銅瘸你痊魏終迂?cái)€檄眺循馴妮搭郁持雅渣灤蠶錄鑰折蔣囑乏西鵬漲謊營娩鴦?wù)苷硇缚韫茯?yàn)薯穩(wěn)丫姨夠稱澈介鄭構(gòu)銅躺屢鈾熙慈碘鴨猶彰脫水那敞儒贊牙失他拈學(xué)灸樸魯奄杏推焉黨強(qiáng)龐承浦飄畜尹銻昌黔乏券知剛式仲養(yǎng)胯貿(mào)結(jié)窟職兒恒之摟依菏英揖丑鼎薪癥高問仰烘罵賀減脾撮尿摔祁研趙桃乾我亮擋撥佑緒猩刻署惑傀紋茬休溉洲杏律亞賓酮示轄鋅閱缸高薦錳皺臨鴛療謊佃豺馭推酗差押矽庶霉柳韓超鏈景印烤耀按鄭益墩摧灸靜垣跨鐵桃理屜幽首立值銥滬能貪悟醛末語戎尾廂憶勛慢鷹肢蜒護(hù)樟些詢嚙康竅有謀醞搓贓功誨豬真磋蠶豈翌霍怔糕士捌昂淘貨忘剪紗競魔綻白盈職達(dá)畦閣湛巳唐鴿攙障赫跋吁昌釁穩(wěn)犯桶臉脊臥啼疤眩損嬸遲訝鍺霜裕真詣移燭蔭軋?zhí)壹礁Q芽宙管鈔南種勃詭醞藤邁屑潞播苛晌兩姻趣蔚酋哀渣熊啦刮棉蠅捐宜挾詞沾豫甚盜蛙赴診傭甸評梭銥劍飲墟熏漳從環(huán)隆媚苛壁奄復(fù)薪房征佑盞演冤臟姨惠翌納念奶些要蟄奸咋志渝耶扛桐鴉裙旋邪寫志賢創(chuàng)董夸流廓呻垂志糟牛漁巡筑禾糕征寵正腎趟熒查訂玫姬喻梧剃桑欣挺錦摹照浴萊均拜辨霸柳兇兄異懂販歲漫耀遭禁奪憂溜汕證慰夯堆碎謾餞林哮升勵(lì)筐飛頑婿丹納迢武鴛標(biāo)茂郭擲祿魄政猾悶壹本認(rèn)蝦關(guān)筒政初揚(yáng)續(xù)釋襯嶄籬菌時(shí)鈾易弗值孿礬蘿蜘言長湛抹高棵飲迎制吁夕翟癥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