女性盆腔結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷

女性盆腔結(jié)核的影像診斷

和鑒別診斷

ZzzzzdCaseone

女，20歲，食欲下降半年，加重伴腹脹2周。入院前半年，患者無明顯誘因出現(xiàn)食欲下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行腹部彩超、心電圖、胸片（—），未予以特殊處理；2周前出現(xiàn)中下腹持續(xù)性脹痛，伴乏力、惡心、嘔吐查體：腹部膨隆。腹部移動(dòng)性濁音可疑陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125265.10U/ml，李凡他試驗(yàn)：弱陽性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)380*106。Casetwo女，34歲，腹痛1月，加重伴腹脹10天簡(jiǎn)要病史：

患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性全腹部游走性隱痛，10天前患者突然出現(xiàn)下腹部劇烈脹痛，伴右側(cè)腰背部脹痛。以“腹水待查”收治入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌抗原CA125684.30u/ml↑。卵巢癌卵巢結(jié)核轉(zhuǎn)移癌答案：例1B，例2A病例1結(jié)果

腹腔鏡探查+盆腹腔腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)：

盆腔內(nèi)淡黃色游離液體約100ml，盆腹膜表面彌漫性大小不等結(jié)節(jié)樣變，大小約0.2cm-2cm，雙側(cè)卵巢大小正常，表面、增厚腹膜覆蓋均見大小不等粟粒樣結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍切片病理報(bào)告：腹膜結(jié)節(jié)良性改變，考慮結(jié)核病例2結(jié)果婦科癌譜：癌抗原125684.30u/ml↑腹水找脫落細(xì)胞找到癌細(xì)胞（腺癌），結(jié)合免疫組化考慮附件來源隨訪2011-6月至2018-10月的病例共64例45例CT：15影像學(xué)圖像不全，剩余30例12例第一診斷首先誤考慮為卵巢腫瘤性病變（x）3例誤診為非結(jié)核感染性病變（x）19例MRI7例第一診斷考慮卵巢腫瘤（x）子宮、附件及其周圍結(jié)構(gòu)女性結(jié)核性盆腔炎臨床特點(diǎn)又稱為生殖器結(jié)核，20~40歲婦女,青春期前及絕經(jīng)后的老年婦女結(jié)核中毒癥狀月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、原發(fā)不孕（多數(shù)因不孕而就診）按病變累及部位輸卵管結(jié)核（最常見,結(jié)核性盆腔炎常常是多部位病變同時(shí)并存,而多數(shù)盆腔結(jié)核與輸卵管結(jié)核同時(shí)發(fā)生）卵巢結(jié)核（較少見，卵巢表面有堅(jiān)韌的白膜包繞，卵巢結(jié)核的感染率較低，一旦感染常雙側(cè)受累）子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮頸結(jié)核盆腔腹膜和網(wǎng)膜結(jié)核按病理特征分型：滲出型（形成囊性）干酪壞死型增生粘連型形成實(shí)性（最常見80%）三類病變?；旌洗嬖隗w征：附件觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊、粘連、活動(dòng)受限、可有觸痛，合并腹膜結(jié)核時(shí)有腹部揉面感腹水的生化檢查無特異性，抗酸桿菌染色陽性率<5%，結(jié)核桿菌培養(yǎng)<20％，CA125可升高，PPD結(jié)核菌素試驗(yàn)、PCR、ELISA（強(qiáng)陽性提示結(jié)核感染可能）

影像學(xué)表現(xiàn)盆腔腹膜結(jié)核：①盆腹腔積液:包裹性積液多見(因纖維素滲出、網(wǎng)膜增生粘連）、游離性積液、兩者混合；積液呈較高密度(CT值>20HU，與炎性反應(yīng)明顯、細(xì)胞滲出和纖維素滲出較多）；盆腔積液常累及子宮直腸窩②盆腔腸道廣泛粘連:腸曲粘連于附件或腸系膜根部，呈“聚集征“③腹膜增厚：盆腹壁腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜一般呈光滑均勻增厚、污垢樣、餅狀增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化但強(qiáng)化程度較輕；腹膜、網(wǎng)膜脂肪間隙可見絮樣、粟粒狀軟組織影④盆腹腔淋巴結(jié)增大：均為多發(fā)，直徑約6-13mm，直徑>10mm者多呈環(huán)形增強(qiáng)，中央未見強(qiáng)化；直徑≤10rmn者呈較均勻中度增強(qiáng)腹膜、大網(wǎng)膜光滑均勻性增厚，“餅狀增厚”、或呈污垢樣改變、并可見粟粒狀結(jié)節(jié)、及云絮狀增多軟組織影，增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化伴腸系膜間多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)、微小條索狀或薄幕狀增殖盆腹腔積液多呈包裹性腸道粘連、呈“聚集征”淋巴結(jié)多發(fā)，直徑約6-13mm，直徑≤10rmn者呈較均勻中度增強(qiáng)

影像學(xué)表現(xiàn)-CT積液累及子宮直腸窩廣泛前壁腹膜增厚，污濁狀、云絮狀增厚，網(wǎng)格狀，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化多伴有腸粘連

影像學(xué)表現(xiàn)-MRI子宮直腸陷凹多見腹膜大網(wǎng)膜光滑均勻性增厚，或呈污垢樣改變并可見粟粒狀結(jié)節(jié)、及云絮狀增多軟組織影，增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化

影像學(xué)表現(xiàn)卵巢輸卵管結(jié)核①盆腔包塊:雙側(cè)性或單側(cè)性發(fā)生，囊性、實(shí)性、囊實(shí)混合性包塊；囊壁完整且較厚，其內(nèi)可有分隔，囊壁明顯強(qiáng)化,內(nèi)壁較光滑②

附件區(qū)鈣化：沿附件走行區(qū)散在分布③卵巢多合并輸卵管結(jié)核：輸卵管增粗、積液，表現(xiàn)為自子宮角區(qū)伸出沿附件區(qū)走行長條、管狀形軟組織密度④結(jié)核膿腫形成：多房囊實(shí)混合性包塊，膿腫壁較厚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化雙側(cè)卵巢及輸卵管結(jié)核（混合型)：雙側(cè)附件區(qū)增多軟組織影，邊界不清楚，內(nèi)界不清楚，左側(cè)輸卵管管壁明顯增粗，呈臘腸狀，質(zhì)硬，增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化明顯，盆腔內(nèi)大量包裹性積液。腹膜彌漫性均勻性增厚誤診為卵巢癌腸曲互相粘連、變形并有移位雙側(cè)附件結(jié)核性膿腫（干酪壞死型）：左側(cè)卵巢囊性增大約10cmx9cmx9cm，壁厚，增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化明顯，與周圍組織分界不清，左側(cè)輸卵管增粗，條索狀爬行于左側(cè)卵巢表面，病變形態(tài)很不規(guī)則卵巢結(jié)核（增生粘連型），盆腔內(nèi)雙側(cè)附件區(qū)增多的軟組織影，雙側(cè)卵巢不可見，盆腔內(nèi)為聚集粘連的小腸，與腸管分界不清；周圍脂肪間隙見絮樣軟組織密度影，增強(qiáng)后脂肪間隙呈輕度均勻強(qiáng)化或線條樣強(qiáng)化平掃動(dòng)脈期靜脈期腹腔大量積液，部分呈包裹性，腹膜及大網(wǎng)膜多發(fā)結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)，子宮腔內(nèi)積膿，雙側(cè)附件區(qū)增多軟組織腫塊，輸卵管擴(kuò)張積液，自宮角兩邊伸出條索狀軟組織影，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯。滲出型為主滲出型為主：右輸卵管增粗、扭曲呈串珠積液；腸道粘連、呈“聚集征”右側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤合并盆腔結(jié)核影像診斷：卵巢癌（x）

影像學(xué)表現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核（病理活檢最可靠）常與和輸卵管合并發(fā)生X線碘油造影征象：宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀輸卵管散端積水、憩室形成、輸卵管呈典型串珠樣、管腔細(xì)小、僵直附件區(qū)鈣化

影像學(xué)表現(xiàn)子宮內(nèi)鈣化附件區(qū)

F/31，因患者閉經(jīng)12年，入院后予以查找閉經(jīng)原因，2013-12-13宮腔鏡檢查見：宮腔瘢痕化明顯，取少許瘢痕組織送病檢，結(jié)果示：子宮內(nèi)膜結(jié)核F/54歲，腹痛腹脹，血性白帶入院宮腔鏡診刮病檢回示：<宮腔>肉芽腫性炎伴壞死，符合結(jié)核影像診斷：轉(zhuǎn)移性腫瘤（x）卵巢和輸卵管子宮結(jié)核鑒別診斷卵巢癌輸卵管癌單純輸卵管積水/積膿輸卵管卵巢膿腫卵巢囊腺癌伴腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移：大量游離腹水，腹膜及大網(wǎng)膜不規(guī)則增厚，見多發(fā)結(jié)節(jié)影，境界比結(jié)核結(jié)節(jié)清楚，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度也比結(jié)核結(jié)節(jié)強(qiáng)化更明顯，呈明顯均勻強(qiáng)化腹膜結(jié)節(jié)樣增厚和斑狀增厚雙側(cè)漿液性囊腺癌CA125升高腫塊的界限相對(duì)清楚，占位效應(yīng)明顯，與腸管的分界清楚而結(jié)核與周圍粘連比較重T1WIT2WIDWI

T2WILAVA+C輸卵管癌：起源于輸卵管粘膜上皮，是一種極少見的婦產(chǎn)科惡性腫瘤附件區(qū)“臘腸形”、“長梭形”腫塊，以實(shí)性或囊實(shí)混合性為主，其中囊性腫塊伴軟組織結(jié)節(jié),實(shí)性成分強(qiáng)化

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T2WI增強(qiáng)單純輸卵管積水：常有盆腔炎病史，管壁光滑，無壁結(jié)節(jié)或腫塊，CA125一般不升高女44y下腹痛15天，陰道出血12天T1WI壓脂T2WIDWI

T2WI增強(qiáng)輸卵管積膿：表現(xiàn)為輸卵管擴(kuò)張積液，呈梭形或管形，壁均勻增厚，無壁結(jié)節(jié)及腔內(nèi)腫塊女44y下腹脹痛伴反復(fù)發(fā)熱14天非附件結(jié)核的慢性盆腔炎：反復(fù)發(fā)作腹痛史，經(jīng)抗生素有效，示盆腔積液較少，與腸管粘連的程度較輕,且無鈣化灶出現(xiàn)盆腔炎后輸卵管粘連后形成膿腫：

附件區(qū)多房性混雜腫塊，周圍分界不清，增強(qiáng)掃描膿腫壁及分隔強(qiáng)化明顯，患者多有發(fā)熱癥狀

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T2WI增強(qiáng)小結(jié)患者較年輕,常有低熱、盜汗等中毒癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查包裹性積液多見,密度較高,中等量或大量單、雙側(cè)均可附件包塊境界不清楚、形態(tài)不規(guī)則，多變，與周圍的粘連較重腸道的粘連不清，腸管呈中央“聚集征”腹膜增厚多光滑輕度增厚，結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化為主腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)均勻或環(huán)形強(qiáng)化附件區(qū)鈣化（少見）輸卵管的扭曲擴(kuò)張積液謝謝各位聆聽普通盆腔炎積液量較少,一般位于子宮直腸陷窩,當(dāng)形成炎性包塊時(shí),其范圍較局限,與腸管粘連的程度較輕,且無鈣化灶出現(xiàn)。骶子宮韌帶增厚和骶前脂肪模糊;同婦科常見病子宮內(nèi)膜異位癥鑒別,后者通常有痛經(jīng)病史,。CT表現(xiàn)為宮旁囊性、囊實(shí)性腫塊和少量積液。非結(jié)核性盆腔炎形成機(jī)制：輸卵管粘膜發(fā)生粘連,大量干酪樣物質(zhì)及滲出液不能排除,以致管腔極度膨脹形成輸卵管積膿,此時(shí)常合并化膿性細(xì)菌感染,臨床上可有明顯腹痛和高熱,不易與非特異性盆腔炎性包塊鑒別。圖1,2右側(cè)輸卵管結(jié)核。圖1CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)輸卵管呈管狀彎曲(彎箭),管壁增厚、增強(qiáng),輸卵管下方包裹積液,前方網(wǎng)膜增厚。圖2CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)輸卵管呈指狀突起的傘端(箭頭)。子宮直腸陷窩內(nèi)積液,盆腔腹膜增厚。圖3雙側(cè)輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描示盆壁兩側(cè)管狀增粗輸卵管(箭),直徑1.8cm,走行僵直,輸卵管壁增強(qiáng),內(nèi)容物密度均勻。腹腔少量積液,腹膜輕度增厚,網(wǎng)膜密度增高。手術(shù)病理證實(shí)圖4,5右輸卵管卵巢結(jié)核。圖4CT平掃示右側(cè)附件區(qū)密度不均勻的軟組織包塊,境界不清,膀胱前方高密度包裹積液。圖5CT增強(qiáng)掃描示右附件區(qū)軟組織包塊呈多房囊狀增強(qiáng),其間混雜軟組織增強(qiáng)